小儿腹泻病原因剖析.docx
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小儿腹泻病原因剖析
小儿腹泻病的原因、诊断及合理用药
腹泻病在第三世界国家占小儿发病率的首位,也是导致小儿死亡的第一位原因。
小儿腹泻在中国的发病率也占到第二位。
那么引起腹泻的病因是什么呢?
小儿腹泻的病因主要有两种。
一、第一种叫做感染性腹泻,是由致病因子引起的。
导致感染性腹泻的病原有三大类:
1.第一类是细菌:
主要有致泻型的大肠杆菌、痢疾、沙门氏菌等;
2.第二大类是病毒:
现在由病毒引起的腹泻很多,最常见的是轮状病毒;
3.第三大类是寄生虫:
有阿米巴等。
二、另一种叫做非感染性腹泻,主要是饮食不当、消化功能紊乱引起的。
此外还有一种情况,就是由于小儿患其它疾病影响到了消化功能而引起的腹泻。
目前我们重视的还是感染性的腹泻,因为非感染性的腹泻相对来说还是比较好治疗的。
感染性腹泻在全世界的儿童里面每年要死亡500万左右,我国小儿腹泻的死亡率很低,但是发病率不低。
中医中药在治疗小儿腹泻方面具有很好的效果,我国在这方面具有得天独厚的优势。
尽管死亡率低,但是我们仍然需要重视小儿腹泻。
毕竟腹泻即使不导致小儿死亡,但是总拉肚子也会影响身体的发育,所以腹泻也是造成小儿营养不良的重要原因。
因此,小儿腹泻不但要重视,而且应该及时治疗。
该如何诊断孩子是否得了腹泻呢?
诊断是否得了腹泻病,包括感染性和非感性的,主要看大便的性状是否异常。
大便性状异常主要表现为稀便、浓血便等等。
比如说大便不成形,像芝麻酱一样,或者是汤是汤,水是水,有的是血。
这就是大便异常。
第二就是大便次数增多。
以前国际上有这样的标准,诊断小儿腹泻病,大便要超过三次,现在一次也算。
只要大便性状不正常就算腹泻病。
这就是诊断小儿腹泻的标准。
小儿腹泻治疗及用药原则
治疗原则1.饮食调整。
2.根据病原选择抗生素治疗。
3.有失水者
做口服或静脉补液。
4.对症支援疗法。
用药原则
1.细菌性肠炎选用1〜2种抗生素,如庆大酶素、氟呱酸、氨芐青毒素、新青酶素H。
氟呱酸儿童慎用。
2.酶菌性肠炎选用制酶菌素、克酶唑口服。
3.轮状病毒性肠炎口服潘生丁,或静滴病毒唑,一般不使用抗生素。
4.腹泻时间长,体质虚弱者予支援疗法,输注白蛋白或血浆。
5.中毒症状消失,大便检查无红细胞、白细胞及脓球,但腹泻不止者可用止泻剂,呕吐、腹胀者对症处理。
6.重型腹泻引起失水、电解质紊乱,即应进行液体疗法,输入各
种组成液,如半张液、2/3张液,酸中毒严重者补充碱性溶液。
7.如出现低钙抽搐者,可补钙
腹泻病在我国有两个流行高峰,一是发生在6、7、8月称夏季腹泻,主要原因是致泻性大肠杆菌;另一高峰发生在10、11、12月称为秋季腹泻,主要原因是轮状病毒。
既往治疗腹泻病的方法有三种:
禁食、静脉输液、使用抗生素。
这种旧的治疗方法现在认为是不合理的,1992年在卫生部召开的全国腹泻病专家研讨会上(方鹤松,段恕诚,董宗祈等.《中国腹泻病诊断治疗方案》,临床儿科杂志,1994,12〔3):
148.)已被否定。
专家们制定了新的治疗方案:
包括①继续饮食;②大力推广口服补液③合理用药,纠正滥用抗生素⑴。
一、腹泻患儿要继续饮食,以往吃过的东西都吃,禁食被认为是有害的。
二、大力推广ORS口服补液,液体疗法:
。
发展中国家每年有500万小儿死于腹泻,其中250万是由脱水造成。
因此及时做好液体疗法是降低病死率的关键之一。
(一)脱水的评估
(二)预防脱水
治疗方案一、适用无脱水的患者,可在家庭治疗。
强调患儿腹泻一开始,家长就应给患儿口服比平常更多的液体以预防脱水⑴:
选用以下液体:
以口服米汤加盐溶液最好⑵。
1.米汤加盐溶液
500ml米汤(1斤白酒瓶)+细盐1.75g(啤酒瓶铁盖的一半)
它为1/3张溶液,最适合作预防脱水用。
可以鼓励患儿多服,不会形成高钠.家长不用花钱可自己制作。
2.糖盐水
白开水500ml(1斤白酒瓶)+细盐1.75g(啤酒瓶铁盖的一半)
+蔗糖10g(2小勺)
但腹泻患儿多有双糖酶缺乏对蔗糖(为双糖)耐受不好
3.ORS溶液:
给服ORS它为2/3张,主要是用于治疗脱水,用作预防脱水张力太高,服多了会发生高钠症。
预防脱水服用时要告诉家长另服1/3量白开水.
