浙江省建设监理统一用表.docx

1、浙江省建设监理统一用表浙江省建设监理统一用表目录A类表-承包人用表A1-1 工程开工报审表A1-2 工程复工报审表A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表A3 分包单位资格报审表A4承包人通知单A5承包人报审表（通用）A5-1 主要施工机械设备报审表A5-2 施工测量放线报验申请表A5-3 工程报验申请表A6 工程款支付申请表A7监理工程师通知回复单A8工程临时延期申请表A9费用索赔申请表A10工程材料/构配件/设备报审表A11工程竣工报验单A12 第 周拟实施工程项目报告单A13 第 周已完成工程项目报告单A14工程质量/安全问题（事故）报告单A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审

2、表A16价格调整报审表A17工程变更、洽商费用报审表A18 混凝土浇筑报审表/混凝土浇筑令B类表-监理单位用表B1监理工程师通知单B2工 程 暂 停 令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表B7工程开工令C类表-各方通用表C1监理工作联系单C2工程变更单C3-1、C3-2总监巡视记录C4安全文明施工监理现场检查表D类表-监理单位内部用表D1监理日记D2旁站监理记录D3 建设监理工作月报D4建设监理工作总结D5会议纪要D5.1与会人员登记表D6.1原材料试验记录登记表D6.2砼、砂浆试块/钢筋焊接及其它试验记录D6.3验收记录汇总D6.4分项工程监理平行

3、检验抽查表D7.1来文登记台帐D7.2发文登记台帐2003.9.1实行浙建监A1-1工 程 开 工 报 审 表工程名称： 编号：A1-1 致： （监理单位）我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。1. 施工许可证已办理； 2. 现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证上岗证； 3. 施工现场质量管理检查记录已经检查确认； 4. 进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求； 5. 质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。 附件：1、开工报告2、相关证明材料承包人（章） 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构： 总监理

4、工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A1-2工 程 复 工 报 审 表工程名称： 编号：A1-2 致： （监理单位）鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。附件：具备复工条件的详细说明承包人（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 具备复工条件，同意 工程于 年 月 日 时 复工。 不具备复工条件，暂不同意复工。项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A2施工组织设计（专项施工方案）报审表工程名称：温州市鹿城区戍浦

5、江综合治理工程拆迁安置房（二期） 编号：A2 致：温州金誉建设监理有限公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（专项施工方案）承包人（章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A3分 包 商 资 格 报 审 表工程名称：温州市鹿城区戍浦江综合治理工程拆迁安置房（二期） 编号：A3 致： 温州金誉建设监理有

6、限公司 （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的温州龙泰混凝土有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料；3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包人（章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理结构； 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各

7、存一份。浙建监A4承 包 商 通 知 单工程名称： 编号：A4 致： （监理单位）事由内容承包人（章） 项目经理： 日 期： 签收意见： 年 月 日 时收到。 同意于 年 月 日 时前进行 （工程或部位） 监理工作。 不同意进行 （工程或部位） 监理工作。项目监理结构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A5 承 包 商 报 审 表（通 用）工程名称： 编号：A5 致： （监理单位）事由内容承包人（章） 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理结构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，

8、建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A5-1 主要施工机械设备报审表工程名称： 编号：A5-1 致： （监理单位）下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用。设备名称规格型号数 量进场日期检查（检测）验收情况备 注附件：1、检查验收记录； 2、检测报告。 承包人（章） 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A5-2施工测量放线报验申请表工程名称： 编号：A5-2 致： （监理单位）我单位已完成了 （工程或部位） 的放线工作，经自检合格，

9、清单如下，请予查验。附件：测量放线依据材料及放线成果工程或部位名称放 线 内 容备 注承包人（章） 项目经理： 日 期： 查验结果： 查验合格 纠正差错后再报项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A5-3 工程报验申请表工程名称： 编号：A5-3 致： （监理单位）我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料 2、安全和功能检验（检测）报告 3、观感质量验收记录 4、隐蔽工程验收记录 5、 质量验收记录 承包人（章） 项目经理： 日 期： 审

10、查意见：所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。所报检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块试验报告补报后，予以质量认定。所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/未全部达到合格要求，经现场检测、核查合格/不合格。所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。纠正差错后再报。 项目监理机构（章

11、）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A6工 程 款 支 付 申 请 表工程名称： 编号：A6 致： （监理单位）我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） 小写： ），现报上 工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单； 2、计算方法。承包人（章） 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A7监理工程师通知回复单工程名称： 编号：A6 致： （监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通

12、知后，已按要求完 了 的工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包人（章） 项目经理： 日 期： 复查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A8工程临时延期申请表工程名称： 编号：A8 致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定， 由于 原因，我方申请工程延期 日历天，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算：合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料承包人： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A9费用索赔申请表工程名称： 编号

13、：A9 致： （监理单位）根据施工合同条款第 的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承 包 商： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A10工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 编号：A10 致： （监理单位）我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包人（章） 项目经理： 日 期： 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设

