小儿腹泻病原因剖析.docx

1、小儿腹泻病原因剖析小儿腹泻 病的原因、诊断及合理用药腹泻病在第三世界国家占小儿发病率的首位，也是导致小儿死亡的第一位 原因。小儿腹泻在中国的发病率也占到第二位。 那么引起腹泻的病因是什么呢？小儿腹泻的病因主要有两种。一、 第一种叫做感染性腹泻，是由致病因子引起的。导致感染性腹泻的病原 有三大类：1.第一类是细菌：主要有致泻型的大肠杆菌、痢疾、沙门氏菌等；2.第二大类是病毒：现在由病毒引起的腹泻很多，最常见的是轮状病毒；3.第三大类是寄生虫：有阿米巴等。二、 另一种叫做非感染性腹泻，主要是饮食不当、消化功能紊乱引起的。 此外还有一种情况，就是由于小儿患其它疾病影响到了消化功能而引起的腹泻。目前我

2、们重视的还是感染性的腹泻，因为非感染性的腹泻相对来说还是比较好治 疗的。感染性腹泻在全世界的儿童里面每年要死亡 500万左右，我国小儿腹泻的 死亡率很低，但是发病率不低。中医中药在治疗小儿腹泻方面具有很好的效果， 我国在这方面具有得天独厚的优势。 尽管死亡率低，但是我们仍然需要重视小儿 腹泻。毕竟腹泻即使不导致小儿死亡，但是总拉肚子也会影响身体的发育， 所以 腹泻也是造成小儿营养不良的重要原因。 因此，小儿腹泻不但要重视，而且应该 及时治疗。该如何诊断孩子是否得了腹泻呢？ 诊断是否得了腹泻病，包括感染性和非 感性的，主要看大便的性状是否异常。大便性状异常主要表现为稀便、浓血便等 等。比如说大便

3、不成形，像芝麻酱一样，或者是汤是汤，水是水，有的是血。这 就是大便异常。第二就是大便次数增多。以前国际上有这样的标准，诊断小儿腹 泻病，大便要超过三次，现在一次也算。只要大便性状不正常就算腹泻病。这就 是诊断小儿腹泻的标准。小儿腹泻治疗及用药原则治疗原则1.饮食调整。2.根据病原选择抗生素治疗。3.有失水者做口服或静脉补液。4.对症支援疗法。 用药原则1.细菌性肠炎选用12种抗生素，如庆大酶素、氟呱酸、氨芐 青毒素、新青酶素H。氟呱酸儿童慎用。2.酶菌性肠炎选用制酶菌素、克酶唑口服。3.轮状病毒性肠炎口服潘生丁，或静滴病毒唑，一般不使用抗生 素。4.腹泻时间长，体质虚弱者予支援疗法，输注白蛋白

4、或血浆。5.中毒症状消失，大便检查无红细胞、白细胞及脓球，但腹泻不 止者可用止泻剂，呕吐、腹胀者对症处理。6.重型腹泻引起失水、电解质紊乱，即应进行液体疗法，输入各种组成液，如半张液、2/3张液，酸中毒严重者补充碱性溶液。7.如出现低钙抽搐者，可补钙腹泻病在我国有两个流行高峰， 一是发生在 6、7、8 月称夏季腹泻，主要原因是 致泻性大肠杆菌；另一高峰发生在 10、11、12 月称为秋季腹泻，主要原因是 轮状病毒。既往治疗腹泻病的方法有三种：禁食、静脉输液、使用抗生素。这 种旧的治疗方法现在认为是不合理的， 1992 年在卫生部召开的全国腹泻病专 家研讨会上（方鹤松 , 段恕诚, 董宗祈等 .

5、 中国腹泻病诊断治疗方案，临床 儿科杂志，1994,12 3）: 148.）已被否定。专家们制定了新的治疗方案： 包括继续饮食；大力推广口服补液合理用药，纠正滥用抗生素 。一、 腹泻患儿要继续饮食，以往吃过的东西都吃，禁食被认为是有害的。二、 大力推广ORS口服补液，液体疗法：。发展中国家每年有 500万小儿死于腹泻，其中 250万是由脱水造成。 因此及 时做好液体疗法是降低病死率的关键之一。（ 一 ） 脱水的评估（ 二 ） 预防脱水治疗方案一 、适用无脱水的患者，可在家庭治疗。强调患儿腹泻一开始，家 长就应给患儿口服比平常更多的液体以预防脱水 ：选用以下液体：以口服米汤 加盐溶液最好 。1.

