灌溉与排水工程施工质量评定通用表.docx

1、灌溉与排水工程施工质量评定通用表灌溉与排水工程施工质量评定通用表(总11页) 工程表1.1 工程项目施工质量评定表工程项目名称项目法人（建设单位）工程等级设计单位建设地点监理单位主要工程量施工单位开工、竣工日期 年 月 日- 年 月 日评定日期年 月 日序号单位工程名称单元工程质量统计分部工程质量统计单位工程质量等级备注个数/个其中优良数/个优良率/个个数/个其中优良数/个优良率/%1加者为主要单位工程2345678910单元工程、分部工程合计评定结果本项目由单位工程 个，质量全部合格。其中优良单位工程 个，优良率 %，主要建筑物单位工程优良率 %观测资料分析结论监理意见项目法人（建设单位）意

2、见质量监督机构核定意见工程项目质量等级： 总监理工程师：监理单位：（盖公章） 年 月 日工程项目质量等级： 法定代表人：项目法人（建设单位）：（盖公章） 年 月 日工程项目质量等级： 负责人：质量监督机构：（盖公章） 年 月 日 工程表1.2 单位工程质量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期年 月 日- 年 月 日单位工程量评定日期年 月 日序号分部工程名称质量等级序号分部工程名称质量等级合格优良合格优良172839410511612分部工程共 个，其中优良 个，优良率 %，主要分部工程优良率 %外 观 质 量应得 分，实得 分，得分率 %质量事故处理情况观测资料分析结论施工单位自评

3、等级：评定人：项目经理: （盖公章） 年 月 日监理单位复核等级：复核人：总监或副总监： （盖公章） 年 月 日项目法人（建设单位）认定等级：复核人：单位负责人：（盖公章）年 月 日工程质量监督机构核定等级：核定人：机构负责人： （盖公章） 年 月 日 工程表1.2.1 单位工程施工质量检验与评定资料核查表单位工程名称施工单位核定日期序号项 目份数核查情况1原材料水泥出厂合格证、厂家试验报告2钢筋、管材出厂合格证、厂家试验报告3水泥外加剂出厂合格证及技术性能指标4粉煤灰出厂合格证及技术性能指标5防水材料出厂合格证、厂家试验报告6止水带出厂合格证及技术性能试验报告7土工合成材料出厂合格证及技术性

4、能试验报告8装饰材料出厂合格证及有关技术性能资料9防渗土工膜、水泥复验报告及统计资料10钢筋、管材复验报告及统计资料11其他原材料出厂合格证及技术性能资料12中间产品砂、石骨料及水试验资料13石料试验资料14混凝土试件统计资料15砂浆试件统计资料16混凝土预制件（块）检验资料17金属结构及启闭机闸门出厂合格证及有关技术文件18拦污栅出厂合格证及有关技术文件19启闭机出厂合格证及有关技术文件20压力钢管生产许可证及有关技术文件21闸门、拦污栅压力钢管安装测量记录22金属结构防腐蚀质量检测记录23启闭机安装测量记录24焊接外观检查记录及控伤报告25焊工资质证明材料（复印件）26施工期运行试验记录续

5、表1.2.1序号项 目份数核查情况27机电设备产品出厂合格证，厂家提交的安装说明书及有关资料28重大设备质量缺陷处理资料29泵站主机泵机组安装测量记录30变电、电气设备安装测试记录31焊缝探伤报告及焊工资格证明32机组调试及试验记录33泵站水力机械辅助设备试验记录34电气设备试验记录35管道试验记录3672 h运行记录37灌浆记录、图表38造孔灌注桩施工记录、图表39沉入桩施工记录40重要隐蔽工程施工记录沉井制作、下沉施工记录41防渗板桩施工记录42防渗铺膜施工记录43基础排水工程施工记录44其它重要施工记录45综合资料质量事故调查及处理报告，重大缺陷处理检查记录46工程试运行期观测资料47工

6、序、单元工程质量评定表48分部工程、单位工程质量评定表施工单位自查意见监理单位复查结论自查：填表人：(签名)质检部门负责人 (签名并盖公章)年 月 日 复查：监理工程师：(签名)监理单位 （公章）年 月 日 工程表1.3 明（暗）渠工程外观质量评定表单位工程名称施工日期主要工程量评定日期年 月 日项次项 目标准分/分评定得分/分备注一级100%二级90%三级70%四级01外部尺寸102轮廓线顺直103表面平整度104曲面与平面连接35扭面与平面连接36渠坡、渠底衬砌107变形缝、结构缝68渠顶路面及排水沟89渠顶以上边坡610戗台及排水沟511沿渠小型建筑物512梯步313弃渣堆放514渠道绿

