皮肤疾病.docx

1、皮肤疾病第六章皮肤疾病 第一节病毒性皮肤病寻常疣 感染DNA乳头状病毒所致。【临床要点】多见于儿童、青少年；好发于手、足背部和头颈等处；角化发硬的半球形丘疹.大小和多少不等，表面粗糙不平，孤立性散在；可表现为镶嵌疣、丝状疣或指状疣。【病理变化】光镜病变：表皮疣状增生（乳头状瘤病），显著角化过度，棘层和颗粒层肥厚；疣缘处上皮脚内弯呈向心性排列；表皮颗粒层出现灶性或弥漫性分布的空泡化细胞（无细胞间桥），其核小而圆、嗜碱性、围以狭窄亮晕；早期病变特点：空泡性病灶、柱状垂直成层排列的角化不全细胞和透明角质颗粒小团浓集。【病理鉴别诊断】扁平湿疣；疣状痣；疣状癌；脂溢性角化症；老年性日光角化病等。第二节

2、变态反应性皮肤病一、湿疹【临床要点】1.基本表现 多形性皮损，边界多不清楚，瘙痒明显。急性期：多为红斑水肿、水疱、糜烂、渗出和结痂。亚急性期：以丘疹、鳞屑和结痂为主。慢性期：皮损肥厚或苔藓化。瘙痒明显。反复发作，迁延不愈。2.特殊类型 自身敏感性湿疹；婴儿湿疹；传染性湿疹样皮炎；钱币状湿疹； 裂纹性湿疹等。【病理变化】光镜病变1.急性期 表皮海绵形成水疱；真皮乳头明显水肿，血管扩张；真皮浅层淋巴细胞为主的炎细胞浸润，部分炎细胞侵入表皮。2.亚急性期 表皮角化不全，结痂，轻度海绵形成，出现少数水疱，棘层肥厚；真皮浅层血管、附属器周围见中等密度的炎细胞浸润（主要为淋巴细胞，也可见嗜酸性粒细胞)。3

3、.慢性期 表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，可呈银屑病样增生；真皮乳头内胶原纤维增粗并与表皮垂直排列，浅层血管周围混合性炎细胞浸润。【病理鉴别诊断】接触性皮炎；神经性皮炎；异位性皮炎；手足癣等。第三节 神经功能障碍性皮肤病一、慢性单纯性痒疹（神经性皮炎）【临床要点】多见于青壮年；好发生于颈项、四肢伸侧、背、腰骶部等；常先有局部奇痒，搔抓后出现扁平小丘疹，增厚、融合成苔藓样斑块；病程慢性，易反复发作。【病理变化】光镜病变1.表皮 角化过度，部分角化不全，棘层肥厚，皮突延长；棘细胞可有轻度海绵形成；真皮浅层可见血管周围淋巴细胞浸润。2.真皮乳头胶原纤维增生，垂直于表皮排列。【病理鉴别诊断】蕈样肉芽

4、肿（簟样霉菌病）早期；银屑病；扁平苔藓；毛发红糠疹；玫瑰糠疹；副银屑病；原发性皮肤淀粉样变。第四节 红斑鱗屑性皮肤病一、银屑病【临床要点】1.常于青壮年发病。2.慢性病程，反复发作。3.皮损（1）典型皮损：鳞屑性丘疹、斑丘疹或斑块；刮除鳞屑出现薄膜现象和点状出血；损害发生于全身各处。（2）类型：寻常型；脓疱型；关节病型；红皮病型。【病理变化】光镜病变：1.急性进行期 表皮：角化不全，颗粒层减少或消失，棘层肥厚，真皮乳头上方表皮变薄；真皮：乳头水肿，毛细血管扩张、扭曲、充血，红细胞外溢；真皮浅层血管周围淋巴和中性粒细胞浸润；中性粒细胞侵入表皮棘细胞层；脓疱型银屑病时，中性粒细胞侵入角质形成细胞的

5、海绵状网架中，形成Kogoj海绵状脓疱，并可继续向上侵入并聚集于颗粒层、角质层下或角质层内，形成Munro微脓肿。2.慢性静止期 表皮棘层肥厚，皮突规则性延长，呈上窄下宽的棒槌形，其下端大致在同一水平；颗粒层减少或消失；融合性角化不全，其中有时可见Munro微脓肿；真皮乳头乳头内毛细血管扩张、迂曲，其上方的表皮棘层变薄；真皮浅层血管周围单个核细胞浸润。【病理鉴别诊断】慢性湿疹；接触性皮炎；慢性单纯性笞藓；二期梅毒;Reiter综合征；汗疱疹；脓疱疮；脓疱性药疹；角层下脓疱病；浅部真菌感染等。第五节 性传播疾病尖锐湿疣【临床要点】1.由人乳头状瘤病毒（HPV)引发，大多为性传播疾病。2.好发于外