(三)纠正脱水:
要及时评估⑴,发现有了脱水要及时纠正。
专家们一致认
为现今我国小儿腹泻发生的脱水,约90%是中度以下脱水,应大力推广使用简便、经济、高效的ORS乍好口服液疗法•而静脉输液仅适用于重度脱水(仅占脱水患儿数中约10%。
WHO!
从在世界各国推广使用ORS后,每年挽救了100多万脱水患儿的生命,ORS的效果是确切无疑的,所以医生和家长出应该改变偏爱静脉输液的旧观念,大力宣传推广ORS口服补液的好处.
治疗方案二:
适用于有些脱水(轻〜中度),采用ORS?
效很好。
为纠正累
积损失最初4h用量按以下公式计算:
体重(kg)x75ml=M初4h用量ml
4h后用上述方法重新评估脱水,然后选择适当
ORS原理
60年代初,基础医学一大发现:
1〜2.5%Glucose(55〜124Meg/L)能促进水和钠最大限度吸收(提高25倍)
Glucose>3%会引起渗透性腹泻
Glucosev1%水和钠吸收不好
为什么Glucose会促进水和钠吸收?
推测有共同的载体。
治疗方案三:
适用于重度脱水,因有低血容量休克,需立即静脉输液。
纠正累积损失按100ml/kg计算,见下表:
静脉输液方法
年龄
第一阶段(20ml/kg
等张液2/3
第二阶段(80/kg
张液或1/2张液
1岁以内
1岁以上
1小时6
1小时5
小时
小时
•等张液:
探2:
l液=0.9%氯化钠液:
1.4%碳酸氢纳(或1/6M乳酸钠)
探0.9%氯化钠液
•2/3张液:
探4:
3:
2液=0.9%氯化钠液:
10%葡萄糖:
1.4%碳酸氢钠(或1/6M乳酸钠)
探I:
l加碱液=0.9%氯化钠液100ml+10%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠10ml
•l/2张液:
探2:
3:
l液=0.9%氯化钠液:
10%葡萄糖:
1.4%碳酸氢钠(或1/6M
乳酸钠)
上述液体根据当地情况以供选择。
※补钾:
重度脱水患儿一般需采用氯化钾,每日200〜300mg/kg,分3〜4
次口服,或配成0.15〜0.2%浓度由静脉均匀输入,速度切忌过快,并需待有尿后才能静脉给钾。
※补钙:
佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉,每次0.5g,每日三
次,若出现手足搐搦症,立即给10%葡萄糖酸钙10ml,稀释后缓慢静脉滴注。
一旦患儿能饮水,应尽量改用ORS口服液,补液6〜7小时后重新评估病情,选择合适的方案一、二或三继续治疗。
鼻饲管补液:
如无静脉输液条件,可用鼻胃管点滴ORSft20ml/kg/h,连续6小时(120ml/kg)。
三、合理用药,纠正滥用抗生素:
我国腹泻治疗中存在一个严重问题就是滥用抗生素。
现在认识到抗生素对许多腹泻是无效的,而且有严重的副作用。
如过
敏反应及影响小儿肠胃功能,使小儿食欲减退。
更严重的是抗生素会破坏体内有益的共生菌群,扰乱微生态平衡,削弱患儿抵抗力,反而使腹泻迁延不愈。
为此,新方案提出:
水样便腹泻(约占70%多为轮状病毒或产生毒细菌引起,不需使用抗生素。
脓血便腹泻(约占30%为侵袭性细菌(如痢疾•沙门氏菌等)引起,可使用抗生素。
有些医生不分清病因,只要小儿出现腹泻就使用抗生素,这是错误的。
