多发伤课件.pptx
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6/15/20191YTRAUMA/MULITIPLETRAUMA遵医附院急诊科姜栩恒6/15/20192多发伤6/15/201936/15/20194概况定义同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。
1994年的全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤的定义如下：
多发伤是指单一因素造成的2个或以上2个解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS16者定为严重多发伤。
目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。
56/15/2019概况易混淆概念多处伤：
同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等多。
处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。
列为多发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。
多系统伤：
多个重要生命系统同时发生损伤，严重的创伤仍属多发伤。
因多发伤常表现为多系统伤如，严重肺损伤合并大血管伤等。
一般不作为专门的分类词应用。
66/15/2019概况易混淆概念合并伤：
两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。
如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。
通常不作为分类词应用。
复合伤：
两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。
如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。
混合伤：
两种以上的机械致伤因素所引起的损伤。
如弹片、枪弹、刃器等。
联合伤：
指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。
常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。
从广义上讲，联合伤亦称多发伤。
76/15/2019概况死因特点6/15/20198多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快其，严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加，而具有自身特点。
生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高：
多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。
伤情变化快，常在短时间内死亡。
多发伤受伤部位越多，死亡率越高。
据报告受伤，2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。
头、胸、腹多发伤占颅脑84伤.4%伴，休克者死亡达90%。
概况临床特点96/15/2019休克发生率高：
多发伤损伤范围广、伤情重失、血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在休。
克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。
严重低氧血症发生率高：
多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者Pa，O2可降至30-40mmHg。
临床可分两型：
呼吸难困型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。
如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。
概况临床特点106/16/2019容易漏诊：
由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。
主要原因：
未能按多发伤抢救常规进行重点检查；专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。
多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。
这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。
概况临床特点116/16/20191、现场抢救平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。
现场抢救方式主要有：
尽快离开现场尽，快后送；在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送；在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制可见的进行性大出血，然后再转运。
第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不致危及患者生命时；第二种方式适用于患者数量不太多（60名），现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时；第三种方式适合于目前国内情况。
诊治思路检诊程序126/16/20192、早期诊断多发伤可能发生于身体任何部位，外伤与隐蔽伤同时存在，容易漏诊。
对多发伤的诊断必须做到简捷、全面，在最短的时间内明确是否存在致命性损伤，是救治成功的关键。
因此，必须做到：
迅速判断伤员有无威胁生命的征象。
医务人员首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。
根据这些征象，可以立即发现危及生命的受伤部位，采取有效紧急抢救措施。
诊治思路检诊程序136/16/2019迅速进行全面检查。
病史采集：
可通过多种途径获得，应尽可能详细准确。
体格检查：
对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。
为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”，以指导检查。
其意义c是a：
rdiCac（心脏），Rrespiration（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（头部），Ppelvis（骨盆），Llimb（四肢）art，erAies（动脉），Nnerves（神经）。
这样可在以数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。
化验及特殊检查。
诊治思路检诊程序146/16/2019多发伤伤情再审定。
多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。
因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。
重点应注意：
腹膜后脏器损伤；隐性大出血；继发胸颅、腹内出血。
多发伤伤情严重度评估。
由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。
目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订更加完善，其最新版本为AIS-98版。
诊治思路伤情评估156/16/2019AIS将全身分为9个部位：
头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表，将损伤的严重程度分为16度。
轻度；中度；重度不危及生命；重度危及生命；危重或可成活；最大损伤计算ISS分值时，从9个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。
ISS16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。
ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。
文献资料表明：
对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度，而多发伤者必须使用ISS评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临床和研究工作。
诊治思路伤情评估166/16/2019处理治疗程序及原则17急救顺序-VIPC：
6/16/2019V（ventilation）保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：
颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。
I（infusion）输液、输血扩充血容量多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。
因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。
处理治疗程序及原则186/16/2019P（pulsation）心功能监测伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。
因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。
针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。
对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。
C（controlbleeding）控制出血出血可是明显的或隐蔽的。
控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。
隐蔽性出血的诊断较难。
因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。
简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。
明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。
处理治疗程序及原则196/16/2019手术顺序及方式：
颅脑伤为主的多发伤：
颅脑伤重于合并伤时应，先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤二；者都重时，可分组同时进行手术。
处理治疗程序及原则6/16/201920处理治疗程序及原则胸部外伤为主的多发伤：
胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术。
6/16/201921腹部外伤为主的多发伤：
腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤如，有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危及生命，则应先做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。
处理治疗程序及原则6/16/201922头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：
应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤，然后由第二手术组进行骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。
多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及固定。
其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。
处理治疗程序及原则236/16/20196/16/2019处理治疗程序及原则损伤控制（Damagecontrol,DC）把外科手术看作是复24苏过程中整体中的一个部分，而不是本身的一个终结，并认为严重创伤的预后是由病人的生理极限决定，而不是靠外科医生进行解剖关系的恢复这种努力换来的。
手术后的监测与处理：
严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。
术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使伤情恶化、死亡。
因此，术后应送入ICU病房进，行全面监测和分析治疗。
防止严重并发症的发生尤，其是感染和MODS。
处理治疗程序及原则6/16/2019256/16/201926
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