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肛周脓肿临床路径

一、肛周脓肿临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：

K61）行脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：

49.01）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社）。

1.分类肛周脓肿根据部位的深浅分为低位（肛提肌下）和高位（肛提肌上）脓肿两类；

（1）肛提肌下方脓肿（低位脓肿）皮下脓肿、低位肌间脓肿（括约肌间脓肿）、坐骨直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿。

（2）肛提肌上方脓肿（高位脓肿）直肠粘膜下脓肿、高位肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿。

2．临床表现、查体

（1）肛门皮下脓肿：

位于肛管皮下或肛周皮下间隙。

临床表现：

常发生于肛门缘，脓肿一般较小，全身感染症状不明显。

局部疼痛较重，多呈持续性和搏动性疼痛。

查体：

肛旁明显红肿、硬结、触痛，如已化脓，则出现

波动感,穿刺可抽出脓液。

（2）低位肌间脓肿：

位于齿状线以下，内外括约肌之间。

临床表现：

脓肿一般不大，全身感染症状很轻，局部持续性和搏动性疼痛明显。

查体：

肛缘红肿不明显，指诊肛管内有肿块隆起，压痛明显，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。

（3）坐骨直肠间隙脓肿：

位于坐骨直肠间隙内。

临床表现：

脓肿范围广泛且深，初起患者自觉患侧肛管持续性疼痛、酸胀感，但不剧烈。

发热、寒战、头痛、乏力等全身症状明显。

随着病情的迅速发展，继而局部症状逐渐加重，疼痛剧烈。

查体：

患处皮肤红肿，双臀不对称。

肛外指诊：

局部硬结，压痛明显。

肛内指诊：

患侧坐骨间隙所对应的肛管或肛管直肠环水平面以下直肠壁压痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。

（4）肛管后间隙脓肿：

位于肛管后深、浅间隙。

临床表现：

脓液范围小，局部红肿不明显。

查体：

按压肛门和尾骨尖之间的皮肤时，则有明显压痛。

肛内指诊：

可在肛管后、肛管直肠环水平面以下触有局限性硬结或肿块，并有明显触痛，如已化脓，则出现波动感,穿

刺可抽出脓液

（5）直肠粘膜下脓肿：

位于直肠粘膜与内括约肌之间的粘膜下间隙内。

临床表现：

患者自觉直肠内有沉重坠胀感，排便和步行时疼痛明显、全身感染症状较明显。

查体：

肛内指诊时可触到直肠壁有圆形，椭圆形或条索状隆起，有触及波动感，脓肿大时不易触到上缘，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。

（6）高位肌间脓肿：

位于直肠下部，直肠环肌和纵肌之间的结缔组织内。

临床表现：

患者自觉肛内坠胀感，逐渐出现胀痛，排便和行走时疼痛加重。

全身感染症状较明显。

查体：

肛外常无任何病症可见。

肛内指诊时可在肛管直肠环直肠壁上触到圆形隆起，有压痛及波动感。

窥镜下可见直肠壁有圆形隆起，表面光滑或充血，糜烂，边界整齐清楚，常覆有炎性粘液，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。

（7）骨盆直肠间隙脓肿：

位于骨盆直肠间隙内。

临床表现：

全身感染症状明显，寒战、发热、乏力、头痛等，肛门局部炎症则不明显；可有直肠内沉重坠胀感，排尿困难。

查体：

肛内指诊可在直肠壁上肛管直肠环以上触及肿块

隆起，有压痛及波动感，如已化脓，则出现波动感，穿刺可

抽出脓液。

（8）直肠后间隙脓肿：

位于直肠后间隙内。

临床表现：

患者常有直肠内重坠感，骶尾部钝痛。

查体：

肛外指诊时按压尾骨与肛门之间可有深部压痛，肛内指诊可在管直肠环水平面以上直肠后壁触及肿物隆起，有压痛，如已化脓，贝y出现波动感，穿刺可抽出脓液感。

3.辅助检查

低位脓肿：

肛周彩超。

高位脓肿：

血常规（白细胞计数增高）、盆腔CT；有条件的县级医院可选择肛管直肠腔内彩超、盆底三维MRI检查，

能更加准确的显示盆底组织与脓肿之间的关系。

纤维肠镜检查排除结直肠疾病。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社）。

行脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3:

49.01）

（四）标准住院日为7-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

K61肛周、直肠区脓肿疾病编码。

2.有手术适应症，无手术禁忌症

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4.患者同意接受手术治疗。

5.由化脓性汗腺炎、肛周毛囊炎和疖肿、骶骨前畸胎瘤溃后感染、克隆恩并发肛周脓肿、肛周子宫内膜异位症、肛门直肠肿瘤、阴茎海绵体炎、坏死性筋膜炎、结核、白血病、糖尿病、Founier综合征、外伤、异物等引起的肛门直肠周围感染的患者，不进入本路径。

（六）术前准备（术前评估）急诊入院当天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规；

（2）生化2、凝血功能、免疫组合（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图、胸部X线平片、肛周彩超、肝胆胰脾腹腔彩超。

2.有条件的县级医院可选择肛管直肠腔内彩超、盆底三维MRI检查，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。

（七）抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

结肠、直肠、阑尾手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑。

对头孢菌素类药过敏者，针对革兰阳性菌选用克林霉素（0.6g,q12h）;针对革兰阴性菌选用氨曲南（1g,q12h）或者磷霉素（一日4~12g，分2~3次）或氨基糖苷类（阿米卡星0.2g，q12h）o明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）一代推荐头孢唑啉静脉注射：

1成人：

于术前0.5~1h肌内注射或静脉给药lg，术后每6~8h一次，每次0.5~1.0go

2儿童：

1月以上婴儿和小儿每日按体重25~50mg/kg，分3〜4次给药。

3肾功能减退者的肌酐清除率大于55ml/min时，可按正常剂量给药。

肌酐清除率为35〜54ml/min时，每8小时0.5g；肌酐清除率为11〜34ml/min时，每12小时0.25g；肌酐清除率小于10ml/min时，每18〜24小时0.25g。

所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g；

4对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；

5使用本药前须进行皮试。

（2）二代推荐头孢呋辛钠静脉注射：

1成人：

1.25g/次，一日2〜3次；

2肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：

肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75〜1.5g；肌酐清除率10~20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

3对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

4使用本药前须进行皮试。

（3）头孢曲松钠静脉滴注：

1成人：

1g/次，qd；

2对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

（4）预防性用抗菌药物使用时间：

为皮肤、黏膜切开

前0.5~1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。

手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术后应追加一次。

总预防性用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时。

2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。

并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。

3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时。

（八）手术日为入院当天。

1.麻醉方式：

椎管内麻醉。

特殊情况可选用局麻或连续硬膜外麻醉,静脉麻醉,全身麻醉。

2•低位脓肿行脓肿切开引流术或I期根治术。

高位脓肿行脓肿切开引流术或切开挂线术。

3.留取脓液标本送细菌培养和药敏,必要时脓肿壁组织标本送病理（术后半小时内中性福尔马林固定）。

（九）术后住院恢复7-21天。

1.局部麻醉患者术后即可普通饮食，半小时后可下床活动。

2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。

3.每天伤口换药1-2次，创面较深时，放置碘仿纱条或胶管凡士林引流条，并保持引流通畅。

4.术后用药：

治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药和物理治疗等。

5.术后异常反应处理：

（1）疼痛处理：

酌情选用局部麻醉药、非甾体类抗炎药等；

（2）术后尿潴留的预防及处理：

理疗、针灸或导尿；

（3）伤口渗血处理：

纱布或气囊压迫止血、止血剂伤

口冲洗或灌肠止血等

（4）排便困难：

普食基础上增加水份及膳食纤维摄入，口服软化大便药物，开塞露或磷酸钠盐灌肠液纳肛，必要时清洁灌肠；

（5）创面水肿：

使用局部或全身消水肿药；

（6）术后继发大出血的处理：

局麻下缝扎止血、电凝出血点等，出现几率低；

（7）其他处理：

呕吐、发热、头痛等，对症处理。

（十）出院标准。

1.生命体征平稳，无需要住院处理的并发症和/或合并症。

2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。

（十一）变异及原因分析。

1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有心血管疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

