肛周脓肿临床路径.docx

1、肛周脓肿临床路径肛周脓肿临床路径一、肛周脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ ICD-10 ：K61） 行脓肿切开引流术（ ICD-9-CM-3 ： 49.01 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 外科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） ，外科学（人民卫生出版社） 。1.分类 肛周脓肿根据部位的深浅分为低位（肛提肌下）和高位 （肛提肌上）脓肿两类；（1）肛提肌下方脓肿（低位脓肿） 皮下脓肿、低位肌间脓肿（括约肌间脓肿） 、坐骨直肠 间隙脓肿、肛管后间隙脓肿。（2） 肛提肌上方脓肿（高位脓肿） 直肠粘膜下脓肿、高位肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、 直肠后

2、间隙脓肿。2临床表现、查体 （1）肛门皮下脓肿：位于肛管皮下或肛周皮下间隙。 临床表现：常发生于肛门缘，脓肿一般较小，全身感染 症状不明显。局部疼痛较重，多呈持续性和搏动性疼痛。查体：肛旁明显红肿、硬结、触痛，如已化脓，则出现波动感 , 穿刺可抽出脓液。（2）低位肌间脓肿：位于齿状线以下，内外括约肌之 间。临床表现：脓肿一般不大，全身感染症状很轻，局部持 续性和搏动性疼痛明显。查体：肛缘红肿不明显，指诊肛管内有肿块隆起，压痛 明显，如已化脓，则出现波动感 , 穿刺可抽出脓液。（ 3）坐骨直肠间隙脓肿：位于坐骨直肠间隙内。 临床表现：脓肿范围广泛且深，初起患者自觉患侧肛管 持续性疼痛、酸胀感，但

3、不剧烈。发热、寒战、头痛、乏力 等全身症状明显。随着病情的迅速发展，继而局部症状逐渐 加重，疼痛剧烈。查体：患处皮肤红肿，双臀不对称。肛外指诊：局部硬 结，压痛明显。肛内指诊：患侧坐骨间隙所对应的肛管或肛 管直肠环水平面以下直肠壁压痛， 如已化脓， 则出现波动感 , 穿刺可抽出脓液。（4） 肛管后间隙脓肿：位于肛管后深、浅间隙。临床表现：脓液范围小，局部红肿不明显。 查体：按压肛门和尾骨尖之间的皮肤时， 则有明显压痛。 肛内指诊：可在肛管后、肛管直肠环水平面以下触有局限性 硬结或肿块，并有明显触痛，如已化脓，则出现波动感 , 穿刺可抽出脓液（5）直肠粘膜下脓肿：位于直肠粘膜与内括约肌之间 的粘

4、膜下间隙内。临床表现：患者自觉直肠内有沉重坠胀感，排便和步行 时疼痛明显、全身感染症状较明显。查体：肛内指诊时可触到直肠壁有圆形，椭圆形或条索 状隆起， 有触及波动感， 脓肿大时不易触到上缘， 如已化脓， 则出现波动感 , 穿刺可抽出脓液。（6）高位肌间脓肿：位于直肠下部，直肠环肌和纵肌 之间的结缔组织内。临床表现：患者自觉肛内坠胀感，逐渐出现胀痛，排便 和行走时疼痛加重。全身感染症状较明显。查体：肛外常无任何病症可见。肛内指诊时可在肛管直 肠环直肠壁上触到圆形隆起，有压痛及波动感。窥镜下可见 直肠壁有圆形隆起， 表面光滑或充血， 糜烂， 边界整齐清楚， 常覆有炎性粘液，如已化脓，则出现波动感

5、 , 穿刺可抽出脓 液。（7）骨盆直肠间隙脓肿：位于骨盆直肠间隙内。 临床表现：全身感染症状明显，寒战、发热、乏力、头 痛等，肛门局部炎症则不明显；可有直肠内沉重坠胀感，排 尿困难。查体：肛内指诊可在直肠壁上肛管直肠环以上触及肿块隆起，有压痛及波动感，如已化脓，则出现波动感 ，穿刺可抽出脓液。（8）直肠后间隙脓肿：位于直肠后间隙内。临床表现：患者常有直肠内重坠感，骶尾部钝痛。查体：肛外指诊时按压尾骨与肛门之间可有深部压痛，肛内 指诊可在管直肠环水平面以上直肠后壁触及肿物隆起，有压 痛，如已化脓，贝y出现波动感 ，穿刺可抽出脓液感。3.辅助检查低位脓肿：肛周彩超。高位脓肿：血常规（白细胞计数增高