6、米汤加盐溶液500ml米汤（1斤白酒瓶）+细盐1.75g （啤酒瓶铁盖的一半）它为 13张溶液，最适合作预防脱水用。 可以鼓励患儿多服， 不会形成高钠家 长不用花钱可自己制作。2.糖盐水白开水 500ml（1 斤白酒瓶）+细盐 1.75g （ 啤酒瓶铁盖的一半 ）+ 蔗糖 10g（2 小勺 ）但腹泻患儿多有双糖酶缺乏对蔗糖（为双糖）耐受不好3.ORS溶液：给服ORS它为2/3张，主要是用于治疗脱水，用作预防脱水张 力太高，服多了会发生高钠症。预防脱水服用时要告诉家长另服 1/3 量白开水（三）纠正脱水：要及时评估，发现有了脱水要及时纠正。专家们一致 认为现今我国小儿腹泻发生的脱水，约 90是中

7、度以下脱水，应大力推广使用简 便、经济、高效的ORS乍好口服液疗法而静脉输液仅适用于重度脱水（仅占脱 水患儿数中约10%。WHO!从在世界各国推广使用 ORS后，每年挽救了 100多 万脱水患儿的生命，ORS的效果是确切无疑的，所以医生和家长出应该改变偏 爱静脉输液的旧观念，大力宣传推广 ORS口服补液的好处.治疗方案二： 适用于有些脱水（轻中度），采用 ORS?效很好。为纠正累积损失最初 4h 用量按以下公式计算：体重（kg） x 75ml=M初4h用量ml4h后用上述方法重新评估脱水，然后选择适当ORS原理60年代初，基础医学一大发现：12.5% Glucose（55124Meg/L）能促

8、进水和钠最大限度吸收（提高25倍）Glucose 3%会引起渗透性腹泻Glucose v 1%水和钠吸收不好为什么Glucose会促进水和钠吸收？推测有共同的载体。治疗方案三：适用于重度脱水，因有低血容量休克，需立即静脉输液。纠正累积损失按100ml/kg计算，见下表：静脉输液方法年龄第一阶段（20ml/kg等张液 2/3第二阶段（80/kg张液或1/2张液1岁以内1岁以上1 小时 61 小时 5小时小时等张液：探2:l液=0. 9%氯化钠液：1 . 4%碳酸氢纳（或1 /6M乳酸钠）探0. 9%氯化钠液2/3张液：探4:3:2液=0. 9%氯化钠液:10 %葡萄糖:1.4 %碳酸氢钠（或1

9、/6M乳 酸钠）探I:l加碱液=0. 9%氯化钠液100ml + 10%葡萄糖100ml + 5%碳酸氢钠1 0mll/2张液：探2:3:l液=0.9 %氯化钠液:10 %葡萄糖：1. 4%碳酸氢钠（或 1 /6M乳酸钠）上述液体根据当地情况以供选择。补钾：重度脱水患儿一般需采用氯化钾，每日 200300mg/kg,分34次口服，或配成0.150. 2%浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需待有 尿后才能静脉给钾。补钙：佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次 0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。一旦患儿能饮水，应尽量改用ORS口服液，

10、补液67小时后重新评估病情， 选择合适的方案一、二或三继续治疗。鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可用鼻胃管点滴 ORSft 20ml/kg/h,连续 6 小时（120ml/kg）。三、合理用药，纠正滥用抗生素：我国腹泻治疗中存在一个严重问题就是滥 用抗生素。现在认识到抗生素对许多腹泻是无效的， 而且有严重的副作用。如过敏反应及影响小儿肠胃功能，使小儿食欲减退。更严重的是抗生素会破坏体内有 益的共生菌群，扰乱微生态平衡，削弱患儿抵抗力，反而使腹泻迁延不愈。为此， 新方案提出：水样便腹泻（约占70%多为轮状病毒或产生毒细菌引起，不需使 用抗生素。脓血便腹泻（约占30%为侵袭性细菌（如痢疾沙门氏菌等）