（十二）参考费用标准：

4000-6000元

二、肛周脓肿临床路径表单

适用对象：

第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10:

K61）

行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3:

49.01）。

患者姓名：

性别：

_年龄：

_门诊号：

住院号：

住院日期：

年月曰出院日期：

年月曰标准住院日7-21天

日期

入院第1天

住院第2天

住院第3天

（手术日）

□询问病史、体格检查

□实施各项实验室检查和影像学检

□完成手术治疗

□下达医嘱、开出各项检查单

查

□24小时内完成手术记录

□完成首次病程记录

□三级医师检诊，完成上级医师查

□完成术后首次病程记录

□完成入院记录

房记录

□观察术后生命体征及创面渗血情况

□完成初步诊断

□完成术前评估

□评估疼痛程度

□元成术刖讨论，确疋手术万式

□了解术后自次排尿情况，必要时留置

□向家属交待病情和手术事项

□签署“手术知情同意书”

导尿

诊

□下达手术医嘱、提交手术通知

单

□麻醉医生查看病人，签署“麻醉

疗

知情冋意书”

□元成术刖小结

工

作

长期医嘱：

（术前）长期医嘱：

□肛肠科护理常规

□二级护理

□半流质饮食

O半流质饮食

□陪客一人

O禁食水

临时医嘱：

□陪客一人

□血细胞分析

□拟定于明日在会诊麻醉下行肛周

（术前）临时医嘱：

□血型

脓肿切开引流术

□补液：

葡萄糖氯化钠注射液

500ml

重

□凝血功能

□明晨禁食水

Ivgttst

□心电图

O开塞露40ml纳肛夜间

O头孢呋辛钠皮试（）

占

八、、

□DRW部

O0.9%NS10ml+头孢呋辛钠

1.25皮

医

□肝功能A

□肾功能

□血糖

试用st

（术后）长期医嘱：

□肛肠科术后护理常规

嘱

□血脂A

□电解质

O—级护理

O二级护理

O三级护理

O纤维肠镜检查

O肝胆胰脾及腹腔彩超

O肛周彩超

□免疫九项

O半流质饮食

O禁食6h后改流质□陪客

O吸痰prnO吸氧prn

□抗生素使用（酌情使用选用一种）

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid

◎盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd

◎0.9%NS250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid

□5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttst

O甲硝唑250mlIvgttqd

O醋氯芬酸缓释片1片poprn1盒O保留导尿

□注意切口疼痛及渗出（术后）临时医嘱：

O局麻后护理常规O腰麻后护理常规

O全麻后护理常规□去枕平卧位6H□测血压qhX6次□去枕平卧6h

O0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd

O曲马多0.1肌注st

□按入院流程做入院介绍

□进行入院健康教育

□介绍入院各项检查前注意事

□完成各项入院检查的护理操作。

□根据医嘱执行各项术前准备。

□完成各项术前准备工作。

□交接病人，检查生命体征及用药情况。

护

理工作

项

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□入院护理评估

□执行医嘱

□饮食指导

□戴腕带

□健康咨询

□完成常规生命体征的监测。

□交待术前沐浴更衣，取下饰品等各项注意事项。

□术前中医情志疏导、健康教育。

□进行流质饮食

□晨晚间护理、夜间巡视

□饮食指导

□病房床边交接

□二级护理

□健康咨询

□按医嘱进行治疗

□随时观察患者情况

□晨晚间护理、夜间巡视

□术前宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪

□病房床边交接

□饮食指导

□术前与手术室病人交接

□铺麻醉床

□术后与手术室病人交接

□术后宣教、心理护理

□执行术后医嘱、正确给药

□术后饮食指导，食流饮食

□监测生命体征

□引流管接袋及观察

□按医嘱测量血压

□观察伤口敷料情况

□观察大小便情况

变异记录

□无

□有，具体原因：

□无

□有，具体原因：

□无

□有，具体原因：

护士签名

医师签名

日期

住院第4日

（术后第1日）

住院第5日

（术后第2日）

住院第6-20日

（术后第3-17日）

诊

□医师查房及病程记录

□医师查房，观察切口情况

疗

□观察术后生命体征

□评估疼痛程度

□观察手术伤口情况

工

□评估疼痛程度

□询问排便情况

□术后换药，每日1〜2次

作

□术后换药，每日1〜2次

□术后3天复查血常规

长期医嘱：

长期医嘱:

□肛肠科术后护理常规

□一级护理

□二级护理

□半流质饮食

□陪客一人

□抗生素使用（酌情使用选用一

□抗生素使用（酌情使用选用一种）

□抗生素使用（酌情使用选用一

种）

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛钠2.5

种）

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛钠

IVgttbid

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛钠

2.5IVgttbid

◎盐酸左氧氟沙星0.3200ml

2.5IVgttbid

重

占

八、、

◎盐酸左氧氟沙星0.3200ml

IVgttqd

◎盐酸左氧氟沙星0.3200ml

IVgttqd

◎0.9%NS250ml+克林霉素磷酸

酯注射液0.6IVgttbid

IVgttqd

◎0.9%NS250ml+克林霉素磷

医

酸酯注射液0.6IVgttbid

□5%GS250ml维生素c3.0+维生

酸酯注射液0.6IVgttbid

嘱

□5%GS250ml维生素c3.0+

素b60.2+氨甲环酸0.5

O甲硝唑250mlIvgttqd

维生素b60.2+氨甲环酸

Ivgttst

O醋氯芬酸缓释片1片po

0.5Ivgttst

O甲硝唑250mlIvgttqd

prn

O甲硝唑250mlIvgttqd

O醋氯芬酸缓释片1片poprn

□5%GS250ml维生素c3.0+维

O醋氯芬酸缓释片1片po

□注意切口疼痛及渗出

生素b60.2IVgttqd

prn

O乳果糖口服液10mlpotid

□注意切口疼痛及渗出

O保留导尿

O高锰酸钾片1:

5000坐浴bid1

O乳果糖口服液10mlpotid

□注意切口疼痛及渗出

盒

O高锰酸钾片1:

5000坐浴

O乳果糖口服液10mlpotid1

O肛门部理疗bid（红外线治疗、

bid

盒

照射治疗等）

O肛门部理疗bid（红外线

临时医嘱：

治疗、照射治疗等）

O开塞露40ml纳肛st

O特大换药x1次

临时医嘱：

O肥皂水500ml灌肠st

O开塞露40ml纳肛st

O特大换药x1次

O曲马多0.1肌注st

O肥皂水500ml灌肠st

O开塞露40ml纳肛st

O0.9%NS250ml+氯诺昔康

O0.9%NS250ml+氯诺昔康16mg

O肥皂水500ml灌肠st

16mgIVgttqd

IVgttqd

O曲马多0.1肌注st

O0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd

O曲马多0.1肌注st

□观察患者创面及排便情况

□术后康复、健康教育

护理工作

□术后康复、健康教育

□术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□观察伤口敷料及疼痛情况

□健康咨询

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□观察伤口敷料及疼痛情况

□二级护理

□健康咨询

变异记录

□无□有，具体原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第21日（出院日）

诊疗工作

□确定患者可以出院

□完成出院记录

□向患者交代出院注意事项及随诊方案

□填写医疗保险相关资料（必要时）□通知出院处

□开具出院小结

□开具出院带药

重占八、、医嘱

长期医嘱：

□停止所有长嘱

临时医嘱：

O高锰酸钾片1:

5000便后坐浴X1盒

O克林霉素磷酸酯胶囊0.3poTidX2盒

□今日出院

护理工作

□指导患者术后康复

□交待出院后注意事项，进行出院健康宣教

□指导出院带药服法

□协助办理出院手续

□二级护理

□健康咨询

□床单位终末消毒

变异记录

□无

□有，具体原因：

护士签名

医师

签名

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