6、）、盆腔CT；有条 件的县级医院可选择肛管直肠腔内彩超、 盆底三维MRI检查，能更加准确的显示盆底组织与脓肿之间的关系。纤维肠镜检 查排除结直肠疾病。（三） 治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），外科学（人民卫生出版社）。行脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3 : 49.01 ）（四） 标准住院日为 7-21天。（五） 进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 : K61肛周、直肠区脓肿疾 病编码。2.有手术适应症，无手术禁忌症3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处 理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本 路径。4.患

7、者同意接受手术治疗。5.由化脓性汗腺炎、肛周毛囊炎和疖肿、骶骨前畸胎瘤 溃后感染、克隆恩并发肛周脓肿、肛周子宫内膜异位症、肛 门直肠肿瘤、 阴茎海绵体炎、 坏死性筋膜炎、 结核、 白血病、 糖尿病、 Founier 综合征、外伤、异物等引起的肛门直肠周 围感染的患者，不进入本路径。（六）术前准备（术前评估）急诊入院当天。1.必需的检查项目：（1）血常规；（2）生化 2、凝血功能、 免疫组合 （乙肝、 丙肝、梅毒、 艾滋病等）；（ 3）心电图、胸部 X 线平片、肛周彩超、肝胆胰脾腹 腔彩超。2.有条件的县级医院可选择肛管直肠腔内彩超、盆底 三维 MRI 检查，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。（七）抗

8、菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物： 按照抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 年版）（国卫办医发 201543 号）执行。结肠、直肠、阑 尾手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素甲硝唑，或 头霉素类，或头孢曲松甲硝唑。对头孢菌素类药过敏者， 针对革兰阳性菌选用克林霉素（0.6g , q12h）;针对革兰阴 性菌选用氨曲南（1g, q12h）或者磷霉素（一日 412g，分 23次）或氨基糖苷类（阿米卡星 0.2g，q12h）o明确感染 患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（ 1 ）一代推荐头孢唑啉静脉注射：1成人：于术前0.51h肌内注射或静脉给药lg，术后 每 68h 一次，每次 0.51

9、.0g o2儿童： 1 月以上婴儿和小儿每日按体重 2550mg/kg， 分34次给药。3肾功能减退者的肌酐清除率大于 55ml/min 时，可按 正常剂量给药。肌酐清除率为 3554ml/min时，每8小时 0.5g ；肌酐清除率为 1134ml/min 时，每 12 小时 0.25g ；肌 酐清除率小于 10ml/min 时，每 1824 小时 0.25g 。所有不同 程度肾功能减退者的首次剂量为 0.5g ；4对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；5使用本药前须进行皮试。（ 2）二代推荐头孢呋辛钠静脉注射：1成人： 1.25g/ 次，一日 23 次；2肾功能

10、不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐 清除率 20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.751.5g ；肌酐清 除率 1020ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 2 次；肌酐清除 率10ml/min患者，每次 0.75g，一日1次；3对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用；4使用本药前须进行皮试。（3） 头孢曲松钠静脉滴注：1成人： 1g/ 次， qd；2对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用。（4） 预防性用抗菌药物使用时间：为皮肤、黏膜切

11、开前 0.51 小时内或麻醉开始时给药， 在输注完毕后开始手术。 手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或 成人出血量超过1500ml，术后应追加一次。总预防性用药时 间一般不超过 24小时，必要时可延长至 48 小时。2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送 培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。并 于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退 后 7296 小时。（八）手术日为入院当天。1.麻醉方式：椎管内麻醉。特殊情况可选用局麻或连续 硬膜外麻醉 , 静脉麻醉 , 全身麻醉。2低位脓肿行脓肿切

12、开引流术或I期根治术。 高位脓肿行脓肿切开引流术或切开挂线术。3.留取脓液标本送细菌培养和药敏 , 必要时脓肿壁组织 标本送病理（术后半小时内中性福尔马林固定） 。（九）术后住院恢复 7-21 天。1.局部麻醉患者术后即可普通饮食，半小时后可下床活 动。2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、 禁食水 6 小时，补液治疗；术后 6 小时可下床活动，可进流 食。3.每天伤口换药 1-2 次，创面较深时，放置碘仿纱条或 胶管凡士林引流条，并保持引流通畅。4.术后用药：治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、 膏剂、洗剂） 、口服药和物理治疗等。5.术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用局

