早产儿坏死性小肠结肠炎与巨细胞病毒感染的相关性研究.docx

1、早产儿坏死性小肠结肠炎与巨细胞病毒感染的相关性研究早产儿坏死性小肠结肠炎与人巨细胞病毒感染的相关性研究【摘要】目的 探讨早产儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)的发生、发展、预后与人巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）感染的关系。方法 103例早产儿坏死性小肠结肠炎（NEC）分为三组：NEC组(NEC期，n=35）、NEC组(NEC期，n=38）、NEC期组(NEC期，n=30），选取同期健康的30例正常早产儿为对照组。检测所有研究对象的HCMV-PP65抗原及HCMV-IgG与HCMV-IgM抗体；根据NEC患儿的预

2、后分为死亡组与存活组并进行分析。结果 四组中HCMV-PP65、HCMV-IgM与HCMV-IgM/IgG阳性率在NEC组最高，在对照组最低；HCMV-IgM/IgG阴性率及HCMV-IgG阳性率在对照组最高，在NEC组最低。HCMV-PP65阳性率与HCMV-IgM/IgG阳性率在对照组、NEC组、NEC组及NEC组有升高的趋势，HCMV-IgM/IgG阴性率则有降低的趋势。四组 HCMV-PP65阳性率、HCMV-IgM/IgG阴性率、HCMV-IgM阳性率、HCMV-IgG阳性率与HCMV-IgM/IgG阳性率的差异均有统计学意义（P0.05）。存活82例，死亡21例 ，单因素和多因素l

3、ogistic回归分析表明：HCMV-IgG阳性、HCMV-IgM/IgG阴性为NEC患儿预后的保护因素（P0.05），HCMV-PP65阳性、HCMV-IgM阳性、HCMV-IgM/IgG阳性是NEC患儿预后的危险因素（P0.05）。结论 巨细胞病毒感染可能是早产儿坏死性小肠结肠炎发生、发展及不良预后重要因素。【关键词】坏死性小肠结肠炎;早产儿；人巨细胞病毒Correlation study between preterm infants with necrotizing enterocolitis and cytomegalovirus infection【Abstract】Objecti

4、ve To explore the relationship between pathogenesis, progression and prognosis of preterm infants with necrotizing enterocolitis（NEC） and human cytomegaloviru（HCMV）infection.Methods 103 cases preterm necrotizing enterocolitis were divided into three groups ： NECgroup（NECstage，n=35）,NECgroup（NECstage

5、，n=38） and NEC group（NEC stage，n=30）,and 30 healthy preterm infant at the same period were chosen as the control group.HCMV PP65 antigen and HCMV - IgG、HCMV - IgM antibody were determined in all cases；Children with NEC were divided into death group and alive group according to the prognosis and were

6、 analysised. Result The spositive rate of HCMV-PP65, HCMV-IgM and HCMV-IgM/IgG in the NEC group were the highest among the four groups.But the spositive rate of HCMV-PP65, HCMV-IgM and HCMV-IgM/IgG in control group were the lowest among the four groups. The negative rate of HCMV - IgM/IgG and the po

7、sitive rate of HCMV - IgG were the highest in the control group, but were the lowest . Positive rate of HCMV-PP65 and HCMV-IgM/IgG had a tendency to rise in the control group NECgroup,NECgroup and NEC group .The negative rate of HCMV - IgM/IgG had a tendency to reduce in the control group NECgroup,N

8、ECgroup and NEC group . The difference of the spositive rate of HCMV-PP65, HCMV-IgM，HCMV - IgG ，HCMV-IgM/IgG and the negative rate of HCMV - IgM/IgG among the four groups had statistical significance (P 0.05).82 cases survived and 21cases died,Single factor and multiple factors logistic regression a

9、nalysis showed that:HCMV IgG positive and HCMV IgM/IgG negative were protective factors for the prognosis of children with NEC.（P0.05）. HCMV-PP65 positive，HCMV-IgM positive and HCMV-IgM/IgG positive were risk factors for the prognosis of children with NEC.（P0.05），具有可比性。 1.2方法1.2.1巨细胞病毒感染的检测方法 抗原检测：应