6、生殖器和肛门周围的皮肤、黏膜，偶见于口腔、乳房等处，常多发性。3.皮损 初起为淡红色小丘疹；随后增大、增多，呈粉红、灰白或灰褐色丘疹，或形成乳头状、鸡冠状或菜花状赘生物；痒感、异物感、压迫感或疼痛；常出血。类型：粟粒或小结节；斑丘疹；乳头状或菜花型。可混在。4.女性患者可白带增多。【病理变化】光镜病变1.表皮疣状、乳头状增生（疣状为主），或扁平状增生、增厚；弥漫性角化不全，一定程度核异型；皮突增宽、延长，呈假上皮瘤样或乳头状瘤样增生；棘层细胞较多核分裂象，无异型，可现上皮内瘤变；浅、中棘层呈现挖空细胞（散在或聚集，细胞大、核大、可2或多个、深染、边缘不齐呈毛毛虫样，核周空晕，空晕内显丝、带状胞

7、质，胞核呈HPV-6/11原位杂交阳性；具病理诊断意义的特征性改变）；基底层细胞增生。2.真皮小血管增生；中等慢性炎细胞浸润。【特殊检查】组织切片HPV免疫组化染色或原位杂交检测：阳性（大部分病例)。【病理鉴别诊断】Bowen病；皮肤阿米巴病；扁平湿疣；女阴假性湿疣等。第六节 上皮性肿瘤一、良性肿瘤(一)表皮痣或称庞状痣、疣状表皮痣、线状表皮痣。【临床要点】多见于儿童或青少年。先天性自限性疾病。斑状、丘疹或结节状，可呈线状分布。【病理变化】光镜病变：分化良好的鳞状上皮呈疣状或乳头状增生、角化过度、棘层肥厚，上皮脚伸长、增宽；炎症型者，灶性角化不全或角化过度和真皮浅层轻度慢性炎细胞浸润；系统性者

8、，偶呈表皮松解性角化过度；可伴发皮脂腺增生或乳头状汗管囊腺瘤。【病理鉴别诊断】脂溢性角化病；日光性角化病；寻常疣；黑棘皮病等。(二脂溢性角化病或称基底细胞乳头瘤、老年疣。【临床要点】1多见于老年男性，也可见于青年人。2.好发于头面、胸、背等处，四肢少见。3.皮损扁平结节或丘疹；直径一般为0.5lcm;多单发；常浅棕或棕褐色；表面覆油腻性鳞屑或结痂。【病理变化】光镜病变1.基本病变表皮层：分化良好的基底细胞呈疣状、乳头状或结节状增生，并位于表皮水平面以上；基层肥厚、角化过度，常有角质囊肿形成；增生表皮中可有较多黑色素；增生的基底细胞索、团多与表皮相连（不在真皮内形成孤立的实性团、索）。2.亚型（

9、1）刺激型或激惹型：灶性旋涡状鱗状上皮化生；基底细胞不同程度松解；可较易见核分裂象；增生上皮细胞深入表皮与真皮分界线以下，分叶状增生，可呈假癌性增生(需与鳞状细胞癌鉴别）。（2）角化型：角化亢进和鳞状上皮乳头状增生明显。需与鳞状上皮乳头状瘤鉴别。（3）棘层肥厚型：需与汗孔上皮瘤和基底细胞癌鉴别。（4）腺样型（网状型）：增生的基底细胞形成索状或腺样结构。（5）表皮内上皮瘤型：基底细胞样上皮团在表皮内呈多灶性分布。（6）色素型（黑色棘上皮瘤）：棘层肥厚，明显黑色素形成，可见HMB45阳性细胞。（7）内翻性或翻转性毛囊角化病：病变起始于毛囊上皮；基底细胞样细胞增生，向真皮内翻或内折，形成小叶状或烧瓶

10、状结构；表皮松解和鳞状上皮旋涡形成。【病理鉴别诊断】基底细胞癌；鳞状细胞癌；老年性角化病；汗孔上皮瘤等。(三）传染性软疣【临床要点】多见于青少年，由传染性软疣病毒引起，可通过接触传染，也可自体传染。为单发或多发性粟粒大半球形丘疹，中央有脐凹，可挤出白色奶酪样物，称软疣小体。【病理变化】表皮向下成梨形小叶状或结节状增生，不形成疣状及乳头状结构；上皮性小叶中心部出现许多红染的均质性卵圆形蛋白小体，称为软疣小体，位于胞质内，可挤压核，使核呈月牙形或消失；近基底层处软疣小体较小而红染，近表面或中心者较大、嗜碱性；梨形结节状增生上皮可开口于表面；真皮层无或有轻度炎症，可有异物性巨细胞反应；病变可累及毛囊

