四川护士执业注册申请审核表.docx

1、四川护士执业注册申请审核表四川省护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日1、现聘用申请人的工作单位情况工作单位名称行政区划 四川省 市（州） 县（市、区）邮政编码单位电话2、申请人情况照片姓 名性 别民 族出生日期年 月 身份证号护士执业证书发证机关编号专业技术资格证书发证机关编号主要工作经历：3、申请人签名 4、审核意见工作单位审核意见：合格 不合格单位法人签字（盖章） 县（市、区）卫生局意见：合格 不合格签字（盖章） 市、州卫生局意见：合格 不合格签字（盖章） 省卫生厅意见：合格 不合格签字（盖章） 四川省护士执业证书换证申请审核表 填报日期： 年 月 日1、现聘用申请人的工作单位情

2、况工作单位名称行政区划 四川省 市（州） 县（市、区）邮政编码单位电话2、申请人情况照片姓 名性 别民 族出生日期年 月 身份证号护士执业证书发证机关编号专业技术资格证书发证机关编号主要工作经历：3、申请人签名 4、审核意见工作单位审核意见：合格 不合格单位法人签字（盖章） 县（市、区）卫生局意见：合格 不合格签字（盖章） 市、州卫生局意见：合格 不合格签字（盖章） 省卫生厅意见：合格 不合格签字（盖章） 护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3

3、、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日1申请人情况贴照片姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学

4、制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日护士注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性别

5、出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民族即往病史家 族 史外科甲 状 腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 他内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官其 他胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫 正视 力右其 它眼 疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾 病咽 喉其 它主检结果 （以下部分请在符合的项目上用“”表示：）结果： 1健康或良好 2一般或较弱 3有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示：） 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4

6、慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）： 5慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注： 1表中内容请体检单位如实工整填写， 不得涂改，不得弄虚作假。 2体检后此表交注册机关。 3X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。医疗、预防、保健机构护士聘用证明姓名：性别：年龄：护士级别（护士、护师）：护士专业技术资格证书编号：护士执业证书编号： 身份证号码：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：法定代表人（负责人）签字： 单位公章：年 月 日四川省护士执业证书信息更正申请表姓 名性别出生日期照片身份证号码护士执业证书编 号执 业 机 构联系电话个

7、人通讯地址邮政编码申请修改信息内容：申请人签字：年 月 日修改原因说明：执业机构意见负责人签名：年 月 日（盖章）县（区）卫生局意见负责人签名：经办人签名：年 月 日（盖章）市（州）卫生局意见负责人签名：经办人签名：年 月 日（盖章）省级卫生行政管理部门意见负责人签名：经办人签名：年 月 日（盖章）编号： （改） 注：须同时提供以下材料：1、本表一式两份； 2、审核表照片需加盖执业医疗机构钢印或公章；3、身份证复印件（查验原件）；4、近期免冠正面小二寸彩色照片2张（与申请表粘贴照片同底）；5、其他相关证明材料。四川省护士执业证书遗失补办申请表编号：姓名性别出生日期照片身份证号码护士执业证书号执

8、业机构联系电话个人详细通讯地址邮政编码市州级以上党报公告日期公告主要内 容申请人签字 年 月 日执业机构意见经办人：年 月 日（盖章）县（区）卫生局意见经办人：年 月 日（盖章）市（州）卫生局意见经办人：年 月 日（盖章）省卫生厅意见经办人：年 月 日（盖章）注：此表需和本人身份证原件、遗失公告原件、身份证复印件和2寸彩色照片2张一并提供。护 士 延 续 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿

9、拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电

10、话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3申请人签名 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日附件3护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请

11、人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表 填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日