10、用荧光免疫组化法检查所有研究对象外周静脉血中HCMV-PP65 抗原，检测试剂盒为HCMV Brite（荷兰IQProducts公司。明确诊断为NEC的患儿在诊断第二天、对照组在入组后第二天晨抽取外周静脉血2ml、以乙二胺四醋酸（EDTA）抗凝后制片，在荧光显微镜下计数5万个外周血白细胞，以抗原阳性细胞5个判为阳性，结果分为HCMV-PP65阳性与HCMV-PP65阴性。 抗体检测：采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测所有研究对象血清中HCMV-IgG与HCMV-IgM，明确诊断为NEC的患儿在诊断第二天、对照组在入组的当天抽取外周静脉血2ml，2 h内3 000 r/min离心10 min，

11、分离血清，置于-20 冰箱保存备用，一周内完成检测。试剂盒为DIESSE公司产品。检测检测波长为450nm，待检血清孔吸光度值(OD)值/阴性对照孔OD值2.1者，即可判定为阳性，结果分为：IgM阴性，IgG阴性者（未受感染者）；IgM阴性，IgG阳性（既往感染者）；IgM阳性，IgG阴性者（原发感染者）；IgM阳性，IgG阳性者（激活感染者）。 1.2.2治疗及预后随访的方法 明确诊断为NEC的患儿，立即进行严格禁食、补液、营养支持及二代头孢类抗菌药物或广谱抗菌药物进行常规内科保守治疗，治疗1 d后症状无明显改善转为外科手术治疗；肠穿孔、腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿等符合手术指征的NEC

12、患儿立即采用外科手术治疗。 记录患儿的性别、胎龄、出生体重、胎膜早破、宫内窘迫、分期、机械通气、肺炎、感染性休克、代谢性酸中毒、贫血、肠穿孔、弥散性血管内凝血（DIC）、应激性胃出血、HCMV-PP65阳性、HCMV-IgM/IgG均为阴性、HCMV-IgM阳性、HCMV-IgG阳性与HCMV-IgM/IgG均为阳性例数及情况。跟踪随访NEC患儿，根据NEC患儿的预后分为死亡组与存活组，其中死亡包括院内死亡、转外科手术治疗后死亡及因病重放弃治疗后难免死亡的患儿。1.2.3统计学处理方法 采用SPSS18.0软件包处理数据，计数资料采用百分比表示，卡方()检验；计量数据采用均数士标准差(s)表示

13、，两组资料样本采用独立样本t检验；单因素和多因素logistic回归分析患儿死亡的影响因素。采用双侧检验，检验水准=0.05。2.结果 所有患儿均成功跟踪记录，获取完整资料，均纳入统计。2.1四组研究对象巨细胞病毒感染抗原（HCMV-PP65）、抗体(HCMV-IgM/IgG)的比较四组研究对象中，HCMV-PP65阳性率在NEC组最高（53.33%），在对照组最低（13.33%）；HCMV-IgM/IgG阴性率在对照组最高（50%），在NEC组最低（10%）；HCMV-IgM阳性率在NEC组最高（56.67%），在对照组最低（10%）；HCMV-IgG阳性率在对照组最高（33.33%），在N

14、EC组最低（6.67%）；HCMV-IgM/IgG阳性率在NEC组最高（26.67%），在对照组最低（10%）。HCMV-PP65阳性率与HCMV-IgM/IgG阳性率在对照组、NEC组、NEC组及NEC组有升高的趋势，HCMV-IgM/IgG阴性率则有降低的趋势。对照组、NEC组、NEC组及NEC组患儿的HCMV-PP65阳性率、HCMV-IgM/IgG阴性率、HCMV-IgM阳性率、HCMV-IgG阳性率与HCMV-IgM/IgG阳性率的差异均有统计学意义（P0.05），其中HCMV-PP65阳性率在对照组、NEC组、NEC组及NEC组两两之间差异均有统计学意义（P0.05）外，在对照组于