11、形成毛囊性传染性软疣，表现为真皮毛囊扩大，内有软疣小体。二、恶性肿瘤(一）鱗状细胞癌【临床要点】发生于任何部位皮肤和被覆鳞状上皮的黏膜。中老年人日光照射部位皮肤更常见。男性稍多于女性。预后：较表浅、直径75%，一般认为以综合指标分级为好。【特殊检查】电镜：胞质含张力原纤维和角化颗粒；细胞间有桥粒分化。【病理鉴别诊断】假上皮瘤样或假癌性增生；老年性角化病；角化棘上皮瘤；角化性基底细胞癌等。(二）基底细胞癌或称基底细胞上皮瘤。【临床要点】多见于中老年人的头面部，无明显性别差异。常为单发性斑块或结节状皮损，也可为浸润性结节或斑块，少数为多发性结节状病变。部分病例有溃疡形成。肿瘤多较小，直径常15cm

12、，甚至占据全额或大半头部或呈帽状分布（头巾瘤）。多生长缓慢。有局部再发潜能，极少数转移至肝、肺、骨骼等。【病理变化】光镜病变：基底细胞样肿瘤细胞多从表皮基底层芽生状长出，聚成团、索状，主要分布于真皮浅层，浸润性生长。团、索周边的基底细胞样肿瘤细胞呈栅栏状排列。肿瘤结节上方表皮无明显变化。真皮层常有慢性炎症及纤维组织反应。有时伴有其他类型基底细胞癌。【病理鉴别诊断】基底细胞乳头状瘤（老年疣）等。第七节黑色素细胞肿瘤一、黑色素细胞痣1.概述【临床要点】多于儿童或少年期起病；单发、多发或成批发生，偶尔泛发；病变随年龄增长而渐大或增多，自限性生长（大多长期处于稳定状态，偶可自行消退）；无症状，若出现微

13、痒、增长较快、充血、糜烂或破溃，提示有可能恶变；皮损：一般较小，绝大多数直径0. 5cm，偶尔较大。【病理变化】（1）肉眼病变：多为棕色或黑色斑疹；偶呈结节状、疣状或乳头状，也可为息肉状；病变界限清楚；多局限于真皮浅层，偶可侵及皮下。（2）光镜病变1)成于痣细胞。2)痣细胞形似皮肤黑色素细胞，胞质含多少不等黑色素。3)痣细胞位于表皮和（或真皮内，单个、成团或索状排列，可弥漫分布，偶尔形成腺样结构。2.类型（1）交界性黑色素细胞痣：简称交界痣。【病理变化】光镜病变：痣细胞位于表皮与真皮交界处；痣细胞在表皮基底部单个散在或数个群集成团；痣细胞团无表皮内浸润。【病理鉴别诊断】肢端雀斑样恶性黑色素瘤。

14、（2）皮内黑色素细胞徳：简称皮内痣。【病理变化】光镜病变：痣细胞：位于真皮内，不侵及表皮；大多为小型痣细胞或上皮样痣细胞；大多形成实性团，也可呈裂隙状、血管样或腺样结构；可形成神经小体样或神经纤维瘤样结构，偶尔掺杂脂肪细胞；越靠近病变基底部越成熟。【病理鉴别诊断】结节性恶性黑色素瘤。（3）混合性黑色素细胞疲(compound nevus)：简称混合痣（曾称为复合痣)。【病理变化】上述的交界痣与皮内痣混在。二、恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤简称黑色素瘤。【临床要点】肿瘤恶性度较高，较常发生于皮肤。多发生于中老年人，30岁者少见，5年；组织学和细胞学形态恶性；组织学上存在黑色素痣成分。【病理变化】1.肉

15、眼病变：肿瘤大小不等，多无包膜；多呈黑色、黑褐色或灰色，也有呈灰白色者；多实性，质地较细致，常伴不同程度出血、坏死。2.光镜病变1)肿瘤细胞在表皮和（或）真皮内增生、浸润。2)肿瘤细胞形态多样常见类型（见于大多数黑色素瘤）：上皮样细胞（胞质较宽，常形成团、巢状或腺样结构）；梭形细胞（呈巢状、束索或肉瘤样分布)。其他类型：气球样细胞；横纹肌样细胞；透明细胞；平滑肌细胞样；芽瓣细胞样；淋巴样细胞；单核样细胞；多核巨细胞；奇异形巨细胞等。3)肿瘤细胞胞质内含有或无黑色素。4)肿瘤间质：常有多少不等的炎细胞浸润（以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主，有时较多中性粒细胞或嗜酸性粒细胞）：偶见肉芽肿样反应；不