11、引起， 可使用抗生素。有些医生不分清病因，只要小儿出现腹泻就使用抗生素， 这是错 误的。小儿腹泻的合理用药问题王菊莉等感染性腹泻病的抗生素选择对大多数病例来说，抗生素不会对胃肠炎的整个病程起很大的作用。 针对一定的生物体应用某种特效抗生素，能够减轻疾病的严重程度并减少排便，因此可以减少生物体的传播。 最好参考药物敏感试验。水样便腹泻患者 约占70%，多为病毒或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好 液体疗法，患者多可自愈。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者选用抗生素治疗。黏液、脓血便患者 约占30%，伴腹痛或里急后重，多为侵袭性细菌感染，粪便镜检有 较多白细胞和吞噬细胞， 可根据临床和药敏试

12、验结果， 选用下列一种抗菌药物治疗。 大肠杆菌：氨苄西林、庆大霉素、吡哌酸、诺氟沙星、呋喃唑酮、某些头孢菌素、复方新诺明、 黄连素等。慎用有肾毒性抗生素，有利于减少肾损伤。胎儿空肠弯曲菌： 大环内酯类抗生 素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素、甲红霉素，还有庆大霉素、氯霉素、呋喃唑酮、氟哌酸等对空肠弯曲菌有效。小肠结肠炎耶尔森菌：庆大霉素、氯霉素、诺氟沙星、复方新诺 明。鼠伤寒沙门菌：氨苄西林、庆大霉素、环丙沙星、头孢唑肟、头孢他啶有效。金黄 色葡萄球菌：立即停用原来的抗生素，可用万古霉素、半合成耐青霉素酶的新青霉素 （如苯唑西林、氯唑西林或双氯西林 ）。伪膜性肠炎：万古霉素、甲硝唑、杆菌肽。阿米

13、巴病： 甲硝唑、甲硝黄酰咪唑、甲乙醇咪唑、双碘喹啉。贾第鞭毛虫病：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑 或丙硫苯咪唑、呋喃唑酮。隐孢子虫病：大蒜素、甲红霉素、阿齐霉素、螺旋霉素、呋喃 唑酮、甲硝唑等。真菌：制霉菌素或克霉唑。新一代喹诺酮类药物 （诺氟沙星、氟啶酸、氟哌酸、甲氟哌酸、环丙沙星等 ）不良反应明显少于刚问世的喹诺酮类药物 （萘啶酸 ）。因此，一般认为新喹诺酮类药物可以在儿科应用， 但应非常慎重，剂量不宜过大，疗程不宜过长，合理用法是每日 1020mg/ kg，连用35天。氨基糖苷类药物在儿科的应用，也应按卫生部有关的规定。控制耐药菌株产生的措施选用敏感药物； 联合用两种抗菌药物， 加用抗菌增效剂 T

14、MP，合理轮换应用；足够的剂量和疗程，一般疗程 710天，直到症状消失，粪便培养转阴，必要时继续1个疗程：对个别特殊严重病例可首选或试用最新抗菌药物，如第 3代头孢菌素。消化道黏膜保护剂思密达 用法：每包 3g， 212个月龄每次 1/3包，每日 3次： 12岁每次 1/2包， 每日 3次； 23岁每次 1/2包，每日 4次； 3岁每次 1 包，每天 3次；溶于 3050ml 液 体中口服。止泻药物抗动力药 抗胆碱药 （如颠茄、阿托品及 654-2 等）。这些药物疗效差、 不良反应大， 现在 很少采用。阿片受体激动剂 复方樟脑酊、可待因，可减少肠蠕动及减少肠分泌，曾用于治疗迁延 性腹泻，但对中

15、枢神经有抑制作用，并可成瘾。苯乙哌啶及氯苯哌酰 （易蒙停 ），均可作用于肠道阿片受体， 也具有抗肠蠕动及分泌作用， 但其不易通过血脑屏障， 故认为不易产生阿片 类不良反应。抗分泌药 阿司匹林、消炎痛、氯丙嗪、异丙嗪。用阿司匹林和消炎痛通过其抑制前列腺素 E 合成，减少肠液分泌，达到止泻目的。吸附收敛剂 次碳酸铋、鞣酸蛋白等。在急性腹泻恢复期大便次数仍较多者，可适当选用。次碳酸铋有保护胃肠黏膜及收敛止泻作用，口服剂量每次 0. 3g,每日3次。鞣酸蛋白口服后胃内不分解，到小肠分解出鞣酸使蛋白凝固， 有收敛止泻作用。剂量每次0. 30. 9g,每日3次。微生态疗法微生态制剂 丽珠肠乐（回春生）：为