15、NEC组、NEC组及NEC组两两之间差异均有统计学意义（P0.05）外，在对照组、NEC组、NEC组及NEC组两两之间差异均有统计学意义（P0.05）外，在对照组、NEC组、NEC组及NEC组两两之间差异均有统计学意义（P0.05）外，在对照组、NEC组、NEC组及NEC组两两之间差异均有统计学意义（P0.05），见表1。表1四组研究对象巨细胞病毒感染抗原、抗体的比较组别n（例）HCMV-PP65阳性数（率）HCMV-IgM/IgG阴性HCMV-IgM阳性数（率）HCMV-IgG阳性数（率）HCMV-IgM/IgG阳性对照组304(13.33%)15(50%)3(10%)10(33.33%)2

16、(10%)NEC组3510(28.57%)a9 (25.71%)a15 (42.86%)a6(17.14%)a5 (14.29%)aNEC组3815(39.47%)ab5(13.16%)ab16(42.11%)a11(28.95%)b 6(15.79%)aNEC组3016(53.33%)abc3(10%)ab17(56.67%)abc2(6.67%)abc8(26.67%)abcx26.7589.3278.4139.5464.562P0.0040.0000.00100.0000.008注：HCMV-IgM阳性为同时HCMV-IgG阴性；HCMV-IgG阳性为同时HCMV-IgM阴性；a表示与对

17、照组比较差异有统计学意义（P0.05），b表示与NEC组比较差异有统计学意义（P0.05），c表示与NEC组比较差异有统计学意义（P0.05），两组患儿的宫内窘迫、分期、机械通气、肺炎、感染性休克、代谢性酸中毒、肠穿孔、弥散性血管内凝血（DIC）、应激性胃出血、HCMV-PP65阳性、HCMV-IgM/IgG阴性、HCMV-IgM阳性与HCMV-IgG阳性、HCMV-IgM/IgG阳性等14个项目的差异均有统计学意义（P0.05），见表2。表2 死亡组和存活组的单因素分析影响因素存活组（n=82）死亡组（n=21）T/2p值性别（女/男）35/4710/110.2790.240胎龄（周）33.

18、852.3132.072.520.3510.098出生体重（克）1702.82125.681694.23134.960.2960.133胎膜早破 （%，n）29.27%（24）33.33%（7）0.8460.071宫内窘迫（%，n）6.83%（12）23.81%（5）11.6230.000分期（NEC/NEC+NEC）2.44%（2）80.95%（17）39.4940.000机械通气（%，n）6.10%（5）38.10%（8）17.3830.000肺炎（%，n）40.24%（33）57.14%（12）2.4720.024感染性休克（%，n）2.44%（2）42.86%（9）28.7550.00

19、0 代谢性酸中毒（%，n）10.98%（9）52.38%（11）14.5640.000贫血（%，n）20.73%（17）19.05%（4）0.2870.179肠穿孔（%，n）7.32%（6）23.81%（5）9.5620.000DIC（%，n）1.22%（1）19.05%（4）26.4130.000应激性胃出血（%，n）21.95%（18）28.57%（6）1.9680.0421HCMV-PP65阳性（%，n）34.15%（28）61.90%（13）5.9660.006HCMV-IgM/IgG阴性18.30%（15）9.52%（2）2.8740.0277HCMV-IgM阳性（%，n）41.46

20、%（34）66.67%（14）3.3410.012HCMV-IgG阳性（%，n）20.73%（17）9.52%（2）2.9970.0286HCMV-IgM/IgG阳性15.85%（13）28.57%（6）3.0150.0203注：HCMV-IgM阳性为同时HCMV-IgG阴性；HCMV-IgG阳性为同时HCMV-IgM阴性。2.2.2 多因素logistic回归分析 将单因素分析有显著性差异的宫内窘迫、分期、机械通气、肺炎、感染性休克、代谢性酸中毒、肠穿孔、弥散性血管内凝血（DIC）、应激性胃出血、HCMV-PP65阳性、HCMV-IgM/IgG阴性、HCMV-IgM阳性与HCMV-IgG阳性

21、、HCMV-IgM/IgG阳性等14个项目进行多因素logistic回归分析，结果显示：除了HCMV-IgG阳性、HCMV-IgM/IgG阴性为NEC患儿预后的保护因素外，分期、机械通气、感染性休克、代谢性酸中毒、肠穿孔、弥散性血管内凝血（DIC）、应激性胃出血、HCMV-PP65阳性、HCMV-IgM阳性、HCMV-IgM/IgG阳性为NEC患儿预后的危险因素，见表3。表3 NEC患儿预后多因素logistic分析的相关参数变量bSEwald x2POR（95%CI ）分期（NEC/NEC+NEC）0.0470.0028.1410.0001.701（1.078-2.540）机械通气0.134