16、同程度的纤维组织增生。5)肿瘤细胞生长方式：水平生长期（肿瘤形成的初级阶段）：肿瘤细胞在表皮内（原位性）或伴有较浅真皮浸润地横向性扩展，不形成肿瘤性结节。垂直生长期（肿瘤形成期）：形成肿瘤性结节。6)肿瘤细胞浸润表皮的主要方式：雀斑样浸润：肿瘤细胞主要沿表皮与真皮交界处呈团、巢状或单个散在性分布；派杰样浸润：肿瘤细胞聚成不规则小团或单个散在地分布于表皮各层。7)肿瘤细胞浸润真皮的深度不等，可累及皮下。根据浸润深度将肿瘤分为5级（Clark分级）：I级原位恶性黑色素瘤.肿瘤细胞都局限于表皮内，无真皮浸润；II级肿瘤细胞侵及真皮乳头层及附属器周围，可充满真皮乳头，偶及真皮网状层浅层；级肿瘤细胞充满

17、真皮乳头层，明显侵及真皮乳头层与网状层之间，少数侵及网状层；IV级肿瘤细胞明显侵及真皮网状层；v级肿瘤细胞侵及皮下脂肪层。【特殊检査】免疫组化染色：肿瘤细胞呈HM1M5、Melan-A阳性。组织化学染色：Dopa反应阳性（新鲜组织）。特殊染色：Fontona染色显示黑色的色素。电镜：肿瘤细胞质内呈现不同发育阶段的黑色素小体。【病理鉴别诊断】色素痣：非典型痣：痣样黑色素瘤等。第八节 皮肤附件肿瘤一、小汗腺汗管瘤【临床要点】常见于成年人头颈部，特别是眼睑部。单发或多发的丘疹或小结节。【病理变化】光镜病变：肿瘤位于真皮上部，无包膜；管壁内层衬覆单层或双层低立方上皮；少数衬覆复层扁平上皮，甚至可形成角

18、化的同心圆结构；肿瘤细胞形成巢状、索状、管状、小囊状或蝌蚪状结构；管壁外层为肌上皮细胞，肌上皮增生明显时可诊断为汗管肌上皮瘤或腺肌上皮瘤。【病理鉴别诊断】毛上皮瘤；汗管癌等。二、毛母质瘤毛母质瘤或称钙化上皮瘤、毛发基质瘤。【临床要点】常见于头颈部和上肢；孤立性结节状病变，宜径多2cm，偶可多发；个別病例伴发肌营养不良。【病理变化】光镜病变：位于真皮，呈分叶状或结节状，界限清楚，无包膜。成于大小、多少不等的基底细胞样上皮巢，其中的部分细胞胞质宽而红染、似有角化，部分细胞胞核及胞质着色不良、形成影细胞。于晚期，肿瘤细胞均变为影细胞，伴不同程度钙化。间质：纤维性增生，陈旧性病变呈现玻璃样变性和不同程

19、度钙化（甚至骨化），偶见多核巨细胞或少量炎细胞。有时肿瘤体积较大，基底细胞样细胞增生较明显，其中只有灶状角化、影细胞变或钙化，称为增生性毛发基质瘤。【病理鉴别诊断】钙化性毛囊瘤；毛发基质癌；基底细胞癌等。第九节 血管和淋巴管肿瘤一、毛细血管瘤参见第三章(软组织疾病)。第十节 皮肤纤维组织细胞肿瘤纤维组织细胞瘤或称皮肤纤维瘤、组织细胞瘤、硬化性血管瘤等。【临床要点】较常见；多单发；直径0.3lcm。【病理变化】光镜病变1.表皮 角化亢进；不规则增生、肥厚，假上皮瘤样增生；基底层色素沉着。2.真皮 浅层结节性纤维组织增生.偶可侵及皮下；增生纤维组织与表皮之间常有层薄无细胞带；增生细胞不规则排列，纵横交错，可呈编席样结构；数量、粗细不等的胶原纤维；多少不等的血管增生；三种基本细胞：纤维母细胞样梭形细胞、单核组织细胞和炎细胞；可见多核组织细胞、黄瘤细胞和杜顿巨细胞等；细胞分化好，难见核分裂象。变型皮肤纤维瘤（以梭形纤维母细胞为主硬化性血管瘤（小血管较明显增生，血管周纤维性增生，常有出血或含铁血黄素沉着）。【病理鉴别诊断】皮肤瘢痕；真皮平滑肌瘤；真皮滑膜肉瘤等。第十一节 神经组织肿瘤一、神经纤维瘤参见第五十六章(周围神经系统疾病和肌病)二、神经鞘瘤参见第五十六章(周围神经系统疾病和肌病)。