13、部麻醉药、非甾体类抗炎 药等；（2） 术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸或导尿；（3） 伤口渗血处理：纱布或气囊压迫止血、止血剂伤口冲洗或灌肠止血等（4）排便困难：普食基础上增加水份及膳食纤维摄入， 口服软化大便药物，开塞露或磷酸钠盐灌肠液纳肛，必要时 清洁灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发大出血的处理：局麻下缝扎止血、电凝 出血点等，出现几率低；（7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。 （十）出院标准。1. 生命体征平稳，无需要住院处理的并发症和 / 或合并 症。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、 出血。（十一）变异及原因分析。1. 病情加重，

14、需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有心血管疾病等其他系统疾病者，住院期间病情 加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退 出本路径。（十二）参考费用标准： 4000-6000 元二、肛周脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为 肛周、直肠区脓肿（ICD-10 : K61）行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3 : 49.01 ）。患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰 标准住院日7-21天日 期入院第1天住院第2天住院第3天（手术日）询问病史、体格检查实施各项实验室检查和影

15、像学检完成手术治疗下达医嘱、开出各项检查单查 24小时内完成手术记录完成首次病程记录三级医师检诊，完成上级医师查完成术后首次病程记录完成入院记录房记录观察术后生命体征及创面渗血情况完成初步诊断完成术前评估评估疼痛程度元成术刖讨论，确疋手术万式 了解术后自次排尿情况，必要时留置向家属交待病情和手术事项签署“手术知情同意书”导尿诊下达手术医嘱、提交手术通知单麻醉医生查看病人，签署“麻醉疗知情冋意书”元成术刖小结工作长期医嘱：长期医嘱：（术前）长期医嘱：肛肠科护理常规肛肠科护理常规肛肠科护理常规二级护理二级护理二级护理半流质饮食半流质饮食O半流质饮食陪客一人陪客一人O禁食水临时医嘱：临时医嘱：陪客一

16、人血细胞分析拟定于明日在会诊麻醉下行肛周（术前）临时医嘱：血型脓肿切开引流术补液：葡萄糖氯化钠注射液500ml重凝血功能明晨禁食水Ivgtt st心电图O 开塞露40ml纳肛夜间O 头孢呋辛钠皮试（）占八、 DRW部O 0.9%NS 10ml+头孢呋辛钠1.25 皮医肝功能A肾功能血糖试用st（术后）长期医嘱：肛肠科术后护理常规嘱血脂A电解质O级护理O二级护理O三级护理O纤维肠镜检查O肝胆胰脾及腹腔彩超O肛周彩超免疫九项O半流质饮食O禁食6h后改流质 陪客O 吸痰prn O吸氧prn抗生素使用（酌情使用选用一种）0.9%NS 100ml+ 头孢呋辛钠 2.5 IVgtt bid盐酸左氧氟沙星

17、0.3 200ml IVgtt qd0.9%NS 250ml+克林霉素磷酸酯注 射液 0.6 IVgtt bid 5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+ 氨甲环酸 0.5 Ivgtt stO甲硝唑 250ml Ivgtt qdO 醋氯芬酸缓释片1片po prn 1 盒 O保留导尿注意切口疼痛及渗出 （术后）临时医嘱： O局麻后护理常规 O腰麻后护理常规O全麻后护理常规 去枕平卧位6H 测血压qh X 6次 去枕平卧6hO 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康 16mg IVgtt qdO曲马多0.1肌注st按入院流程做入院介绍进行入院健康教育介绍入院各项检查前注意事完成各

18、项入院检查的护理操 作。根据医嘱执行各项术前准备。完成各项术前准备工作。交接病人，检查生命体征及用药情 况。护理 工 作项按照医嘱执行诊疗护理措施入院护理评估执行医嘱饮食指导戴腕带健康咨询完成常规生命体征的监测。交待术前沐浴更衣，取下饰品等 各项注意事项。术前中医情志疏导、健康教育。进行流质饮食晨晚间护理、夜间巡视饮食指导病房床边交接二级护理健康咨询按医嘱进行治疗随时观察患者情况晨晚间护理、夜间巡视术前宣教及心理护理，消除患者恐惧、 稳定情绪病房床边交接饮食指导术前与手术室病人交接铺麻醉床术后与手术室病人交接术后宣教、心理护理执行术后医嘱、正确给药术后饮食指导，食流饮食监测生命体征引流管接袋及