22、0.0106.3010.0001.528（1.017-2.463）感染性休克0.0850.0067.3620.0001.031（1.345-2.986）代谢性酸中毒0.1930.0175.4760.0001.547（1.050-2.584）肠穿孔0.2060.0255.0010.0011.404（1.208-2.27）应激性胃出血0.0970.0076.9850.0001.015（1.009-1.827）DIC0.3520.1943.8970.0281.603（1.035-2.168）HCMV-PP65阳性0.2240.0584.7530.0061.656（1.071-2.267）HCMV-I

23、gM/IgG阴性-0.3170.1563.9950.0221.789（1.214-2.546）HCMV-IgM阳性0.2930.1344.3150.0071.514（1.064-2.173）HCMV-IgG阳性-0.3140.1994.0090.0150.891（0.674-0.995）HCMV-IgM/IgG阳性0.3080.1253.8510.0241.703（1.210-2.842）3.讨论 预防NEC的发生、根据病因积极治疗NEC对降低NEC的发生与死亡率具有重要的作用。而目前认为NEC发生、发展可能由多种因素，如低体重、非母乳喂养14 、肠道菌群建立不完善、血制品应用15等引起，但确

24、切病因还不完全了解。最近NEC与HCMV感染的关系被先后报道6,7 ，为临床诊断和治疗提供了新的思路16 。HCMV属人类疱疹病毒亚科，HCMV在人群中感染非常普遍，普通人群的血清阳性率达40-100%，多数感染者无临床症状，但在一定条件下可以发展为肠炎、脑炎、心肌炎和其他特定的器官疾病，免疫功能低下的人群如新生儿、实体器官移植、HIV感染者和免疫抑制剂治疗的患者感染会引起严重终末器官疾病甚至导致感染者死亡17 ，孕期母体感染后，病毒可通过胎盘、生殖道逆行传播给胎儿，也可以通过密切接触传播，包括唾液、尿液、血液、乳汁等传播。但对于早产儿NEC与HCMV的关系缺乏相应的临床研究。 本研究对健康早

25、产儿及患有不同临床分期的NEC早产儿进行临床研究发现：健康早产儿、NEC期、NEC期及NEC期患儿中HCMV-PP65阳性率在NEC期患儿中最高（53.33%），在健康早产儿中的检出率最低（13.33%）；HCMV-IgM/IgG阴性率在健康早产儿中最高（50%），在NEC期患儿中最低（10%）；HCMV-IgM阳性率在NEC期患儿中最高（56.67%），在健康早产儿中最低（10%）；HCMV-IgG阳性率在健康早产儿中最高（33.33%），在NEC期患儿中最低（6.67%）；HCMV-IgM/IgG阳性率在NEC期患儿中最高（26.67%），在健康早产儿中最低（10%）。同时HCMV-PP6

26、5阳性率与HCMV-IgM/IgG阳性率在健康早产儿、NEC期、NEC期及NEC期有升高的趋势，HCMV-IgM/IgG阴性率在健康早产儿、NEC期、NEC期及NEC期中则有降低的趋势；并且HCMV-PP65阳性率、HCMV-IgM/IgG阴性率、HCMV-IgM阳性率、HCMV-IgG阳性率与HCMV-IgM/IgG阳性率在健康早产儿、NEC期、NEC期及NEC期患儿中的差异均有统计学意义。HCMV-PP65是HCMV被膜磷蛋白 ，用于检测HCMV急性期或恢复期感染，HCMV-PP65 蛋白是病毒复制早期产生的一种结构蛋白，是病毒活动性感染的显著标志，可在病毒感染出现症状前的几天至一周出现阳性，敏感度和特异度均较高，可准确反应体内病毒感染的活动情况。HCMV感染后可引起机体的体液免疫反应，会产生特异性抗体，间接反映HCMV感染的存在及机体的保护力，HCMV-IgM是主要的初次免疫