急救课件.docx

1、急救课件急救中心创伤诊疗常规流程急救中心的急诊创伤患者注释说明一般性处理评估和判断抢救措施紧急评估第一步 紧急评估：判断患者有无危及生命的情况A：有无气道阻塞 （A airway）B：有无呼吸，呼吸频率和程度 （B breathing）B：有无脉搏，及据脉搏估计血压 （C circulation）C：有无昏迷，及评估患者四肢功能 （D disability）D：去除衣物，有无其他明显损伤 （E exposure）有 无继续评估创伤，解剖部位格拉斯哥评分（GCS） 14分收缩压 90mmHg呼吸频率 10或29次/分（1岁以下婴儿20次/分 第二部 立即解除危及生命的情况气道阻塞呼吸异常呼之无反

2、应，无脉搏重要大出血清除气道血块和异物开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者气管插管无 有 心肺复苏立即对外表能控制的大出血进行止血 头、颈、躯干、肘、和膝盖近端的穿透伤者 连枷胸 两处或多处近端长骨骨折 挤压伤、撕脱伤或肢体毁损行损伤 肢体截断至腕关节及踝关节 骨盆骨折 开放或凹陷性颅骨骨折 截瘫有第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 无第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 吸氧：通常需要大流量，目标是保

3、持血氧饱和度95%以上 抗休克 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱 无 继续评估创伤，评估创伤机制和高能影响的证据及评估特殊病人或考虑全身状况 坠落伤：成人高度20英尺（一层楼约10英尺）；儿童：坠落高度10英尺或超过身高的2或3倍 高危机动车碰撞：侵入；机动车抛出；同一客舱有乘客死亡；机动车监控资料与高危损伤一致 汽车vs步行者/骑自行车者抛出、碾压或严重撞击（车速20英里） 摩托车碰撞20英里/h 老年人、儿童创伤风险增加 烧伤伴有其他创伤 妊娠20周 需要透析的终末期肾病 抗凝或出血障碍 有第五步 主要的一般性处理体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息监护：进一步监护心电

4、、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量生命体征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分如为感染性疾病，治疗严重感染处理广泛的软组织损伤治疗其他的特殊急诊问题 无 寻求完整、全面的资料（包括病史） 选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断 正确确定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家） 完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求 常见急危重症急救诊疗常规一、休克 诊断依据1.有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等病史。2.低血压 成人收缩压10.6kPa（

5、80mmHg），儿童则成比例地降低。3.心动过速。4.尿量减少。5.周围血管灌注不足：四肢湿冷，面色和口唇苍白，肢体出现斑点，脉搏弱快而扪不清等。6.精神状态改变：不安、激动、精神错乱，亦可神志淡漠或烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等。 救治原则1.置病人仰卧或腿抬高仰卧位；血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。2.吸氧。3.立即建立静脉通路。4.补充血容量：这是治疗的关键。立即静脉输液，恢复足够的血容量。按先晶体液后胶体液原则补充。5.血管活性药物的应用：休克早期不宜用血管收缩药物，只有血容量已基本补足，又无继续出血以及酸中毒与心功能不全时，可选用多巴胺等。6.过敏性体克紧急使用肾上腺素，继而使

6、用抗组织胺药和激素。严重呼吸困难或喉头水肿时，应保证气道通畅，可给氧或做气管插管或切开。 注意点鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。低血容量休克院前治疗为一边输液，一边使用升压药多巴胺；感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后，若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。心源性休克的病因不同在处理上有显著的不同，如室性心动过速引起的休克，主要是复律治疗，风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗，急性心脏填塞主要是心包穿刺抽液减压。多发性创伤引起的休克不宜用快速补液纠正休克。 转送注意事项1.保持气道通畅。2.保持静脉通路畅通。3.密切观察生命体征并予以相应处理4.途中注意

7、保暖。 休克抢救流程图出现休克征兆（烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差30mmHg）评估休克情况：心率：多增快 皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高于或低于正常 代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 肾脏：少尿 血压：（体位性）低血压、脉压 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 头部、脊柱外伤史3 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液15002000ml等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510min 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压70100mmHg 多巴胺0

8、.10. 5mg/min静脉滴注 收缩压70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器请相关专科会诊积极复苏，加强气道管理稳定血流动力学状态：每510分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共46L（儿童60ml/kg），如血红蛋白710g/dl考虑输血正性肌力药：0.10. 5mg/min静脉滴注，血压仍低则去甲肾上腺素812g静脉推注，继以24g/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等尽早经验性抗生素治疗纠正酸中毒可疑肾上腺皮质功能不

