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1、大苗l老师笔记消化系统笔记消化系统胃食管返流病（GERD）1.发病机制：1)抗反流防御机制：1.抗反流屏障：组成“三食两隔”;2.引起GRED最根本最重要的TLESR; 3.机制“松（TLESR）降（清酸作用下降）空（胃排空异常）坏（食管粘膜屏障破坏）”2)攻击作用2.临床表现：典型“烧心反酸剑突后或者胸骨后灼烧感反酸”（餐后1H）如果胃食管反流病产生食管外症状是因为食管上段括约肌压力升高！降压首选钙离子阻滞剂3.检查：确诊金标准：胃镜判断GRED“有无酸反流”的金标准：24h PH监测(确诊是“银标准”）4.诊断：临床症状、确诊、一个实验PPI实验5.并发症：Barrett食管（食管的鳞状上

2、皮细胞被下端的胃柱状上皮细胞取代 也是癌前病变）需及时治疗、定期复查6.治疗：1.一般治疗：咖啡、浓茶、高脂肪都禁用 2.药物治疗：首选抑酸：质子泵抑制剂“PPI奥美拉唑”; 促胃肠动力-吗丁啉食管癌1.病理分类：最容易发生于：胸中段; “胸最长、腹最短”食管肌肉构成：上1/3横纹肌；下1/3平滑肌；中间混合 “苹”2.病理分型：1)髓质型：最常见 ; 2)缩窄型：易发生梗阻 ; 3)蕈伞型：愈后好 4)溃疡型：不易发生梗阻 最容易出现气管、食管瘘; 5)腔内型：发生率最低 3.组织分型：最常见类型：鳞癌; 最常见转移：淋巴4.临床表现：早 期：进食哽咽感;中晚期：进行性吞咽困难（进行性肝肿大

3、肝癌、进行性黄疸胆管癌或胰头癌、进行性排尿困难前列腺增生）5.实验室检查：1)吞钡X线：早期:局限性管壁僵硬; 中晚期:食管充盈缺损 狭窄梗阻 2)食管拉网脱落细胞检查：食管癌高发人群的普查; 3)确诊(首)：内镜6.鉴断：X线：漏斗状、鸟嘴状贲门失弛缓征; 蚯蚓样虫蚀样食管静脉曲张（胃底静脉曲张菊花状）; 有“半月状”切迹食管平滑肌瘤（食管最常见的良性肿瘤）绝对禁忌粘膜活检易恶变; 临床：吞咽有“咕噜”声食管憩室7.治疗：首选：手术如果耐受性差或者年龄大则首选放疗; “食管胃在颈部吻合术”放疗禁忌症：中性粒1.5、血小板80、白细胞200）; 导致：低钾低氯性碱中毒; 治疗：绝对手术适应证：

4、最常用的术式胃大部切除术；青少年患者常用迷走神经切断术加胃窦部切除术4)癌变（“美女不死”DU不癌变）7.辅助检查：1)确诊：胃镜活检;2)监测HP存在：（有无粘膜破坏）侵入性：快速尿素酶试验是侵入性的首选;非侵入性：C13或C14尿素呼吸试验是非侵入的首选 是门诊复查的首选3)胃液分析：bao（基础胃酸分泌量）2-6; mao（最大胃酸分泌量）15-20pao（高峰胃酸分泌量）;DU溃疡BP(基础胃酸-高峰胃酸分泌量)高（杜十娘血压高）出血穿孔：P40（出血穿孔怕死了）;胃癌、萎缩性胃炎和恶性贫血：BM减少（宝马降价为了谁）8.鉴别：1).DU球后溃疡：位置：十二指肠球部下段后壁而非球后壁;

