一级医院评审标准表格1剖析.docx

1、一级医院评审标准表格1剖析三类指标一、基本配置 100 分项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况床位设置实际开放床位510有 无有 无科室设置临床科室8有 无医技科室8有 无职能科室6有 无人员配备职工人数10有 无卫技人员10有 无职称要求8有 无业务用房10有 无设备配置15有 无信息化建设10有 无二、医院服务 70 分（一）预约诊疗管理（4分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约4有 无（二）门诊流程管理（8分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况优化门诊布局

2、结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序4有 无有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。4有 无（三）急诊绿色通道（ 8 分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行724小时服务2有 无急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。2有 无加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者2有 无建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急

3、性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。2有 无（四）服务流程管理（10分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续2有 无加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务4有 无加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度2有 无完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2有 无（五）基本医保服务（12分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有基本医疗保障管理制度和相应

4、保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医4有 无公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目3有 无保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。2有 无实施医疗保险定岗医师管理3有 无（六）患者合法权益（8分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录3有 无对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续3有 无保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰2有 无（七）投诉管理（10分）

5、项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录4有 无妥善处理医疗纠纷2有 无公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案2有 无根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务2有 无（八）就诊环境管理（10分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况为患者提供就诊接待、引导、咨询服务5有 无急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识2有 无就诊、住院的环境清洁、舒适、安全3有 无三、医疗安全80分

6、（一）、确立查对制度（10分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作4有 无完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度3有 无使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等3有 无（二）、确立沟通程序（5分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程2有 无有危急值报告制度与处置流

7、程3有 无（三）、确立手术核查（6分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有手术患者术前准备的相关管理制度2有 无有手术部位识别标示相关制度与流程2有 无有手术安全核查与手术风险评估制度与流程2有 无（四）、防范意外事件（5分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生5有 无（五）、减少压疮发生（6分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范3有 无落实预防压疮的护理措施3有 无（六）、处理安全（不良）事件（6分）

8、项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动3有 无定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。3有 无（七）、患者参与医疗安全（6分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择3有 无主动邀请患者参与医疗安全活动3有 无（八）、医疗安全管理（26分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有医疗风险管理方案3有 无开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训3有 无执行

9、医疗安全管理制度，重点是核心制度，落实情况20有 无（九）落实安全制度（10分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确；落实24小时安全值班制度和安全保卫措施2有 无安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准5有 无建立安全预警机制3有 无四、 医疗质量 270分（一）、医疗质量管理与持续改进（34分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有健全的质量管理体系，院长是第一责任人2有 无职能部门履行教育培训、指导、检查、考核、评价和监督职能3有 无科主任是科室质量

10、与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务3有 无有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确2有 无医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用2有 无有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施3有 无有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施3有 无根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量3有 无有临床技术操作规范和临床诊疗指南3有 无坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基

11、本知识、基本技能”培训与考核10有 无（二）、住院诊疗管理与持续改进（ 20 分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为5有 无根据病情，选择适宜的临床检查4有 无有院内会诊管理制度与流程2有 无有医院外请医师会诊管理制度与流程3有 无医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求2有 无根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价4有 无（三）、手术治疗管理与持续改进（30分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件4有 无有患者病情

12、评估与术前讨论制度4有 无根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。2有 无在患者手术前履行知情同意2有 无有重大手术报告审批制度2有 无有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全2有 无有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。2有 无按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。2有 无手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。2有 无制定患者术后医疗、护理和其他服务计划2有 无手术后并发症的风险评估和预防措施到位2有 无由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录2有 无有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体

13、系2有 无（四）麻醉管理与持续改进（16分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度2有 无麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育2有 无由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉前访视、麻醉风险评估，制定麻醉计划3有 无履行麻醉知情同意。2有 无执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现2有 无有麻醉过程中的意外与并发症处理规范2有 无建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血3有 无(五医院感染管理与持续改进 （40分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况

14、医院感染组织管理5有 无医院感染教育培训5有 无医院感染监测报告5有 无医院感染制度落实10有 无执行手卫生规范5有 无医疗废物管理5有 无抗菌药物监管5有 无（六）药事和药物使用管理与持续改进 （45分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况组织管理2有 无1有 无2有 无1有 无处方与调剂3有 无3有 无3有 无3有 无采购与储存采购与储存2有 无3有 无3有 无3有 无2有 无2有 无临床应用4有 无6有 无2有 无（七）、病理管理与持续改进（15分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。3有 无病理科应具有

15、与其功能和任务相适应的工作场所。病理科有必需的专业技术设备。2有 无病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。2有 无有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。2有 无病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。2有 无有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错。2有 无病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。2有 无（八）、急诊管理与持续改进（10分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况医院管理部门对急诊实施管理与协调2有 无有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗

16、的患者能够及时收入相应的病房2有 无有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊2有 无仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准2有 无医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能2有 无（九）、感染性疾病管理与持续改进（10分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施2有 无落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情2有 无有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。2有 无定期对全体医务人员

17、进行传染病防治知识和技能的培训2有 无开展常见传染病预防知识的教育、咨询2有 无（十）、中医管理与持续改进（10分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况中医科设置符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求2有 无有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范2有 无充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制2有 无开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务2有 无科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动2有 无（十一）、输血管理与持续改进（20分）项 目分值自评得分自评情况（失

18、分原因）现场、纸质材料情况建立临床输血管理委员会并履行工作职能2有 无依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件2有 无具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要2有 无执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书” 患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。4有 无有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血输血治疗病程记录完整详细4有 无建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度2有 无有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程2有 无建立紧急抢救配合性输血管理制度2

19、有 无（十二）、病历（案）管理与持续改进（20分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科负责病案质量管理与持续改进工作。2有 无按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录2有 无为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历2有 无为每一位住院患者建立并保存病案2有 无病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范2有 无保持病案的可获得性2有 无有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师2有 无采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码2有 无有病案服务管理制度，为医院医务人员及

20、管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务4有 无五、护理管理80分（一）、管理组织（2分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况护士长负责制2有 无（二）、人力资源（15分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况人员管理5有 无岗位配置5有 无岗位要求2有 无教育培训3有 无（三）、制度建设（13分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况工作制度5有 无工作职责3有 无技术常规5有 无（四）、质量管理（15分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况目标管理5有 无持续改进5有 无监督检查5有 无

21、五、护理安全（15分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况安全措施8有 无识别标识3有 无缺陷管理4有 无（六）、护理水平（20分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况责任制护理4有 无等级护理6有 无健康教育2有 无技术操作4有 无护理文书4有 无六、医技管理70分（一）、放射科（18分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况服务项目5有 无质量控制6有 无报告书写3有 无放射防护4有 无（二）、检验科（22分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况开展项目10有 无有实验室安全流程.制度及相应的标准操作流程3有 无检验报告2有 无项目准入3有 无质量控制4有 无（三）、其他医技部门（20分）项 目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况服务项目10有 无报告书写6有 无服务临床4有 无（四）、合理检查（