14、备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A11工 程 竣 工 报 验 单工程名称： 编号：A11 致： （监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包人（章） 项目经理： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；3、 符合/不符合设计文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，

15、可以/不可以组织正式验收。项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A12第 周拟实施工程项目报告单工程名称： 编号：A12 致： （监理单位）现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。承包人（章） 项目经理： 日 期： 项目序号工作范围图号图中位置估 计工程量估 计工作量工人数量监理工程师答 复12345678910审核意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A13第 周已完成工程项目报告单工程名称：

16、编号：A13 致： （监理单位）现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。承包人（章） 项目经理： 日 期： 项目序号上周工作范 围图号图中位置工作量实 际完成量未完成原 因监理工程师答 复12345678910审核意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A14工程质量/安全问题（事故）报告单工程名称： 编号：A14 致: (监理单位) 年 月 日，在 （部位）发生 的工程质量/安全问题（事故），现报告如下：1、 原因：（初步调查结果或现场情况报告）2、 性质或类型：3、 造成损失：4、 应

17、急措施：5、 初步处理意见：承包人（章） 项目经理： 日 期： 抄报：项目监理机构方签收： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表工程名称： 编号：A15 致: (监理单位)我方于 年 月 日提出的发生 的质量/安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。附件：1、工程质量/安全问题（事故）详细报告；2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。承包人（章） 项目经理： 日 期： 设计单位审查意见： 项目设计单位（章）： 结构工程师或

18、建筑师： 日 期： 监理单位审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 有关部门意见：有关部门（章）： 代 表： 日 期： 本表相关单位各存一份。浙建监A16价 格 调 整 报 审 表工程名称： 编号：A16 致: (监理单位)根据施工合同条款 条规定，依据 现报上 年 月部分项目价格调整表，请予以审核批准。附件：1、价格调整计算表；2、有关证明文件（复印件）。承包人（章） 项目经理： 日 期： 项目名称单位原单价（元）调整后单价（元）单价差（元）本期数量本期调整总额（元）进货凭证号合 计经审核： 同意价格调整总计 元 重新计算后再报。不符合合同规定，调整依据不充分，不同意

19、调价。注：本次批准的调价总额为承包人申请付款的依据。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A17工 程 变 更、洽 商 费 用 报 审 表工程名称： 编号：A17 致: (监理单位)依据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。承包人（章） 项目经理： 日 期： 项目名称变 更 前变 更 后工 程 款增（+）减（-）工程量单价（元）合价（元）工程量单价（元）合价（元）审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 审定意见：建设单位（章）： 建设单位代表： 日

20、期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监A18混凝土浇筑报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方已完成下列工程内容，现提请复查：浇筑部位栋 层 段部位浇筑时间月 日 时浇筑方量 m3配合比单拌和方式自拌（人工 / 机械） 商品砼（供应厂家： ）砼等级配合比材 料水 泥水砂石掺和料外加剂备注设计（kg/m3）施工（Kg/盘）质保资料核验单位土建部分安 装 部 分给排水消防、喷淋强 电弱 电通风空调承包人监 理现场承包人监 理 自复意见：同意 / 不同意（理由： ）浇筑砼。承包人（章）： 承包人质检员： 报审时间： 混凝土浇筑令致： （承包人）你单

21、位申报 号混凝土浇筑报审，经查符合 / 不符合有关标准及要求，现同意 / 不同意（理由： ）浇筑砼，请作好各项准备工作。项目监理机构： （总）监理工程师： 指令时间： 监理单位用表浙建监B1监理工程师通知单工程名称： 编号：B1 致： 事由：内容：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监B2 工 程 暂 停 令工程名称： 编号：致： （承包人）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包人各存一份

22、。浙建监B3工 程 款 支 付 证 书工程名称：温州商贸城北片改造一期工程E-1地块 编号：001致： 温州现代商贸城有限公司（建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包人的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）圆整 （小写： ￥3725739元 ）。请按合同规定及时付款。其中：1、承包人申报款为： ￥ 4887078 元 2、经审核承包人应得款为： ￥ 4887078元 3、本期应扣款为： ￥ 1161339 元 4、本期应付款为： ￥ 3725739 元 附件：1、承包人的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录。项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份

23、，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监B4工程临时延期审批表工程名称： 编号：致： （承包人）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延长到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监B5工程最终延期审批表工程名称： 编号：致： （承包人）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工

24、期 日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监B6 费用索赔审批表工程名称： 编号： 致： （承包人）根据施工合同条款 条 的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） 。经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监B7工 程 开 工 令工程名称： 编号： 致： （承包人）根据 工程进度要求和施工准备情况，经研究决定本工程定于 年 月 日正式开工。总监理工程师：（签字）监理单位：（盖章）日 期： 年 月 日业主代表：（签字）业主单位：（盖章）日 期： 年 月 日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包人各存一份。浙建监C1监 理 工 作 联 系 单工程名称： 编号：致： 事由：内容：单 位： 负责人： 日 期： 注：施工过程中，建