9、全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注过敏反应抢救流程可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、腹痛、腹泻等）；严重者呼吸困难、休克、神志异常1具有上列征象之一者恶化有效有效有效10987611543留观24小时或入院评估通气是否充足进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道仅有皮疹或荨麻疹表现无上述情况或经处理解除危及生命的情况后留院观察24小时口服药抗过敏治疗 H1受体阻滞剂 H2受体阻滞剂 糖皮质激素等二次评估是否有休

10、克表现、气道梗阻心肺复苏 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 气管切开或插管呼吸异常气道阻塞2紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚呼之无反应，无脉搏 建立静脉通道：快速输入14L等渗液体（如生理盐水） 去除可疑过敏原 高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 药物治疗 肾上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，13mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后35mg。仍无效410g/min静脉滴注 糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后注射

11、滴注维持 抗组胺H1受体药物：苯海拉明2550mg，静脉或肌肉注射评估血压是否稳定低血压者，需快速输入15002000ml等渗晶体液（如生理盐水）血管活性药物（如多巴胺）0.10. 5mg/min静脉滴注纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100250ml静脉滴注）继续给予药物治疗糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松等H1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、氯雷他定（10mg Qd）H2 受体阻滞剂：法莫替丁（20mg Bid）-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂其他：10%葡萄糖酸钙1020ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等昏迷病人的急救流程图 意识丧失 对各种刺激的反应

12、减弱或消失 生命体征存在1心肺复苏 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 气管切开或插管呼吸异常气道阻塞2紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚呼之无反应，无脉搏 二次评估：评估生命体征，吸氧，开放静脉通道 尽快查找病因，确定昏迷的原因原发性病因：1、脑血管意外 2、颅脑外伤 3、颅内占位病变 4、脑炎继发性病因：1、心脏疾病 2、低渗高渗性昏迷 3、尿毒症 4、肝性脑病 5、酮症酸中毒 6、中毒 7、休克 8、呼吸衰竭处理：1、 脑水肿： 脱水（20%甘露醇125ml250ml快速静滴）、利尿（速尿6080mg静推辞）、激素（地塞米松10

13、mg20mg加入甘露醇中）、胶体液等 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱0.250.75） 苏醒剂应用（纳络酮0.41.2mg静滴）2、 抽搐： 吸氧 地西泮10mg静推，12mg/min；3、 呕吐：（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息） 甲氧氯普胺：10mg 肌注监护： 测T、P、R、BP、心电图 观察瞳孔、神志、肢体运动 头部降温、必要时使用氯丙嗪2550mg 肌注 安全护理 留置尿管，记24小时出入量防治并发症 窒息 泌尿道感染 呼吸道感染 多器官功能衰竭留观24小时或入院脊柱创伤病人的诊疗流程图对疑有脊柱创伤病人或伴有脊髓损伤的病人紧急评估 有无气道阻塞，气道阻塞，清除气道异物

14、，保持气道通畅：大管径管吸痰 有无呼吸，呼吸的频率和程度，有呼吸异常，气管切开或插管 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚根据脊柱创伤机制不同分多种类型颈椎损伤伴或不伴脊髓损伤胸椎损伤伴或不伴脊髓损伤腰椎损伤伴或不伴脊髓损伤呼吸、心跳停止者立即行心肺复苏术 双下肢神经功能出现障碍 出现脊髓圆锥神经损伤表现 出现马尾神经损伤表现 四肢神经功能出现障碍 脊髓中央综合征 前角综合征颈椎骨折并伴颈髓损伤 建立气道保持通气 维持血压 固定制动严密监护下转运： 搬运病人过程中，注意不要再次对颈部胸腰损伤，要给予保护。 减轻脊髓水肿和继发性损害：地塞米松10-20mg，静脉滴注20甘露醇250ml，静脉滴注

15、甲泼尼龙冲击疗法 心肺复苏要不间断地进行，并给氧。 建立两条以上的静脉通路。 专科治疗急诊科非创伤性腹痛患者阑尾炎病人诊疗流程诊断依据： 病史：阑尾炎经典广泛性腹痛 特点：约12-24小时转右下腹疼痛 疼痛时伴有恶心或呕吐 通常会有厌食 甚至没有恶心体格检查肌卫 也称板状腹。是腹部肌肉因腹膜炎引起反跳痛 腹膜炎的一种迹象结肠充气实验 左下方14加压，右下方14疼痛闭孔实验腰大肌实验5是鉴别诊断 结肠或空肠西室 肠系膜缺血 异位妊娠 盆腔炎 卵巢扭转 梅克尔病 L卵巢囊肿破裂诊断 常规化验很少确定诊断阑尾炎，但可能排除其他疾病 x线光片很少用来诊断，但可排除穿孔 超声诊断有用，可发现阑尾壁2mm