小儿腹泻的合理用药问题
王菊莉等
感染性腹泻病的抗生素选择
对大多数病例来说,抗生素不会对胃肠炎的整个病程起很大的作用。
针对一定的生物体
应用某种特效抗生素,能够减轻疾病的严重程度并减少排便,因此可以减少生物体的传播。
最好参考药物敏感试验。
水样便腹泻患者约占70%,多为病毒或产毒性细菌感染,一般不用抗生素,只要做好液体疗法,患者多可自愈。
如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者选用抗生素治疗。
黏液、脓血便患者约占30%,伴腹痛或里急后重,多为侵袭性细菌感染,粪便镜检有较多白细胞和吞噬细胞,可根据临床和药敏试验结果,选用下列一种抗菌药物治疗。
①大肠
杆菌:
氨苄西林、庆大霉素、吡哌酸、诺氟沙星、呋喃唑酮、某些头孢菌素、复方新诺明、黄连素等。
慎用有肾毒性抗生素,有利于减少肾损伤。
②胎儿空肠弯曲菌:
大环内酯类抗生素,如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素、甲红霉素,还有庆大霉素、氯霉素、呋喃唑酮、氟哌
酸等对空肠弯曲菌有效。
③小肠结肠炎耶尔森菌:
庆大霉素、氯霉素、诺氟沙星、复方新诺明。
④鼠伤寒沙门菌:
氨苄西林、庆大霉素、环丙沙星、头孢唑肟、头孢他啶有效。
⑤金黄色葡萄球菌:
立即停用原来的抗生素,可用万古霉素、半合成耐青霉素酶的新青霉素(如苯
唑西林、氯唑西林或双氯西林)。
⑥伪膜性肠炎:
万古霉素、甲硝唑、杆菌肽。
⑦阿米巴病:
甲硝唑、甲硝黄酰咪唑、甲乙醇咪唑、双碘喹啉。
⑧贾第鞭毛虫病:
甲硝唑、甲硝黄酰咪唑或丙硫苯咪唑、呋喃唑酮。
⑨隐孢子虫病:
大蒜素、甲红霉素、阿齐霉素、螺旋霉素、呋喃唑酮、甲硝唑等。
⑩真菌:
制霉菌素或克霉唑。
新一代喹诺酮类药物(诺氟沙星、氟啶酸、氟哌酸、甲氟哌酸、环丙沙星等)不良反应明
显少于刚问世的喹诺酮类药物(萘啶酸)。
因此,一般认为新喹诺酮类药物可以在儿科应用,但应非常慎重,剂量不宜过大,疗程不宜过长,合理用法是每日10〜20mg/kg,连用3〜5
天。
氨基糖苷类药物在儿科的应用,也应按卫生部有关的规定。
控制耐药菌株产生的措施①选用敏感药物;②联合用两种抗菌药物,加用抗菌增效剂T
MP,合理轮换应用;⑧足够的剂量和疗程,一般疗程7〜10天,直到症状消失,粪便培养
转阴,必要时继续1个疗程:
④对个别特殊严重病例可首选或试用最新抗菌药物,如第3
代头孢菌素。
消化道黏膜保护剂
思密达用法:
每包3g,2〜12个月龄每次1/3包,每日3次:
1〜2岁每次1/2包,每日3次;2〜3岁每次1/2包,每日4次;>3岁每次1包,每天3次;溶于30〜50ml液体中口服。
止泻药物
抗动力药抗胆碱药(如颠茄、阿托品及654-2等)。
这些药物疗效差、不良反应大,现在很少采用。
阿片受体激动剂复方樟脑酊、可待因,可减少肠蠕动及减少肠分泌,曾用于治疗迁延性腹泻,但对中枢神经有抑制作用,并可成瘾。
苯乙哌啶及氯苯哌酰(易蒙停),均可作用于
肠道阿片受体,也具有抗肠蠕动及分泌作用,但其不易通过血脑屏障,故认为不易产生阿片类不良反应。
抗分泌药阿司匹林、消炎痛、氯丙嗪、异丙嗪。
用阿司匹林和消炎痛通过其抑制前列
腺素E合成,减少肠液分泌,达到止泻目的。
