辐射安全许可证重新申请申请表.docx

1、辐射安全许可证重新申请申请表填表说明：重新申请包括：增项以及部分终止。请根据重新申请的办理内容选取表格。1、辐射安全许可增项申请表（活动种类或者范围，设施或者场所无较大变化）2、辐射安全许可证申请表（活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化）3、辐射安全许可部分终止申请表1、辐射安全许可增项申请表辐射安全许可证增项申请表申请文号： 受理编号： 批准文号： 环辐审 号单位名称(盖章)地 址证书编号发证日期年 月 日法定代表人证件类型号码原许可活动种类和范围增项后的活动种类和范围经办人电话附 件1. 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至十六条相应规定的证明材料；2. 生态环境主管

2、部门要求提供的其他资料： 生态环境部门意见: 同意增项 不同意增项（另附理由） (盖章)经办人： 日期： 填表说明：1.本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。2.活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化，重新申请许可证。附件：新增活动种类和范围（一）放射源序号核素类别总活度(贝可)/活度（贝克）枚数活动种类新增活动种类和范围（二）非密封放射性物质序号工作场所名称场所等级核素日等效最大操作量(贝可)年最大用量(贝可)活动种类新增活动种类和范围（三）射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类2、辐射安全许可证申请表辐射安全许可证申 请 表申请文号： 申请单位 （盖章）申请日期 中华人民共和国生态环

3、境部制填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级

4、非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况单位名称注册地址邮编经度纬度联系方式通讯地址邮编联系人电话单位性质行业分类法定代表人姓名电话证件类型号码涉源部门序号名 称地 址负责人种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1. 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至十六条相应规定的证明材料；

5、2. 生态环境主管部门要求提供的其他资料： 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期：活动种类和范围（一）放射源序号核素类别总活度(贝可)/活度（贝克）枚数活动种类活动种类和范围（二）非密封放射性物质序号工作场所名称场所等级核素日等效最大操作量(贝可)年最大用量(贝可)活动种类活动种类和范围（三）射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类台

6、帐明细登记（一）放射源序号核素出厂日期出厂活度 (贝可)标号编码类别用途场所来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记（二）非密封放射性物质 序号核素总活度（贝可）频次用途来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记（三）射线装置序号装置名称规格型号类别额定电压（V，kV，MV）额定电流（mA，A）额定功率（W，kW）用途场所来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型 号购置日期仪器状态数量备 注辐射防护用品名 称数 量名 称

7、数 量铅衣铅帽铅手套铅眼镜铅围裙铅围脖铅屏风个人剂量计辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称负责人姓名电话联系人姓名电话手机传真Email序号管理人员姓名性别专业职务或职称工作部门专/兼职负责人成员辐射工作人员登记表序号姓 名性别出生日期证件类型号码工作岗位毕业学校学历专业辐射安全与防护培训时间培训证号备 注审 批 部 门 意 见市生态环境局意见：公 章年 月 日省生态环境厅意见：公 章年 月 日3、辐射安全许可部分终止申请表辐射安全许可证部分终止申请表申请文号： 受理编号： 批准文号：粤环辐审 号单位名称(盖章)地 址证书编号发证日期年 月 日法定代表人证件类型号码原许可活动

8、种类和范围部分终止后的活动种类和范围经办人电话附 件所附材料：（请在所提供材料前的内打“”） 1. 辐射安全许可证部分终止的申请报告； 2. 废旧放射源回收、收贮备案表； 3. 已获批准的放射性工作场所退役证明材料； 4. 辐射安全许可证正、副本； 5. 生态环境主管部门要求的其他材料： 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期：生态环境部门意见: 同意部分终止 不同意部分终止（另附理由） (盖章)经办人： 日期： 填表说明：1.本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。2.部分终止后，再新增设施或者场所按照许可证申请或增项要求办理。附件：部分终止活动种类和范围（一）放射源序号核素类别总活度(贝可)/活度（贝克）枚数活动种类部分终止活动种类和范围（二）非密封放射性物质序号工作场所名称场所等级核素日等效最大操作量(贝可)年最大用量(贝可)活动种类部分终止活动种类和范围（三）射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类审 批 部 门 意 见市环保局意见：公 章年 月 日省环保局意见：公 章年 月 日