16、双歧杆菌活制剂，每胶囊 0. 5g含0. 5亿活菌。小儿剂量每日12g,分2次口服。真菌感染时剂量加倍。也可用其菌液保留灌肠，每次 20ml，每日2次，连用3日。培菲康：小儿剂量每次 12粒，每日2次口服。促菌生： 小儿剂量每次23粒，每日3次口服，疗程35天。妈咪爱：2岁以下每次1袋，每日 12次口服；2岁以上每次12袋，每日12次口服。注意调服时水温V 40。还可加 入到牛奶、饮料、幼儿食品中服用。乳酶生 （表飞鸣）：小儿剂量每次0. 30. 6g,每日3次口服。有报道，蜡样芽孢杆菌制剂 （源首胶囊）治疗小儿腹泻 获得满意疗效。小儿腹泻不宜选用药物临床上治疗腹泻的药物很多，有专门用于止泻的

17、功能性止泻药，亦有根据病因选用的抗菌药、抗病毒药，以及各种肠粘膜保护剂、微 生态调节剂等。上述许多药物在治疗腹泻中虽然疗效较好， 但其中有些药物对于机体发育尚不完善的小儿来说则不宜服用。鉴于小儿腹泻 是儿科常见病、多发病，为人父母者又习惯自行给药，因此有必要讲 述一下小儿腹泻不宜选用的药物，以供我们的药店营业员在荐药给年 轻的父母们时讲清其利害的关系。易蒙停（洛哌丁胺）：适用于各种病因引起的急慢性腹泻的治疗。但其作用强烈，用于低龄儿童易致药物不良反应，如影响中枢神经系 统等，加之曾有新生儿用药致死的报道，故国内外均限制用于低龄儿， 如我国易蒙停使用说明书中就规定：5岁以下儿童禁用。复方地芬诺酯

18、（复方苯乙哌啶）：适用于急慢性功能性腹泻又慢性肠炎的治疗。该药每片含盐酸地芬诺2.5mg、硫酸阿托品0.025mg, 其中地芬诺酯对肠道作用类似吗啡， 可直接作用于肠平滑肌， 作用亦 很强烈。由于国内外不断有应用该药致小儿中毒甚至致死的报道 （死 亡病例集中于小于两岁的婴幼儿） ，又因该药小儿用药剂量至今尚无 统一标准，因此两岁以下婴婴儿禁用，两岁以上小儿应慎重使用（严 格控制用药剂量）。氟哌酸（诺氟沙星）：对致病性和产毒性大肠杆菌、沙门菌属等 所致的胃肠炎、菌痢有良好疗效，临床应用广泛，为人们熟知。但因 该药及其同类（喹诺酮类）药物有引起骨病变的可能，因此， 12岁 以下小儿不宜选用。四环素

19、：具有广谱抗菌作用，治疗感染性腹泻具有一定疗效。但8 岁以下小儿应用四环素及同类药物如土霉素、 多西环素（强力霉素）、 米诺环素（美满霉素）等可致恒齿感染、牙釉质发育不良和骨生长抑 制，因此 8 岁以下的小儿应避免应用此类药物。药用炭：能吸附导致腹泻及腹部不适的多种有毒与无毒刺激物， 减轻对肠壁 的刺激，减少蠕动，从而起到止泻作用。但由于该药吸附作用强助无选择性，对 消化酶如胃蛋白酶、 胰酶的生长活性均有影响， 长期应用可致小儿营养不良， 故 3岁以下小儿腹泻或腹胀，禁止长期应用。中医中药治疗小儿腹泻的效果是非常显著的， 且无毒副作用。 我国著名的儿 科腹泻病专家方鹤松教授， 经过多年的临床实