5、 最容易出血 2)巨大溃疡：直径20mm; 3)应激性溃疡：胃酸不一定高4)促胃液素瘤（卓艾综合症）：不典型部位的溃疡（横空下降）9.治疗：1)药物治疗：三联、四联疗法;保护胃黏膜：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素抑酸药：H2受体（替丁）.质子泵拉唑 奥美拉唑(洛赛克）)：抑制H+K+ATP酶; 中和胃酸的：氢氧化铝（胃舒平）; 既能保护胃黏膜又抗HP：铋剂（枸橼酸铋钾）2)外科治疗：首选：胃大部切除“轻保重补 不轻不重胃大切”手术方法：1)胃大切（既可以治疗GU也可以治疗DU）分为：毕1胃十二指肠吻合（GU首选）、毕2胃空肠吻合术（DU首选）2)迷走切（只能用于DU“很迷人”）术后并发症：腹泻1

6、0:胃大切术后并发症：1).出血(早期)：术后24h内术中止血不确切一周内吻合口粘膜坏死脱落; 半个月吻合口缝线处感染2).胃肠吻合口破裂或者瘘(早期)：腹膜炎（一周左右）3).术后梗阻：急性完全性、慢性不完全性（都是输入段）吻合梗阻无胆汁、完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁4).倾倒综合征(晚期)：早期：进食30分钟之内产生发病主要原因：一过性血容量不足晚期：进食2-4h内产生发病主要原因：反应性低血糖5).碱性反流性胃炎：晚期并发症：痛、吐、轻（上腹部持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻）绝对禁忌抑酸治疗！预防：空肠Y型吻合术6.)营养并发症：绝对无低血糖; 7).残胃癌：胃大切后

7、至少5年11.迷走切术后并发症：最主要腹泻 无需再手术胃癌1.发病原因：HP感染（慢性胃炎、消化性溃疡）占60%2.病理分型：（根据侵润深度与有无淋巴转移、病灶大小无关）早期：黏膜或粘膜下层; 中期：肌层;晚期：浆膜下层（皮革胃:胃壁僵硬如革囊状、胃腔狭窄）中晚期（进展期）3.好发部位：胃窦小弯处4.最常见转移部位：左锁骨上淋巴结; 最主要转移方式：淋巴 最特异转移方式：种植转移（到卵巢）形成克鲁肯伯格瘤5.临床表现：上腹部疼痛、体重减轻（是进展期胃癌最常见的症状） 如果胃癌肿块破裂出血：便血、呕血6.分期：Tx（无法判断）T1（黏膜或粘膜下）T2（肌层或浆膜下层）T3（穿透浆膜下层）T4（侵

8、犯邻近器官）; “1(T1)年(黏膜)下(粘膜下)来、2(T2)次激(肌层)将(浆膜下层)、3(T3)次讲（浆膜下层）过、4(T4)面八方(侵犯邻近器官)”7.诊断：确诊胃镜活检; 首选X线钡餐8.治疗：早期胃癌治疗根本方法胃癌根治术：1）（切胃壁）胃近端（胃壁）距离肿块边缘至少5CM2）（如胃癌组织侵犯粘膜下层可导致组织与淋巴网的蔓延）切除组织与淋巴网需至少6CM3）（如侵润十二指肠、常在幽门下3CM内）切除十二指肠近端至少3CM胃癌扩大根治术：肝、腹膜、肠系膜广泛转移时不可以（也就是远处转移） “早期胃癌原则上不用辅助化疗”;“治疗关键：早发现早治疗”肝硬化（假小叶！）1.“身份证”: 假

9、小叶！2.病因：国内：乙肝;外国：酒精; 肝硬化形成过程中无恶变 是变形坏死！3.病理改变：正常肝小叶消失 被假小叶取代4.临床表现（失代偿期）：1)肝功能减退：初（出血）夜（夜盲-维生素A）治（蜘蛛痣）黄（黄疸）小姐多（雌激素多）;蜘蛛痣面部及上腔静脉引流区”、“贫血脾亢”2)门脉高压：大（脾大）S（腹水）成（侧枝循环形成最特异性）婚肝硬化 全身细胞减少 脾大（脾亢血细胞减少）食管静脉曲张最特异” 腹壁静脉曲张：“上上下下”-门静脉(脐以上向上、脐以下向下) 水母状; 全向上-下腔静脉 全向下-上腔静脉腹水：形成的最主要原因门脉压力增高 ; 低蛋白血症;“继发性”醛固酮增多！（肝脏对雌激素灭

