多发伤课件.pptx

1、6/15/20191YTRAUMA/MULITIPLE TRAUMA遵医附院急诊科 姜栩恒6/15/20192多发伤6/15/201936/15/20194概况定义同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两 个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之 一即使单独存在创伤也可能危及生命。1994年的全国首届多发伤学术会议上，建议多发 伤的定义如下：多发伤是指单一因素造成的2个或以上2个解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损 伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS16者定为 严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。56/15/2019概况易混淆概念多处伤：

2、同一部位或同一脏器的多处损伤，例 如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等多。处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。列为多 发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤与 多处伤合称为多处伤。多系统伤：多个重要生命系统同时发生损伤，严 重的创伤仍属多发伤。因多发伤常表现为多系统伤如，严重肺损伤合并大血管伤等。一般不作为专门的分类 词应用。66/15/2019概况易混淆概念合并伤：两处以上的损伤，除主要较重的损伤 外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋 骨骨折，肋骨骨折为合并伤。通常不作为分类词应用。复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于 人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐

3、射、烧 伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。混合伤：两种以上的机械致伤因素所引起的损 伤。如弹片、枪弹、刃器等。联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部 位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤 等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤。76/15/2019概况死因特点6/15/20198多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快其，严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加，而具有 自身特点。生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高：多发 伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严 重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内 死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告受伤，2、3、4、5个部位的死亡率分

4、别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。头、胸、腹多发伤占 颅脑84伤.4%伴，休克者死亡达90%。概况临床特点96/15/2019休克发生率高：多发伤损伤范围广、伤情重失、血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休 克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在休。克 发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。严重低氧血症发生率高：多发伤早期低氧血症 高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者 P a，O2可降至30-40mmHg。临床可分两型：呼吸难 困型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床 上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注 意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸

5、停止。概况临床特点106/16/2019容易漏诊：由于多发伤创伤部位多，闭合伤与 开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉 说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期 漏诊率为15%左右。主要原因：未能按多发伤抢救 常规进行重点检查；专科医生受专业限制只满足于 本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；易被易于觉 察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；某些 闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内 出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一 个值得注意的问题。概况临床特点116/16/20191、现场

6、抢救平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常 成批出现。现场抢救方式主要有：尽快离开现场尽，快后送；在现场做紧急救治和简易分类，然后再 后送；在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控 制可见的进行性大出血，然后再转运。第一种方式 适合于现场附近有医院或稍晚救治不致危及患者生 命时；第二种方式适用于患者数量不太多（60名），现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位 较远时；第三种方式适合于目前国内情况。诊治思路检诊程序126/16/20192、早期诊断多发伤可能发生于身体任何部位，外伤与隐蔽 伤同时存在，容易漏诊。对多发伤的诊断必须做到 简捷、全面，在最短的时间内明确是否存在致命性 损伤，是救治成功

7、的关键。因此，必须做到：迅速判断伤员有无威胁生命的征象。医务人员 首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员 的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以 及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根 据这些征象，可以立即发现危及生命的受伤部位，采取有效紧急抢救措施。诊治思路检诊程序136/16/2019迅速进行全面检查。病史采集：可通过多种途径获得，应尽可能 详细准确。体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主 要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了 防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”，以指导检查。其意义c是a：r d iCac（心脏），Rrespir

8、ation（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（头部），Ppelvis（骨盆），Llimb（四肢）a r t，e rAi e s（动脉），Nnerves（神经）。这样可在 以数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓 急安排抢救先后顺序。化验及特殊检查。诊治思路检诊程序146/16/2019多发伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态 损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查 的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点 应注意：腹膜后脏器损伤；隐性大出血；继发胸颅、腹内出血。多发伤伤情严重度评估。由于多发伤包含从多处轻微 伤到严重的多器官、多系统创

9、伤这一大的损伤范围，因 此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重 程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要 的依据。目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和 创伤严重度评分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，经 多次修订更加完善，其最新版本为AIS-98版。诊治思路伤情评估156/16/2019AIS将全身分为9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊 柱、上肢、下肢、体表，将损伤的严重程度分为16度。轻度；中度；重度不危及生命；重度危及生命；危重或可成活；最大损伤计算ISS分值时，从9个部位中选出3个损伤最严重的 部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。IS

10、S16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。文献资料表明：对单一部位创伤者可用AIS说明其严 重程度，而多发伤者必须使用ISS评分；AIS-ISS评分确 能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，目前已 广泛应用于临床和研究工作。诊治思路伤情评估166/16/2019处理治疗程序及原则17急救顺序-VIPC：6/16/2019V（ventilation）保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地 位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置 侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期 做气管切开术；

11、胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做 胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。I（infusion）输液、输血扩充血容量多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失 血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重 要性仅次于纠正缺氧。处理治疗程序及原则186/16/2019P（pulsation）心功能监测伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包 填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心 电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包 穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用 多巴胺及多巴酚丁胺。C（control bleeding）控制

12、出血出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的 急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输 液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹 膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞 疗法止血。处理治疗程序及原则196/16/2019手术顺序及方式：颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并伤时应，先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅 脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤二；者 都重时，可分组同时进行手术。处理治疗程序及原则6/16/201920处理治疗

13、程序及原则胸部外伤为主的多发伤：胸外伤若有开放性伤 口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔大出血、膈 肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行气 管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查 术。6/16/201921腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中若有肝、脾 破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏 器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤如，有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危及生命，则应先 做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做 手术处理。处理治疗程序及原则6/16/201922头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组 进行手术，原则上优先

14、处理脑、胸、腹危及生命的 严重损伤，然后由第二手术组进行骨折复位内固定 术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手 术。多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行 骨折复位及固定。其优点是术后易于变换体位，便 于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。处理治疗程序及原则236/16/20196/16/2019处理治疗程序及原则损伤控制（Damage control,DC）把外科手术看作是复24苏过程中整体中的一个部 分，而不是本身的一个终 结，并认为严重创伤的预 后是由病人的生理极限决 定，而不是靠外科医生进 行解剖关系的恢复这种努 力换来的。手术后的监测与处理：严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后 还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否 则可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICU病房 进，行全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生尤，其是感染和MODS。处理治疗程序及原则6/16/2019256/16/201926