16、 Ct可迅速诊断，敏感性981 保守治疗（单纯性阑尾炎）。2 手术治疗学习要点 阑尾炎的诊断困难，所以在高度怀疑下是必不可少的 高达15的阑尾炎手术，术后发现阑尾炎正常 老年患者是诊断阑尾炎最困难的患者 直肠对比ct正迅速成为诊断阑尾炎的方法7否创伤性疾病的急救流程图 1、创伤由机械、化学、热力、电流、核等两种以上因素致伤称为复合伤；由机械致伤因素造成的大于两个部位的损伤，其中一个部位达到严重程度损伤，称为多发伤。如果各部位均不严重时称为多处伤。无论战时还是和平时，创伤都有很高的发生率。如果院前时间不太长，现场急救以基本生命支持为主；城市院前高级生命支持不一定比基本生命支持的最终救治效果好。创

17、伤病人死亡呈现三个峰值分布，第一死亡高峰在1h内，此即刻死亡的数量占创伤死亡的50%，多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤,心脏、主动脉或其它大血管的破裂及呼吸道阻塞等。这类病人基本都死于现场，称为现场死亡，只有极少数病人可能被救活，这是院前急救的难点。第二死亡高峰出现在伤后24h内，称为早期死亡，其死亡数占创伤死亡的30%，死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。这类病人是院前急救的重点。危重多发伤后第一个小时称为“黄金1小时”这一小时的头10分钟又是决定性的时间，此被称为“白金10分钟”，比黄金更贵重，这段时间内如果出血被控制，不发生窒息，即可避免很

18、多创伤病人死亡。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间。为了达到改进创伤救治的效果,院前急救的反应时间要向“白金10分钟”努力。 诊断依据1、有明确的致伤因素存在的外伤史，清醒者可出现伤处疼痛。2、全身有一处或多处伤痕。3、严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等。 救治原则1.迅速脱离致伤因子，判断伤员有无威胁生命的征象。如心跳呼吸骤停，立即施行心肺复苏术。对休克者予以抗休克治疗。2.保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管。3.伤口的处理：用无菌纱布或敷料包扎伤口，对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口，并予以固定。4.疑有颈椎损伤者应予以颈托固

19、定，胸腰椎损伤者应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲。5.骨折需妥善固定，常用各种夹板或就地取材替代之。6.对合并胸腹腔大出血者，需快速补充血容量，建立两条静脉通道.必要时使用血管活性药物。7.离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。8.刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出。9.胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压。10.有脏器外露者不要回纳，用湿无菌纱布包扎。11.严重多发伤应首先处理危及生命的损伤。转送注意事项1.创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送。2.途中继续给氧，确保静脉通道通畅。3.必要时心电监测。4.严密观察病人的生命体征，

20、继续途中抢救。5.对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常做为复苏目标，以收缩压80mmHg。平均压5060mmHg，心率120min，SaO296%（外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果）即可。1颅脑创伤的急救诊疗流程图到达现场，询问病史，判断为颅脑创伤2紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚无上述情况或经处理解除危及生命的情况后3观察损伤情况，注意有无脑膜外露，有无脑脊液、脑组织流出，有无脑脊液鼻（耳）漏闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤4伤情评估：通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应判断伤情的轻重576伤口的处理（致

21、伤物和脑突出）判断是否有脑疝的形成控制继续出血保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸 血管结扎钳夹 局部加压包扎有包扎伤口 清除呼吸道异物 建立人工气道 应用呼吸兴奋剂 实施人工呼吸脱水治疗通知院内术前准备判断是否有失血性休克有抗休克治疗8快速转运监护与护理 密切监测生命体征 密切观察伤员的意识与瞳孔变化 记24小时出入量 保护重要脏器功能的治疗途中意外处理 烦燥不安 癫痫 颅内压增高平卧位侧卧位侧俯卧位9入院B超、诊断性穿刺，判断是否有复合性损伤10手术治疗X线、CT、MRI非手术治疗261胸部、心脏创伤的急救流程图到达现场，询问病史，判断为胸部创伤2紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无