10、活减少导致腹水增多由于醛固酮多） 移动性浊音阳性腹水至少1000ml5.并发症：最常见：上消化道出血;最严重：肝性脑病;4自发性腹膜炎：腹痛、压痛、肌紧张、反跳痛; 肝肾综合征、肝肺综合征;电解质紊乱：类似幽门梗阻“全低”6.辅助检查：1)肝功能：转氨酶高、胆固醇低 2)免疫学检查：升高最显著IgG3)反映肝纤维化：“穿了三（血清三型前胶原肽）层（板层素）还透明（透明质酸）”4)腹水检查：漏出液 若肝硬化并发腹膜炎则渗出和漏出之间5)确诊：肝穿刺活检假小叶形成！7.鉴别诊断：1)肝包虫病：肝震颤;2)胰头癌：库瓦济埃征8.治疗：1)饮食：高蛋白饮食 若肝肾脑病禁蛋白！2)腹水治疗：限制钠盐的摄

11、入：每日500-800mg 氯化钠1.2-2g 3)增加钠水的排出：首选螺内酯(安体舒通) -无效呋塞米、氢氯噻嗪利尿后：一周体重至少减轻0.8-1kg/天（有水肿）; 0.3-0.5kg/天（无水肿）4)上消化道出血：第一选择:急诊胃镜下止血;第二:药物止血：首选生长抑素（或者血管加压素无高血压、冠心病等）; 第三:三腔两囊管门静脉高压1.门静脉组成：肠系膜上静脉与脾静脉汇合（其中脾静脉血流占到20%）2.肝脏血流供应：门静脉与肝动脉（最主要是门静脉功能血管 供血占75%）3.分型：我国最常见的：肝内型4.肝内系统：1)Glissom系统（格里森系统）：门静脉、肝动脉、肝胆管 “母鸡（MJ-

12、门静脉）感动（GD-肝动脉）郭德纲（GDG-肝胆管）”; 2)肝静脉系统5.侧支循环：最主要-胃食管静脉曲张6.最危险的并发症：胃食管静脉曲张破裂出血7.治疗：目的：预防控制止血手术：分流术（易诱发肝性脑病）-脾肾静脉分流术,诱发率较低：若有大量腹水或者脾静脉口径小者禁用分流术贲门周围血管离断术(首选);门周围血管“该当何罪（G-冠状静脉D-胃短静脉H-胃后静脉Z-左膈下静脉）”肝性脑病1.发病机制：1)“氨中毒”：铵根离子（无毒）+碱=游离铵（有毒干扰大脑细胞能量代谢）;肝性脑病：喜酸 怕碱; 诱发肝脑：(1)低钾（碱中毒） (2)上消化道出血 (3)摄入含氮食物（禁蛋白）禁镇静药！（两“禁

13、”）2)“神经递质学说”：假性神经递质：-羟酪胺、苯乙醇胺（与神经递质结构相似 功能不同）3)氨基酸代谢不平衡学说：芳香族多，支链少2.临床表现：“昏睡能唤醒，昏迷不能唤醒”1)最早出现：性格改变 行为异常;2)最特异表现：扑翼样震颤（昏迷的病人没有震颤）3.辅助检查：“脑电图”：每秒4-7次的波4.诊断：典型体征+典型脑电图5.治疗：1)消除诱因;2)减少肠内有毒物质的吸收:禁蛋白/禁镇定3)灌肠或者导泻：不能用碱灌肠 首选用乳果糖(口服); 4)抗生素一定要口服！5)降氨药物：谷氨酸钾（适用于血钾低的）、谷氨酸钠（用于血钠低的）、精氨酸（用于血PH值高的）细菌性肝脓肿1.最主要原因：胆道系

