一级医院评审标准表格1剖析.docx
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一级医院评审标准表格1剖析
三类指标
一、基本配置100分
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
床位设置
实际开放床位
5
10
有√无□
有√无□
科室设置
临床科室
8
有√无□
医技科室
8
有√无□
职能科室
6
有√无□
人员配备
职工人数
10
有√无□
卫技人员
10
有□无□
职称要求
8
有□无□
业务用房
10
有□无□
设备配置
15
有□无□
信息化建设
10
有□无□
二、医院服务70分
（一）预约诊疗管理（4分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约
4
有□无□
（二）门诊流程管理（8分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序
4
有□无□
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
4
有□无□
（三）急诊绿色通道（8分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务
2
有□无□
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
2
有□无□
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者
2
有□无□
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
2
有□无□
（四）服务流程管理（10分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续
2
有□无□
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务
4
有□无□
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度
2
有□无□
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2
有□无□
（五）基本医保服务（12分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医
4
有□无□
公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目
3
有□无□
保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
2
有□无□
实施医疗保险定岗医师管理
3
有□无□
（六）患者合法权益（8分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录
3
有□无□
对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续
3
有□无□
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
2
有□无□
（七）投诉管理（10分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录
4
有□无□
妥善处理医疗纠纷
2
有□无□
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案
2
有□无□
根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务
2
有□无□
（八）就诊环境管理（10分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务
5
有□无□
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识
2
有□无□
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全
3
有□无□
三、医疗安全80分
（一）、确立查对制度（10分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作
4
有□无□
完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度
3
有□无□
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等
3
有□无□
（二）、确立沟通程序（5分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程
2
有□无□
有危急值报告制度与处置流程
3
有□无□
（三）、确立手术核查（6分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
有手术患者术前准备的相关管理制度
2
有□无□
有手术部位识别标示相关制度与流程
2
有□无□
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程
2
有□无□
（四）、防范意外事件（5分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生
5
有□无□
（五）、减少压疮发生（6分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范
3
有□无□
落实预防压疮的护理措施
3
有□无□
（六）、处理安全（不良）事件（6分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动
3
有□无□
定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
3
有□无□
（七）、患者参与医疗安全（6分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择
3
有□无□
主动邀请患者参与医疗安全活动
3
有□无□
（八）、医疗安全管理（26分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
有医疗风险管理方案
3
有□无□
开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训
3
有□无□
执行医疗安全管理制度，重点是核心制度，落实情况
20
有□无□
（九）落实安全制度（10分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确；落实24小时安全值班制度和安全保卫措施
2
有□无□
安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准
5
有□无□
建立安全预警机制
3
有□无□
四、医疗质量270分
（一）、医疗质量管理与持续改进（34分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
有健全的质量管理体系，院长是第一责任人
2
有□无□
职能部门履行教育培训、指导、检查、考核、评价和监督职能
3
有□无□
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务
3
有□无□
有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确
2
有□无□
医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用
2
有□无□
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施
3
有□无□
有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施
3
有□无□
根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量
3
有□无□
有临床技术操作规范和临床诊疗指南
3
有□无□
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核
10
有□无□
（二）、住院诊疗管理与持续改进（20分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为
5
有□无□
根据病情，选择适宜的临床检查
4
有□无□
有院内会诊管理制度与流程
2
有□无□
有医院外请医师会诊管理制度与流程
3
有□无□
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求
2
有□无□
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价
4
有□无□
（三）、手术治疗管理与持续改进（30分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件
4
有□无□
有患者病情评估与术前讨论制度
4
有□无□
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
2
有□无□
在患者手术前履行知情同意
2
有□无□
有重大手术报告审批制度
2
有□无□
有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全
2
有□无□
有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
2
有□无□
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
2
有□无□
手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
2
有□无□
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划