22、脉搏，循环是否充分神志是否清楚无上述情况或经处理解除危及生命的情况后3观察损伤情况，注意是否有外出血、胸壁伤口、明显呼吸困难等4伤情评估：通过评估伤员的呼吸运动是否对称、有无反常呼吸运动、颈静脉是否怒张、皮下气肿等576伤口的处理控制继续出血判断是否有心跳、呼吸骤停保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸 局部加压包扎 血管结扎钳夹 建立静脉通道（液体优先选用林格液、平衡盐液，少用生理盐水；禁用葡萄糖液防止低血钠而加重脑、肺水肿）有 清创、缝合、包扎 止痛：给予吗啡24mg皮下注射或肌肉注射，必要时重复 清除呼吸道异物 包扎胸壁开放性伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。 张力性气胸用一粗针头剌入胸膜腔（锁中线

23、第二肋间）进行穿剌排气，然后接水封瓶 连枷胸作胸廓外固定 建立人工气道 应用呼吸兴奋剂 面罩给氧呼吸复苏： 人工呼吸 呼吸中枢兴奋剂心脏复苏： 胸外心脏按压 胸内心脏按压 药物复苏治疗 治疗心室纤颤判断是否有失血性休克有抗休克治疗，通知院内术前准备8快速转运途中意外处理 心跳呼吸骤停 心律失常（ARR） 心包压塞监护 密切监测生命体征 维护循环功能，纠正血容量、治疗ARR 保护重要脏器功能的治疗 禁食，通知院内术前准备和配血、备血护理 及时清理呼吸道分泌物和凝血块保持气道通畅 保持输液、输血管道通畅，确保输注速度B超、诊断性穿刺，判断是否有复合性损伤（如病情严重应避免过多的辅助检查）9入院X线

24、、CT、MRI10手术治疗27非手术治疗1腹部损伤的现场急救流程图到达现场，询问病史21. 了解受伤的部位，暴力作用的方式、强度的时间2. 观察全身变化（呼吸、脉搏、血压）3. 检查局部体征（腹肌强直、压痛和反跳痛的范围和程度）34闭合性损伤开放性或穿透性无菌包扎伤口前腹壁损伤（腹壁有压痛、血肿）腹内损伤后腹壁损伤7561. 全身情况严重者提示内出血2. 局部症状明显者提示腹膜炎3. 必要时作前腹壁或腹腔穿剌穿透性：剖腹探查开放性：清创缝合保守治疗8转运 密切监测生命体征 维护循环功能，纠正血容量、治疗ARR 保护重要脏器功能的治疗 禁食，通知院内术前准备和配血、备血恶化有效9入院剖腹探查出院

25、10B超、诊断性穿刺、X线或CT检查，判断是否有复合性损伤或脏器损伤（如病情严重应避免过多的辅助检查）121311空腔脏器破裂可疑实质脏器出血立即手术剖腹探查，止血、修补组织观察2472小时适当输血，补液立即手术剖腹探查，止血、修补组织有效恶化出院剖腹探查28骨折的现场急救流程图到达现场，询问病史1. 了解受伤的部位，暴力作用的方式、强度的时间2. 观察全身变化（呼吸、脉搏、血压）3. 检查局部体征（局部肿胀、压痛、局部畸形、反常活动）开放性骨折闭合性骨折无菌包扎伤口固定：及早固定患肢可以赶到止痛、止血，防止进一步损伤神经、血管作用。患肢应采用至少超过骨折部位上、下两个关节的夹板固定。若一时难

26、以找到，可用长木板、三角巾、木棍替代搬运： 搬运患者时必须注意避免再损伤的发生 脊柱损伤的患者，搬运时应将患者仰卧，由34人分别托起头、肩膀、腰部、下肢，协同将患者平移或滚动至担架上。严禁搂抱或采用一人抬头一人抬脚的方法，以免加重椎骨和脊柱的损伤。 对颈椎损伤的患者，先用颈托外固定，而后再平移至硬担架上，严禁随便强行搬运头部，若无颈托，可用沙袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。转运： 密切监测生命体征，应特别注意呼吸 救护车应避免行驶在颠簸道路上以免造成骨折移位 维护循环功能，纠正血容量、治疗ARR 保护重要脏器功能的治疗 禁食，通知院内术前准备和配血、备血入院在专科医师陪护下进行B超、诊断性穿刺、X线或CT检查，判断是否有复合性损伤或脏器损伤（如病情严重应避免过多的辅助检查）手术、复位、固定29