吸附收敛剂次碳酸铋、鞣酸蛋白等。
在急性腹泻恢复期大便次数仍较多者,可适当选
用。
次碳酸铋有保护胃肠黏膜及收敛止泻作用,口服剂量每次0.3g,每日3次。
鞣酸蛋白
口服后胃内不分解,到小肠分解出鞣酸使蛋白凝固,有收敛止泻作用。
剂量每次0.3〜0.9
g,每日3次。
微生态疗法
微生态制剂①丽珠肠乐(回春生):
为双歧杆菌活制剂,每胶囊0.5g含0.5亿活菌。
小儿剂量每日1〜2g,分2次口服。
真菌感染时剂量加倍。
也可用其菌液保留灌肠,每次2
0ml,每日2次,连用3日。
②培菲康:
小儿剂量每次1〜2粒,每日2次口服。
⑧促菌生:
小儿剂量每次2〜3粒,每日3次口服,疗程3〜5天。
④妈咪爱:
2岁以下每次1袋,每日1〜2次口服;2岁以上每次1〜2袋,每日1〜2次口服。
注意调服时水温V40°。
还可加入到牛奶、饮料、幼儿食品中服用。
⑤乳酶生(表飞鸣):
小儿剂量每次0.3〜0.6g,每日
3次口服。
⑥有报道,蜡样芽孢杆菌制剂(源首胶囊)治疗小儿腹泻获得满意疗效。
小儿腹泻不宜选用药物
临床上治疗腹泻的药物很多,有专门用于止泻的功能性止泻药,
亦有根据病因选用的抗菌药、抗病毒药,以及各种肠粘膜保护剂、微生态调节剂等。
上述许多药物在治疗腹泻中虽然疗效较好,但其中有
些药物对于机体发育尚不完善的小儿来说则不宜服用。
鉴于小儿腹泻是儿科常见病、多发病,为人父母者又习惯自行给药,因此有必要讲述一下小儿腹泻不宜选用的药物,以供我们的药店营业员在荐药给年轻的父母们时讲清其利害的关系。
易蒙停(洛哌丁胺):
适用于各种病因引起的急慢性腹泻的治疗。
但其作用强烈,用于低龄儿童易致药物不良反应,如影响中枢神经系统等,加之曾有新生儿用药致死的报道,故国内外均限制用于低龄儿,如我国易蒙停使用说明书中就规定:
5岁以下儿童禁用。
复方地芬诺酯(复方苯乙哌啶):
适用于急慢性功能性腹泻又慢
性肠炎的治疗。
该药每片含盐酸地芬诺2.5mg、硫酸阿托品0.025mg,其中地芬诺酯对肠道作用类似吗啡,可直接作用于肠平滑肌,作用亦很强烈。
由于国内外不断有应用该药致小儿中毒甚至致死的报道(死亡病例集中于小于两岁的婴幼儿),又因该药小儿用药剂量至今尚无统一标准,因此两岁以下婴婴儿禁用,两岁以上小儿应慎重使用(严格控制用药剂量)。
氟哌酸(诺氟沙星):
对致病性和产毒性大肠杆菌、沙门菌属等所致的胃肠炎、菌痢有良好疗效,临床应用广泛,为人们熟知。
但因该药及其同类(喹诺酮类)药物有引起骨病变的可能,因此,12岁以下小儿不宜选用。
四环素:
具有广谱抗菌作用,治疗感染性腹泻具有一定疗效。
但
8岁以下小儿应用四环素及同类药物如土霉素、多西环素(强力霉素)、米诺环素(美满霉素)等可致恒齿感染、牙釉质发育不良和骨生长抑制,因此8岁以下的小儿应避免应用此类药物。
药用炭:
能吸附导致腹泻及腹部不适的多种有毒与无毒刺激物,减轻对肠壁的刺激,减少蠕动,从而起到止泻作用。
但由于该药吸附作用强助无选择性,对消化酶如胃蛋白酶、胰酶的生长活性均有影响,长期应用可致小儿营养不良,故3岁以下小儿腹泻或腹胀,禁止长期应用。
中医中药治疗小儿腹泻的效果是非常显著的,且无毒副作用。
我国著名的儿科腹泻病专家方鹤松教授,经过多年的临床实践采用中西医结合方法治疗小儿腹泻疗效显著,对感染性腹泻和非感染性腹泻都取得满意的效果:
(一)对30%黏液脓血便腹泻,该用抗生素就要用,注意选择好敏感抗生素。
对脓血便腹泻,抗生素疗效又快,又好。
所以,合理应用抗生素是治病救人;滥用抗生素则会有害健康。
(二)对70%的水样便腹泻不需要用抗生素,采用中药治疗有很好的效果,应充分利用.常用辨证方药如下:
1.湿热泻夏秋季多见,多数为急性水样便腹泻,为病毒性或产毒素性细菌感染。
证候表现:
起病急,腹泻频繁,大便稀或成水样,肛门灼红,发热,烦闹,口渴喜饮,恶心呕吐,食欲减退,小便黄少,舌红、黄腻,脉滑数。
治法:
清热利湿、分利止泻。
方剂:
葛根黄芩黄连汤加减。
常用药:
葛根、黄芩、金银花、炙甘草,茯苓、车前子、苍术等。
发热重:
加藿香、柴胡、生石膏。
呕吐:
加半夏、生姜。
成药有:
葛根芩连微丸、苍苓止泻口服液、双苓止泻口服液等。
2.脾胃虚寒泻:
适用于迁延与慢性腹泻.此时病原检查多呈阴性,腹泻是由于肠道功能未恢复正常。
证候表现:
病程大于2周,腹泻时轻时重,大便稀,色淡不臭、食欲不振,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉细滑。
治法:
温中健脾、固涩止泻。
方剂:
参苓白术散合桃花汤加减。
常用药:
党参、苍术、白术、茯苓、山药、肉豆蔻、丁香、赤石脂、椿皮、鸡内金、乌梅、黄芪等..
3.脾肾虚寒泻:
适用于重症难治性腹泻。
多见于3个月以下小婴儿,伴重度营养不良。
证候表现:
腹泻日久,久治不愈,腹泻频繁,大便色淡,不臭,形体消瘦,面色苍白,四肢发凉。
舌淡少苔,脉微弱。
治法:
温补脾肾、固涩止泻。
方剂:
附子理中汤加减。
常用药:
熟附子(先煎)、红人参(先前)。
苍术、甘草、干姜、赤石脂、茯苓,.山药等。
4.脾虚泻
适用生后即腹泻或病后伴发腹泻。
证候表现:
病程迁延,时轻时重,时发时止,大便稀溏,有奶瓣或见不消化食物,色淡不臭,食欲不振,神情倦怠,形体消瘦或虚胖。
舌质谈,苔薄白,脉细弱。
治法;健脾益气、固涩止泻。
方剂;参苓白术散加减。
常用药:
党参、获苓、白术、苍术、山药、陈皮、焦三仙、鸡内金、赤石脂、黄苠等。
脱肛:
加黄苠、升麻。
成药:
有启脾丸,香橘丹.参苓白术丸。
5.伤食泻:
由于饮食不当引起的腹泻。
证候表现:
脘腹胀满,疼痛,痛则欲泻,泻后痛减,大使溏稀,带奶瓣,不消化,味酸臭,食欲不振,恶心呕吐,性急好哭,夜睡不安。
舌质淡红,苔白厚腻或淡黄腻,脉滑数。
治法:
消食导滞、理气止痛。
方剂:
保和九加减。
常用药:
藿香、陈皮、焦三仙、莱菔子,半夏、木香、白芍、元胡、甘草、鸡内金等。
成药;有至宝锭。
小儿百寿丹,脾可欣等治疗腹泻,中成药有效,若能辨证施治,对症下药采用汤剂治疗效果更好。
几点经验总结
1.治疗小儿腹泻病应该中西医结合:
才能取得最佳效果。
对急性水样便腹泻,中医称“湿热泻“,所用葛根芩连汤中有抗病毒与抗菌作用,且有解热止泻作用。
因而退热止泻作用较好。
对于迁延与慢性腹泻,此时病原作用多数已消除,主要是小肠功能尚未恢复正常,以致腹泻不止。
中医称“脾胃虚寒泻”,采用中药“温中健脾、固涩止泻”的方法,具有独特的疗效。
2.要纠正滥用抗生素:
记住约70%的水样便腹泻不需要用抗生素,对于30%黏液脓血便腹泻,该用抗生素就要用,注意选择好敏感抗生素。