14、统感染 2.致病菌：大肠杆菌、金葡菌3.临表:肝痛肿大+寒战高热 发病急 脓有臭味;4.辅助检查：首选：B超 确诊：穿刺5.鉴别：阿米巴肝脓肿：起病慢、无臭味、棕褐色脓液 镜检可找到阿米巴滋养体6.治疗：1)抗感染-早期、大量、疗程长 2)手术：单个 较大的脓肿-经皮肝穿刺脓肿置管引流术：BCT)7.鉴别诊断：“胆管细胞癌AFP不高”活动性肝病：AFP高而ALT低肝癌;AFP高ALT也高活动性肝病8.治疗：1)首选、最有效：手术：根治性肝切除- “2小2大单 多发小于3（局限在一段或者一叶内）”2)化疗：“肝癌原则上不做全身化疗”; 3)放疗：肝硬化 黄疸 腹水禁忌黄疸血红素胆红素+葡萄糖（肝

15、内）=葡萄糖醛酸（结合胆红素）：水溶性高：游离胆红素（血管内）：水溶性低、脂溶性高（比如A型血的人 输B型血）1)梗阻性黄疸（堵了）结合胆红素为主、尿胆原 ()、尿胆红素(+)（肝肾没堵）2)肝细胞性黄疸有结合有游离 尿胆红素(+)尿胆原(+)（都没堵）3)溶血性黄疸（发生在血管）没跟G结合尿胆红素()胆道疾病解剖：“所有胆道疾病首选检查方法一定是：超声!”; 胆囊管+肝总管=胆总管胆总管：十二指肠上段、后段、和胰腺段、壁段（“一笔善后款”）胆囊三角：胆囊管+肝总管+肝脏下缘;Vater壶腹开口于：十二指肠大乳头胆囊结石1.诱因：进食油腻食物不是胆囊炎（+墨菲氏征阳性）就是胆囊结石2.嵌顿：胆

16、囊壶腹部3.典型临床表现：胆绞痛腹痛向右肩放射不是胆结石就是胆囊炎腹痛向左肩放射心绞痛或者冠心病 腹痛向腰背部放射胰腺炎4.首选检查方法：B超5.治疗首选：胆囊切除术:适应证：2类人群：（1）儿童胆囊结石（2）就医不方便的人群 2种质地：（1）胆囊壁增厚 （2）胆囊钙化或瓷性胆囊 3个数值：（1）结石3cm （2）位有囊腔息肉1cm （3）发现结石大于10年以上 3个合并：（1）合并需开腹的手术 （2）合并糖尿病 （3）合并心肺功能障碍胆囊切除术:适应证:儿童在野外、黄猴直呲牙、山腰腰里哭、有糖开心笑胆囊炎1.最严重并发症：坏疽穿孔;体格检查：Murphy征阳性3.实验室检查：“高”4.首选检

17、查：B超5.治疗：单纯保守;反复发作手术肝外胆管结石1.夏克三联征（Charcot）：“飞虎队FHD” 腹痛F、寒战高热H、黄疸D 顺序必须！2.“尿胆原(-)、尿胆红素(+)”、腹痛：闷胀痛3.首选检查方法 B超 4.治疗：手术：胆总管切开取石加T管引流术5.飞虎队+休克+昏迷雷诺5联征AOSC（急性梗阻性化脓性胆管炎）6.AOSC治疗：首选：减压切开、引流（T管至少14天）胆管癌：进行性黄疸 无其他特异表现胰头癌：进行性黄疸 粪便陶土色 库瓦济埃征（可摸到 肿大可以推移的胆囊）壶腹周围癌：波动性黄疸 胆道蛔虫（钻顶样疼痛！）胰腺炎1.原因：我国最主要的胆道疾病; 国外饮酒 另外：高血脂、高