19、观察按医嘱测量血压观察伤口敷料情况观察大小便情况变 异 记 录无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.护 士 签 名医 师 签 名日期住院第4日（术后第1 日）住院第5日（术后第2 日）住院第6-20日（术后第3-17 日）诊医师查房及病程记录医师查房，观察切口情况医师查房，观察切口情况疗观察术后生命体征评估疼痛程度观察手术伤口情况工评估疼痛程度询问排便情况术后换药，每日12次作术后换药，每日12次术后3天复查血常规长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱:肛肠科术后护理常规肛肠科术后护理常规肛肠科术后护理常规 一级护理一级护理二级护理半流质饮食半流质饮食半流质饮食陪客一人

20、陪客一人陪客一人抗生素使用（酌情使用选用一抗生素使用（酌情使用选用一种）抗生素使用（酌情使用选用一种） 0.9%NS 100ml+ 头孢呋辛钠 2.5种） 0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠IVgtt bid 0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml2.5 IVgtt bid重占八、 盐酸左氧氟沙星 0.3 200mlIVgtt qd 盐酸左氧氟沙星 0.3 200mlIVgtt qd 0.9%NS 250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6 IVgtt bidIVgtt qd 0.9%NS 250ml+克林霉素磷 0.9%NS 250m

21、l+克林霉素磷医酸酯注射液0.6 IVgtt bid 5%GS250ml维生素c 3.0+维生酸酯注射液0.6 IVgtt bid嘱 5%GS250ml 维生素 c 3.0+素b6 0.2+氨甲环酸0.5O甲硝唑 250ml Ivgtt qd维生素b6 0.2+氨甲环酸Ivgtt stO醋氯芬酸缓释片 1片po0.5 Ivgtt stO甲硝唑 250ml Ivgtt qdprnO甲硝唑 250ml Ivgtt qdO醋氯芬酸缓释片1片po prn 5%GS250ml 维生素 c 3.0+ 维O 醋氯芬酸缓释片 1片po注意切口疼痛及渗出生素 b6 0.2 IVgtt qdprnO 乳果糖口服液

22、10ml po tid注意切口疼痛及渗出O保留导尿O高锰酸钾片1:5000 坐浴bid 1O乳果糖口服液10ml po tid注意切口疼痛及渗出盒O高锰酸钾片1:5000 坐浴O 乳果糖口服液10ml po tid 1O肛门部理疗 bid （红外线治疗、bid盒照射治疗等）O 肛门部理疗 bid （红外线临时医嘱：临时医嘱：治疗、照射治疗等）O 开塞露40ml纳肛stO特大换药x 1次临时医嘱：O 肥皂水500ml灌肠stO 开塞露40ml纳肛stO特大换药x 1次O曲马多0.1肌注stO 肥皂水500ml灌肠stO 开塞露40ml纳肛stO 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康O 0.9%

23、NS250ml + 氯诺昔康 16mgO肥皂水500ml灌肠st16mg IVgtt qdIVgtt qdO 曲马多0.1肌注stO 0.9%NS 250ml + 氯诺昔康 16mg IVgtt qdO 曲马多0.1肌注st观察患者创面及排便情况术后康复、健康教育术后康复、健康教育护 理 工 作术后康复、健康教育术后饮食指导，食具有润畅通 便作用的食物协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视观察伤口敷料及疼痛情况健康咨询术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视观察伤口敷料及疼痛情况二级护理健康咨询变 异 记 录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第21日（出院日）诊 疗 工 作确定患者可以出院完成出院记录向患者交代出院注意事项及随诊方案填写医疗保险相关资料（必要时） 通知出院处开具出院小结开具出院带药重 占 八、 医 嘱长期医嘱：停止所有长嘱临时医嘱：O高锰酸钾片1:5000便后坐浴X 1盒O克林霉素磷酸酯胶囊 0.3 po Tid X 2 盒今日出院护 理 工 作指导患者术后康复交待出院后注意事项，进行出院健康宣教指导出院带药服法协助办理出院手续二级护理健康咨询床单位终末消毒变 异 记 录无有，具体原因：1.2.护士 签名医师签名