2
有□无□
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
2
有□无□
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录
2
有□无□
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系
2
有□无□
（四）麻醉管理与持续改进（16分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度
2
有□无□
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育
2
有□无□
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉前访视、麻醉风险评估，制定麻醉计划
3
有□无□
履行麻醉知情同意。
2
有□无□
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现
2
有□无□
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范
2
有□无□
建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血
3
有□无□
（五医院感染管理与持续改进（40分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
医院感染组织管理
5
有□无□
医院感染教育培训
5
有□无□
医院感染监测报告
5
有□无□
医院感染制度落实
10
有□无□
执行手卫生规范
5
有□无□
医疗废物管理
5
有□无□
抗菌药物监管
5
有□无□
（六）药事和药物使用管理与持续改进（45分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
组织管理
2
有□无□
1
有□无□
2
有□无□
1
有□无□
处方与调剂
3
有□无□
3
有□无□
3
有□无□
3
有□无□
采购与储存
采购与储存
2
有□无□
3
有□无□
3
有□无□
3
有□无□
2
有□无□
2
有□无□
临床应用
4
有□无□
6
有□无□
2
有□无□
（七）、病理管理与持续改进（15分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
3
有□无□
病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
病理科有必需的专业技术设备。
2
有□无□
病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。
2
有□无□
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
2
有□无□
病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
2
有□无□
有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错。
2
有□无□
病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。
2
有□无□
（八）、急诊管理与持续改进（10分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
医院管理部门对急诊实施管理与协调
2
有□无□
有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房
2
有□无□
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊
2
有□无□
仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准
2
有□无□
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能
2
有□无□
（九）、感染性疾病管理与持续改进（10分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施
2
有□无□
落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情
2
有□无□
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。
2
有□无□
定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训
2
有□无□
开展常见传染病预防知识的教育、咨询
2
有□无□
（十）、中医管理与持续改进（10分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求
2
有□无□
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范
2
有□无□
充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制
2
有□无□
开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务
2
有□无□
科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动
2
有□无□
（十一）、输血管理与持续改进（20分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
建立临床输血管理委员会并履行工作职能
2
有□无□
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件
2
有□无□
具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要
2
有□无□
执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。
4
有□无□
有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血
输血治疗病程记录完整详细
4
有□无□
建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度
2
有□无□
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程
2
有□无□
建立紧急抢救配合性输血管理制度
2
有□无□
（十二）、病历（案）管理与持续改进（20分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科负责病案质量管理与持续改进工作。
2
有□无□
按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录
2
有□无□
为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历
2
有□无□
为每一位住院患者建立并保存病案
2
有□无□
病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》
2
有□无□
保持病案的可获得性
2
有□无□
有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师
2
有□无□
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码
2
有□无□
有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务
4
有□无□
五、护理管理80分
（一）、管理组织（2分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
护士长
负责制
2
有□无□
（二）、人力资源（15分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
人员管理
5
有□无□
岗位配置
5
有□无□
岗位要求
2
有□无□
教育培训
3
有□无□
（三）、制度建设（13分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
工作制度
5
有□无□
工作职责
3
有□无□
技术常规
5
有□无□
（四）、质量管理（15分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
目标管理
5
有□无□
持续改进
5
有□无□
监督检查
5
有□无□
五、护理安全（15分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
安全措施
8
有□无□
识别标识
3
有□无□
缺陷管理
4
有□无□
（六）、护理水平（20分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
责任制护理
4
有□无□
等级护理
6
有□无□
健康教育
2
有□无□
技术操作
4
有□无□
护理文书
4
有□无□
六、医技管理70分
（一）、放射科（18分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
服务项目
5
有□无□
质量控制
6
有□无□
报告书写
3
有□无□
放射防护
4
有□无□
（二）、检验科（22分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
开展项目
10
有□无□
有实验室安全流程.制度及相应的标准操作流程
3
有□无□
检验报告
2
有□无□
项目准入
3
有□无□
质量控制
4
有□无□
（三）、其他医技部门（20分）
项目
分值
自评得分
自评情况（失分原因）
现场、纸质材料情况
服务项目
10
有□无□
报告书写
6
有□无□
服务临床
4
有□无□
（四）、合理检查（
升级会员 