医学好东西腹部检查四叩诊.docx

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医学好东西腹部检查四叩诊

医学好东西腹部检查（四）—叩诊

腹部叩诊的目的是检查三方面情况：

腹部正常浊音区和鼓音区扩大或缩小；异常浊音区或鼓音区的部位、大小及其随体位而改变的情况；脏器或肿块境界、大小的确定。

另外，还可以验证和补充视诊和触诊所得的结果。

腹部叩诊有直接叩诊法和间接叩诊法，但多采用间接叩诊法，因其较为可靠。

叩诊内容如下：

一、腹部叩诊音

1.正常腹部叩诊音分布正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。

2.鼓音范围的改变

（1）鼓音范围缩小 当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，病变部位可出现浊音或实音，导致鼓音范围缩小。

（2）鼓音范围增大或异常鼓音 当胃肠高度胀气，人工气腹和胃肠穿孔时，鼓音范围增大或出现于不应有鼓音的部位（如肝浊界内）。

二、腹腔脏器的叩诊

（一）肝脏及胆囊叩诊目的是叩诊肝上下界和肝区、胆囊有无叩击痛。

1．肝上、下界叩诊

（1）叩诊方法

肝浊音界叩诊

1）确定肝上界 一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。

叩指用力要适当，勿过轻或过重。

当由清音转为浊音时，即为肝上界。

此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。

再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。

2）确定肝下界 一般是由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。

但因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊与叩诊相结合来确定，一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1～2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。

（2）正常肝上、下界 匀称体型者的肝脏在右锁骨中线上，上界为第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间距离为肝上下径，约9～11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。

矮胖体型者肝上下界均可高出一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。

肝脏体表投影位置（前面观）及毗邻

（3）肝上、下界改变

几种肝浊音界变化

1）肝浊音界扩大 见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。

2）肝浊音界缩小 见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。

3）肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠（结肠位于肝与横膈之间）、全内脏转位等。

4）肝浊音界向上移位 见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹鼓肠等。

5）肝浊音界向下移位 见于肺气肿、右侧张力性气胸等。

2．肝区及胆囊叩击痛 肝区叩击痛对诊断肝炎、肝脓肿有一定的意义；胆囊位置较深，用叩诊方法不能叩出其大小，但出现胆囊叩击痛，有助于胆囊炎的诊断。

肝区叩击痛

（二）脾脏叩诊 当脾脏触诊不满意或在肋下触到很少的脾缘时，宜用脾脏叩诊法进一步检查脾脏大小。

1.脾脏叩诊方法 一般脾脏浊音区的确定宜采用轻叩法。

病人仰卧或右侧卧位，检查者用指指叩诊法沿左腋中线由后向前轻叩诊，当由清音变为浊音时，即为脾区边缘；然后继续向前叩诊，当变为鼓音时（胃泡鼓音区），即为脾前缘。

2.正常脾脏浊音区 前界不超过腋前线，后界与肾脏浊音区之间隔有结肠鼓音区。

脾脏浊音区为腋中线第9～11肋之间，其宽度约4～7cm。

3.脾浊音区改变 脾浊音区扩大见于各种原因所致的脾肿大。

脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。

（三）胃泡鼓音区

胃泡鼓音区又称特劳伯鼓音区（Traube′sarea）。

是在左前胸下部叩出的呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。

其上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。

正常情况下，此区的大小既与胃泡含气量多少有关，也受邻近器官和组织的影响。

常见的异常改变如下：

胃泡鼓音区

1.明显扩大见于胃扩张，幽门梗阻等；

2.明显缩小见于心包积液，左侧胸腔积液，肝左叶肿大，脾肿大等。

3.胃泡鼓音区全转为浊音 多由于胃内充满液体或食物所致，见于进食过多所致急性胃扩张或溺水病人。

（四）肾脏叩诊 肾区叩诊主要检查肾有无叩击痛。

1.检查方法 患者采取立位、坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在患者的肾区，右手握拳用由轻到中等强度的力量向左手背进行叩击。

2.结果判定 正常时肾区无叩击痛。

当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。

肾区叩击痛

（五）膀胱叩诊 当膀胱触诊不满意时，可用叩诊进行检查。

用间接或直接叩诊法，由耻骨联合上方逐步向外叩诊，或由四周向耻骨联合上方叩诊。

膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。

当膀胱内有尿液充盈时，在耻骨上方可叩出圆形浊音区。

排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致的膀胱胀大。

中期妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等，该区叩诊时也可呈浊音，应注意区别。

膀胱叩诊

三、移动性浊音

移动性浊音（shiftingdullness）指腹腔积液时，因体位改变而出现的浊音区变动的现象。

1.检查方法 嘱病人仰卧，用间接叩诊法由脐部开始逐渐叩向腹部两侧，若有腹水则两侧呈浊音。

而腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起，故叩诊呈鼓音。

当病人变换体位时，液体因重力而移动，浊音也随之变动。

嘱病人侧卧时，因腹水积于下部肠管上浮故叩下部呈浊音，上侧腹部转为鼓音。

移动性浊音示意图

如果腹水量少，用以上方法不能查出时，可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部位。

由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水的可能。

也可让患者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩诊呈鼓音。

肘膝位叩诊法

2.结果判定

移动性浊音阳性是腹腔内有游离液体的一个可靠征象。

当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。

3.腹水的鉴别 下列情况易误为腹水，应注意鉴别。

1）肠管内有大量液体潴留时，可因患者体位的移动，出现移动性浊音，但常伴有肠梗阻的征象。

2）巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，但其浊音为非移动性，鉴别点如下：

卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图

①卵巢囊肿所致浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致。

②卵巢囊肿的浊音不呈移动性。

③尺压试验也可鉴别。

方法：

当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压。

如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，使尺发生节奏性跳动；如为腹水，则硬尺无此种跳动。