18、血钙；药物（留神秦始皇-硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺）2.病理：首先激活：胰蛋白酶原; 急性胰腺炎能引起细胞坏死磷脂酶A能引起胰腺出血、血栓形成的是弹力蛋白酶 引起水肿和休克、可引起血管扩张和血管壁通透性增加激肽（释放）酶3.病理分型：出血坏死型：“两征一斑一好发”-格雷特纳征Grey-Turner、卡论证Cullen、钙皂斑、好发胰腺假性囊肿（病后3-4周）卡论证-脐周皮肤青紫; 格雷特纳征Grey-Turner-两侧腰部胁腹部皮肤青紫4.临床表现：1）腹痛：向腰背部、后腰部放射（大量饮酒或者暴饮暴食后出现） 2）呕吐：吐后 腹痛不缓解5.实验室检查：1）首选：血清淀

19、粉酶：300“我姨（胰腺炎）小梅（血清淀粉酶），八点开始发烧（8小时出现），2天才开始退烧（48小时消退），3到5天不能上班（持续3到5天）”2）尿淀粉酶：“这小子半天1天尿1次 尿1次能顶上1-2周”（12-24小时出现 持续2周）; “病情严重与否 与淀粉酶的升高不一定成正比！”,甲亢与脖子粗不成正比3）血清脂肪酶：2-3天升高;用于就诊比较晚的患者4）判断预后：血清正铁血清蛋白; 5）X线：“结肠切割征”、“哨兵袢”6）那些提示预后不良：血钙降低、血糖升高、动脉血氧分压下降7）增强CT：是诊断胰腺炎的最佳方法！（影像学首选B超）6.并发症：1）进行性呼吸困难ARDS; 2）少尿无尿急性肾

20、衰3）昏迷、嗜睡胰性脑病; 4）胰腺脓肿与假性囊肿：就看有无全身症状！7.治疗：1）禁食水 胃肠减压 止痛（用杜冷丁）;2）抑制胰腺分泌：奥曲肽3）止痛为什么禁用吗啡：Oddi括约肌收缩，使胰液反流肠道疾病（克罗恩 溃结）克罗恩（Crohn）“克罗恩不干活（非干） 回（回肠末端）家过节（节段性分布）”1.病理特点：慢性炎性肉芽肿性疾病;2.好发部位：回肠末端3.分布特点：阶段性分布4.临床特点：容易形成瘘管5.病理改变：只要出现“鹅卵石、铺路石、匍形沟槽样、裂隙纵行溃疡”一定是克罗恩病;慢性非干酪性肉芽肿 可形成瘘管6.临床表现：1）右下腹间歇性腹痛进餐后加重 排便排气后缓解 2）腹泻无脓血;

21、3）可以出现肠外表现7.并发症:最常见的：肠梗阻！8.实验室检查：X线：线样征、肠袢分离; 确诊：结肠镜：非干酪样肉芽肿9.治疗：首选药物：硫氮黄吡啶或者美沙拉嗪;如果有病情加重或急性发作首选：糖皮质激素 药物治疗无效：手术 溃疡性结肠炎1.发病原因；免疫遗传因素2.三大临表：腹痛、腹泻、粘液脓血便（只要出现 就是此病）:腹痛便意便后缓解; 脓血便：如果血在表面 病变在直肠、如果血在便内 病变在直肠之上3.好发部位：直肠乙状结肠;4.分布特点：连续性分布5.并发症：1)中毒性巨结肠：好发部位：横结肠诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药物或者阿片受体（抑制肠蠕动） X线：结肠扩大、结肠袋消失（如果