7、化1015原状岩土面完整性3合 计应得 分，实得 分，得分率 %外观质量评定组成员单位单位名称职称签名项目法人监理设计施工运行管理质量监督机构核定意见：核定人：（签名，加盖公章）年 月 日 工程表1.4 引水（渠道）建筑物工程外观质量评定表单位工程名称施工日期主要工程量评定日期年 月 日项次项 目标准分/分评定得分/分备注一级100%二级90%三级70%四级01外部尺寸122轮廓线103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面与平面连接87扭面与平面连接88梯步49栏杆4（6）10灯饰2（4）11变形缝、结构缝312砌体6（8）13排水工程314建筑物表面515混凝土表面516表面钢筋

8、割除417水工金属结构表面618管线（路）及电气设备419房屋建筑安装工程6（8）20绿化8合 计应得 分，实得 分，得分率 %外观质量评定组成员单位单位名称职称签名项目法人监理设计施工运行管理质量监督机构核定意见：核定人：（签名，加盖公章）年 月 日注：量大时，标准分采用括号内数值。 工程表1.5 输配水管道、道路、林床土地平整工程外观质量评定表单位工程名称施工日期主要工程量评定日期年 月 日项次项 目标准分/分评定得分/分备注一级100%二级90%三级70%四级0一输配水管道301管道轴线顺直82管槽回填表面平整度73沿线小型建筑物表面平整度（阀门井、检查井）15二道路351外部尺寸52路

9、面轮廓线顺直53路面平整度54平曲线（圆曲线、曲线半径）105沿线小型建筑物（过水涵洞、涵管等）10三林床、土地平整251林床几何尺寸52林床平整度53林床灌溉设施（小型渠沟、管道系统）54土地平整10四环境保护101建筑垃圾废弃物等52自然地貌恢复5合 计应得 分，实得 分，得分率 %外观质量评定组成员单位单位名称职称签名项目法人监理设计施工运行管理质量监督机构核定意见：核定人：（签名，加盖公章）年 月 日 工程 表1.6 分部工程施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期 年 月 日- 年 月 日分部工程量评定日期年 月 日项次单元工程种类工程量单元工程个数合格个数其中优良数备

10、注123456合计重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程施工单位自评意见监理单位复核意见项目法人（建设单位认定意见）本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率为 %，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个，优良率为 %。原材料质量 ，中间产品质量 ，主要设备及产品质量 。质量事故及质量缺陷处理情况：分部工程质量等级：评定人：项目技术负责人：（公章） 年 月 日复核意见：分部工程质量等级：监理工程师： 年 月 日总监或副总监：(公章） 年 月 日认定意见：现场代表： 年 月 日技术负责人：(公章） 年 月 日工程质量监督机构核备意见：核备人： 负责人：年 月 日 年 月 日 工程表1.7 重要隐蔽单元

11、工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日施工单位自评意见自评意见：自评质量等级： 终检人员：（签名） 年 月 日监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师：（签名） 年 月 日联合小组核定意见核定意见：质量等级：年 月 日保留意见 保留意见人： 年 月 日备查资料清单(1) 地质编录 (2) 测量成果 (3) 影像资料 口(4) 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） (5) 其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人（建设单位）监理单位设计单位施工单位运行单位注1：重要隐蔽单元工程验收时，设计单

12、位应同时派地质工程师参加。注2：备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。 工程表1.8 灌溉与排水工程质量缺陷备案表编号： 工程施工质量缺陷备案表施工质量缺陷所在单位工程：缺陷类别：备案日期： 年 月 日1.质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）。2.质量缺陷产生的主要原因：3.对工程安全性、使用功能和运行影响分析：4.处理方案，或不处理原因分析：5.保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）：保留意见人： （签名）（或保留意见单位及负责人，签字盖公章）6.参建单位和主要人员1） 施工单位 （公章）质量部门负责人： （签字）技术负责人： （签字）2） 设计单位 （公章）设计代表： （签字）3） 监理单位 （公章）监理工程师： （签字）总监理总工程师 （签字）4） 项目法人（建设单位） （公章）现场代表： （签字）技术负责人： （签字）填表说明：1.本表由监理单位组织填写。2.本表采用钢笔或中性笔，用深蓝色或黑色墨水填写。字迹应规范、工整、清晰。