20、践采用中西医结合方法治疗小儿腹 泻疗效显著，对感染性腹泻和非感染性腹泻都取得满意的效果 :（一）对 30%黏液脓血便腹泻，该用抗生素就要用，注意选择好敏感抗生素。对脓 血便腹泻，抗生素疗效又快，又好。所以，合理应用抗生素是治病救人；滥用抗 生素则会有害健康。（二） 对 70%的水样便腹泻不需要用抗生素，采用中药治疗有很好的效果，应充 分利用. 常用辨证方药如下：1. 湿热泻 夏秋季多见，多数为急性水样便腹泻，为病毒性或产毒素性细菌感染。 证候表现：起病急，腹泻频繁，大便稀或成水样，肛门灼红，发热，烦闹， 口渴喜饮，恶心呕吐，食欲减退，小便黄少，舌红、黄腻，脉滑数。治法：清热利湿、分利止泻。方剂

21、：葛根黄芩黄连汤加减。常用药：葛根、黄芩、金银花、炙甘草，茯苓、车前子、苍术等。 发热重：加藿香、柴胡、生石膏。呕吐：加半夏、生姜。成药有：葛根芩连微丸、苍苓止泻口服液、双苓止泻口服液等。2. 脾胃虚寒泻： 适用于迁延与慢性腹泻此时病原检查多呈阴性，腹 泻是由于肠道功能未恢复正常。证候表现：病程大于 2 周，腹泻时轻时重，大便稀，色淡不臭、食欲不振， 面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细滑。治法：温中健脾、固涩止泻。方剂：参苓白术散合桃花汤加减。常用药：党参、苍术、白术、茯苓、山药、肉豆蔻、丁香、赤石脂、椿皮、 鸡内金、乌梅、黄芪等3. 脾肾虚寒泻： 适用于重症难治性腹泻。多见于 3 个月以下小婴儿，

22、 伴重度营养不良。证候表现：腹泻日久，久治不愈，腹泻频繁，大便色淡，不臭，形体消瘦， 面色苍白，四肢发凉。舌淡少苔，脉微弱。治法：温补脾肾、固涩止泻。方剂：附子理中汤加减。常用药：熟附子（先煎）、红人参（先前）。苍术、甘草、干姜、赤石脂、 茯苓，山药等。4. 脾虚泻适用生后即腹泻或病后伴发腹泻。证候表现：病程迁延，时轻时重，时发时止，大便稀溏，有奶瓣或见不消化 食物，色淡不臭，食欲不振，神情倦怠，形体消瘦或虚胖。舌质谈，苔薄白，脉 细弱。治法；健脾益气、固涩止泻。方剂；参苓白术散加减。常用药：党参、获苓、白术、苍术、山药、陈皮、焦三仙、鸡内金、赤石脂、 黄苠等。脱肛：加黄苠、升麻。成药：有启脾

23、丸，香橘丹参苓白术丸。5. 伤食泻： 由于饮食不当引起的腹泻。证候表现：脘腹胀满，疼痛，痛则欲泻，泻后痛减，大使溏稀，带奶瓣，不 消化，味酸臭，食欲不振，恶心呕吐，性急好哭，夜睡不安。舌质淡红，苔白厚 腻或淡黄腻，脉滑数。治法：消食导滞、理气止痛。方剂：保和九加减。 常用药：藿香、陈皮、焦三仙、莱菔子，半夏、木香、白芍、元胡、甘草、 鸡内金等。成药；有至宝锭。小儿百寿丹，脾可欣等 治疗腹泻，中成药有效，若能辨证施治，对症下药采用汤剂治疗效果更好。几点经验总结1. 治疗小儿腹泻病应该中西医结合 ：才能取得最佳效果。对急性水 样便腹泻，中医称“湿热泻“，所用葛根芩连汤中有抗病毒与抗菌 作用，且有解热止泻作用。因而退热止泻作用较好。对于迁延与慢 性腹泻，此时病原作用多数已消除， 主要是小肠功能尚未恢复正常， 以致腹泻不止。中医称“脾胃虚寒泻”，采用中药“温中健脾、固 涩止泻”的方法，具有独特的疗效。2. 要纠正滥用抗生素： 记住约 70%的水样便腹泻不需要用抗生素，对 于 30%黏液脓血便腹泻，该用抗生素就要用，注意选择好敏感抗生 素。