22、出现消失 一定是此病！）2).可以发生癌变6.辅助检查：确诊：结肠镜：粘膜粗糙、充血、水肿；呈颗粒状 有糜烂溃疡X线：锯齿状的小龛影；结肠袋消失、肠壁边硬、呈铅管状（只有此病与帕金森）7.治疗：首选药物：硫氮黄吡啶或者美沙拉嗪;病情加重急性发作首选：糖皮质激素肠易激综合症（IBS）1.功能性疾病2.临表：1）一定无粘液脓血便、实验室检查一切正常！ 2）腹痛腹泻不会影响睡眠、不会在睡眠中出现; 3）精神紧张可以使症状加重！3.治疗：对症治疗肠梗阻1.病因：最常见：肠腔堵塞2.分类：按病因：机械性：“跟解剖结构、异物阻塞有关” 动力性：“跟肌肉、根神经有关”吃药也是主要是：肠麻痹（低钾）、肠痉挛（

23、铅中毒）血运性：肠系膜血管发生栓塞：症状比较轻微呕吐物隐血阳性按有无血运障碍：单纯(无) 绞窄（有）按梗阻部位分：高位（空场上段）低位（回肠末端、结肠）3.全身病理变化：低氯低钾性碱中毒和代酸4.临床表现：痛吐胀闭5.检查：叩诊：机械性肠梗阻：肠鸣音亢进;麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失X线：气液平面、空肠粘膜可见“鱼骨刺”状6.各类型肠梗阻特点： 腹 痛 呕吐物 触 诊 X 线单纯 阵发 胃肠液 可触及肿胀肠袢 X只能看见气液平面 绞窄 持续 血性液体 不能触及只能 X线 孤立肿大的小儿肠梗阻：最常见：肠套叠（好发于2岁小儿）：临床表现：腹痛、血便、腹部肿块;属于绞窄性 大便特点:果酱样大便;

24、X线：“杯口状”或者“弹簧状”改变;治疗：早期：空气或钡剂灌肠 晚期：手术肠扭转：（属于绞窄）小肠扭转：青壮年 饱餐后剧烈运动 乙状结肠扭转：老年男性 常有便秘时（X线：鸟嘴样；马蹄状巨大空气肠袢）高位肠梗阻空场上段：无液平，“鱼骨刺”;低位肠梗阻：能看到明显液平7.治疗：绞窄性：必须手术治疗、非手术无效！ 结肠癌1.好发：乙状结肠 病理类型,常见腺癌2.分型：肿块 溃疡 侵润“ZYYS”（左溃疡右水肿肿块）3.分期：结肠癌012；粘膜粘膜下肌层；BC穿壁后淋转；C1肠壁C2系；腹膜广泛转移D4.临床表现：排便习惯和粪便性状的改变; 结肠癌肠外转移：最常见部位：肝脏“右半结肠(水肿肿块)以全身

25、症状为主、左(溃疡)半结肠以局部症状为主”; 5.实验室检查：确诊：结肠镜; CEA：60%人正常 无特异性6.治疗：手术：右半结肠切除术：盲、升、结肠肝曲;左半结肠切除术：结肠脾曲、降结肠;术前准备：肠道准备; 术后：A8 B65 C30（5年生存率） 化疗：AF4（奥沙利铂、氟尿嘧啶、四氢叶酸钙）肠结核1.好发部位：回盲部2.分类：溃疡型：呈带状，长径与肠长轴垂直 易腹泻 增生型：局限于盲肠 有大量结合肉芽肿和纤维组织增生 易肠梗阻,便秘口小体大的烧瓶状：阿米巴痢疾 ;肠道不规则的地图样：细菌性痢疾。火山口状：宫颈癌3.临床表现：低热盗汗 腹痛 腹泻或便秘4.辅助检查：X线：低热+跳跃证; 低热+跳跃证=肠结核不能用钡餐：容易加重病情、但可以用钡剂灌肠;确诊：结肠镜（干酪样肉芽肿）