四川护士执业注册申请审核表.docx
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四川护士执业注册申请审核表
四川省护士执业注册申请审核表
填报日期：
年月日
1、现聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
行政区划
四川省市（州）县（市、区）
邮政编码
单位电话
2、申请人情况
照片
姓名
性别
民族
出生日期
年月
身份证号
护士执业证书
发证机关
编号
专业技术资格证书
发证机关
编号
主要工作经历：
3、申请人签名
4、审核意见
工作单位审核意见：
合格□不合格□
单位法人签字（盖章）
县（市、区）卫生局意见：
合格□不合格□
签字（盖章）
市、州卫生局意见：
合格□不合格□
签字（盖章）
省卫生厅意见：
合格□不合格□
签字（盖章）
四川省护士执业证书换证申请审核表
填报日期：
年月日
1、现聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
行政区划
四川省市（州）县（市、区）
邮政编码
单位电话
2、申请人情况
照片
姓名
性别
民族
出生日期
年月
身份证号
护士执业证书
发证机关
编号
专业技术资格证书
发证机关
编号
主要工作经历：
3、申请人签名
4、审核意见
工作单位审核意见：
合格□不合格□
单位法人签字（盖章）
县（市、区）卫生局意见：
合格□不合格□
签字（盖章）
市、州卫生局意见：
合格□不合格□
签字（盖章）
省卫生厅意见：
合格□不合格□
签字（盖章）
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期：
年月日
1．申请人情况
贴照片
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学位
学历
毕业时间
年月日
学制
健康状况
专业学习经历
2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）
邮政编码
单位电话
3．是否首次注册是□否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年月日
工作经历
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予注册□护士执业证书编号：
不准予注册□不准予注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月日
护士注册健康检查表
指定体检医院名称：
体检日期：
年月日
姓名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
即往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其他
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
其他
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
其它
眼疾
医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻及鼻窦
疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：
）
结果：
1．健康或良好2．一般或较弱3．有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期：
年月日
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填报日期：
年月日
注：
1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
医疗、预防、保健机构护士聘用证明
姓名：
性别：
年龄：
护士级别（护士、护师）：
护士专业技术资格证书编号：
护士执业证书编号：
身份证号码：
受聘时间：
拟聘期限：
聘用单位意见：
法定代表人（负责人）签字：
单位公章：
年月日
四川省护士执业证书信息更正申请表
姓名
性别
出生日期
照
片
身份证号码
护士执业证书
编号
执业机构
联系电话
个人通讯地址
邮政编码
申请修改信息内容：
申请人签字：
年月日
修改原因说明：
执业机构意见
负责人签名：
年月日
（盖章）
县（区）卫生局意见
负责人签名：
经办人签名：
年月日
（盖章）
市（州）卫生局意见
负责人签名：
经办人签名：
年月日
（盖章）
省级卫生行政管理部门意见
负责人签名：
经办人签名：
年月日
（盖章）
编号：
（改）
注：
须同时提供以下材料：
1、本表一式两份；2、审核表照片需加盖执业医疗机构钢印或公章；3、身份证复印件（查验原件）；4、近期免冠正面小二寸彩色照片2张（与申请表粘贴照片同底）；5、其他相关证明材料。
四川省护士执业证书遗失补办申请表
编号：
姓名
性别
出生日期
照
片
身份证号码
护士执业证书号
执业机构
联系电话
个人详细通讯地址
邮政编码
市州级以上党报
公告日期
公告主要
内容
申请人签字
年月日
执业机构意见
经办人：
年月日
（盖章）
县（区）卫生局意见
经办人：
年月日
（盖章）
市（州）卫生局意见
经办人：
年月日
（盖章）
省卫生厅意见
经办人：
年月日
（盖章）
注：
此表需和本人身份证原件、遗失公告原件、身份证复印件和2寸彩色照片2张一并提供。
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：
年月日
1．申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2．申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）
邮政编码
单位电话
工作科室
技术职称
工作类别
职务
参加工作时间
年月日
3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
5．注册机关意见（由注册机关填写）
准予延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月日
附件3
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期：
年月日
1．申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2．申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）
邮政编码
工作科室
技术职称
工作类别
职务
工作时间
年月日至年月日
3．申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
单位行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）
邮政编码
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职务
4．申请人签名
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月日
升级会员 