医学好东西腹部检查四叩诊.docx

1、医学好东西腹部检查四叩诊医学好东西腹部检查（四）叩诊腹部叩诊的目的是检查三方面情况：腹部正常浊音区和鼓音区扩大或缩小；异常浊音区或鼓音区的部位、大小及其随体位而改变的情况；脏器或肿块境界、大小的确定。另外，还可以验证和补充视诊和触诊所得的结果。腹部叩诊有直接叩诊法和间接叩诊法，但多采用间接叩诊法，因其较为可靠。叩诊内容如下：一、腹部叩诊音1.正常腹部叩诊音分布 正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。2. 鼓音范围的改变(1)鼓音范围缩小 当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，病变部位可出现浊音或实音，

2、导致鼓音范围缩小。(2)鼓音范围增大或异常鼓音 当胃肠高度胀气，人工气腹和胃肠穿孔时，鼓音范围增大或出现于不应有鼓音的部位(如肝浊界内)。二、腹腔脏器的叩诊(一)肝脏及胆囊叩诊 目的是叩诊肝上下界和肝区、胆囊有无叩击痛。1肝上、下界叩诊(1)叩诊方法肝浊音界叩诊1)确定肝上界 一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩12肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。2)确定肝下界 一般是由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中

3、线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。但因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊与叩诊相结合来确定，一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高12cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。(2)正常肝上、下界 匀称体型者的肝脏在右锁骨中线上，上界为第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间距离为肝上下径，约911cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高出一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。肝脏体表投影位置（前面观）及毗邻(3)肝上、下界改变几种肝浊音界变化1)肝浊音界扩大 见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。2)

4、肝浊音界缩小 见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。3)肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠(结肠位于肝与横膈之间)、全内脏转位等。4)肝浊音界向上移位 见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹鼓肠等。5)肝浊音界向下移位 见于肺气肿、右侧张力性气胸等。2肝区及胆囊叩击痛 肝区叩击痛对诊断肝炎、肝脓肿有一定的意义；胆囊位置较深，用叩诊方法不能叩出其大小，但出现胆囊叩击痛，有助于胆囊炎的诊断。肝区叩击痛(二)脾脏叩诊 当脾脏触诊不满意或在肋下触到很少的脾缘时，宜用脾脏叩诊法进一步检查脾脏大小。1.脾

5、脏叩诊方法 一般脾脏浊音区的确定宜采用轻叩法。病人仰卧或右侧卧位，检查者用指指叩诊法沿左腋中线由后向前轻叩诊，当由清音变为浊音时，即为脾区边缘；然后继续向前叩诊，当变为鼓音时(胃泡鼓音区)，即为脾前缘。2.正常脾脏浊音区 前界不超过腋前线，后界与肾脏浊音区之间隔有结肠鼓音区。脾脏浊音区为腋中线第911肋之间，其宽度约47cm。3.脾浊音区改变 脾浊音区扩大见于各种原因所致的脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。(三)胃泡鼓音区胃泡鼓音区又称特劳伯鼓音区(Traubes area)。是在左前胸下部叩出的呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。其上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界

6、为肝左缘。正常情况下，此区的大小既与胃泡含气量多少有关，也受邻近器官和组织的影响。常见的异常改变如下：胃泡鼓音区1.明显扩大 见于胃扩张，幽门梗阻等；2.明显缩小 见于心包积液，左侧胸腔积液，肝左叶肿大，脾肿大等。3.胃泡鼓音区全转为浊音 多由于胃内充满液体或食物所致，见于进食过多所致急性胃扩张或溺水病人。(四)肾脏叩诊 肾区叩诊主要检查肾有无叩击痛。1.检查方法 患者采取立位、坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在患者的肾区，右手握拳用由轻到中等强度的力量向左手背进行叩击。2.结果判定 正常时肾区无叩击痛。当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。肾区叩击痛(五)膀胱叩诊 当

7、膀胱触诊不满意时，可用叩诊进行检查。用间接或直接叩诊法，由耻骨联合上方逐步向外叩诊，或由四周向耻骨联合上方叩诊。膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，在耻骨上方可叩出圆形浊音区。排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致的膀胱胀大。中期妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等，该区叩诊时也可呈浊音，应注意区别。膀胱叩诊三、移动性浊音移动性浊音(shifting dullness)指腹腔积液时，因体位改变而出现的浊音区变动的现象。1.检查方法 嘱病人仰卧，用间接叩诊法由脐部开始逐渐叩向腹部两侧，若有腹水则两侧呈浊音。而腹中部由于肠管内有气体而在液面

8、浮起，故叩诊呈鼓音。当病人变换体位时，液体因重力而移动，浊音也随之变动。嘱病人侧卧时，因腹水积于下部肠管上浮故叩下部呈浊音，上侧腹部转为鼓音。移动性浊音示意图如果腹水量少，用以上方法不能查出时，可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部位。由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水的可能。也可让患者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩诊呈鼓音。肘膝位叩诊法2.结果判定移动性浊音阳性是腹腔内有游离液体的一个可靠征象。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。3.腹水的鉴别 下列情况易误为腹水，应注意鉴别。1)肠管内有大量液体潴留时，可因患者体位的移动，出现移动性浊音，但常伴有肠梗阻的征象。2)巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，但其浊音为非移动性，鉴别点如下：卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图卵巢囊肿所致浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致。卵巢囊肿的浊音不呈移动性。尺压试验也可鉴别。方法：当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压。如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，使尺发生节奏性跳动；如为腹水，则硬尺无此种跳动。