腹膜透析资料.docx

1、腹膜透析资料腹膜透析资料一、肾病情况简介随着全球人口老化、以及高血压、糖尿病、肥胖症等疾病发病率 持续增高，近年来终末期肾病 （ ， ）患者人数增长明显加快，由此 产生的医疗费用也随之不断上升， 给国家和患者家庭带来了沉重的经 济负担。2006年8月25日29日在香港举行的第十一届国际腹膜 透析学会年会报告指出：目前终末期肾病的发病率约为100200人 百万人口，我国目前终末期肾病发病率为 150 人百万人口，治 疗患者约 75000 人，并以每年 1 0 1 2的比例上升，新增患者中 4096 来源于糖尿病， 2596 来源于肾小球肾炎， 1 0来源于高血压， 至 2010 年，全球用于透析

2、治疗终末期肾病的医疗费用将达到 1.2 兆 亿港元。二、腹膜透析简介腹膜透析在我国起步较晚， 对于大多数患肾衰竭的病人来说是很 好的治疗方法。 它是一种不同于血液透析的透析方式， 透析时不用人 造滤过膜而是用人体的腹腔和包围腹腔的腹膜进行透析。 腹膜上有许 多小孔，血内的毒素和其他物质可以通过这些小孔进入腹腔。 腹膜透 析主要有两种：持续不卧床腹膜透析（）和持续循环腹膜透析（） 。 目前国内采用最普遍的“持续不卧床腹膜透析”。1.与血液透析相比，腹膜透析有很多明显的优势（ 1 ）腹透可以保留残余肾功能。 肾脏对保持健康维持生命都具有很重要的作用。它可以清除废物和多余的水分，保持水、电解质和酸

3、碱平衡，维持骨骼的强壮，促进红细胞的生成即使肾被损坏了，就算它还有一点功能，我们也要尽量去保护它。研究表明腹膜透析患 者残余肾功能下降速度明显低于血液透析的患者。 而残余肾功能对改 善透析患者的生活质量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。图表1腹透、血透生存年限对比表透析方式腹透血透存活时间存货人数同年发病人数存活率%存货人数同年发病人数存活率%5年225341.5120652239.464年253964.1020633361.863年354872.9238955170.62年485981.3646258079.651年485390.5748354888.13(2)安全便捷。腹透不需要特殊的

4、设备仪器。患者在家中即可完成治疗且基本不影响人的正常生活， 携带方便。腹透还避免了血容量 急剧减低引起的低血压，是伴有严重心血管疾病、脑血管疾病、糖尿 病以及老年患者首选的透析方式。腹膜透析前，医生只需将一个柔软有韧性透析管通过一个小手术 放入腹腔以建立一个腹部透析通路， 然后患者将腹透液带回家里，根 据自己时间安排自行操作即可，而不需像血液透析那样每周都要去医 院做；而且不需卧床，透析可在任何清洁、背风的地方进行。这种病 人主动参与的治疗方式，也符合让病人回到家里、回归社会的现代医 学发展模式。据了解，建立腹部透析通路的手术大约只需半小时，在 腹部的切口也只有 4 厘米。插在腹腔内的透析管如

5、同铅笔头粗细， 不 用时可被衣服盖住。如果透析管保护得好还可以终身使用。(3)患者饮食不必像接受血液透析病人那样苛刻 。由于血液透析 隔几天进行一次， 是间歇式的， 因而病人不做透析的几天中饮食方面 必须严格控制，以防血钾的浓度过高和水分过多。 而腹透是持续性的， 每天都在进行， 每时每刻都在清除体内过多的水分和废物， 其维持水 和电解质平衡功能类似正常的肾脏， 因而病人不会产生血钾浓度过高， 从而更易保持身体内环境的稳定，病情不易出现波动。(4)应用范围广。几乎所有患急、 慢性肾衰，容量负荷过多， 水、 电解质平衡紊乱， 以及其他肝功能衰竭和中毒性疾病的患者都可以应 用腹膜透析。由于血管条件

6、差， 不能进行血液透析的患者也可以选择 腹透。(5)价格便宜。 血透一次的总价格比腹透要贵 300 块钱，每个患 者一个月至少要进行 10 次血透，而腹透一个月下来的总金额比血透 还要便宜至少 1000 块钱。比如在北京大学第一医院接受腹膜透析的 病人一年的费用可降低 1 万元左右。 血透不能在家中进行， 所需的路 费总计起来也是一个不小的数目，而腹透则会省去路费的问题。2.腹膜透析缺点目前腹膜透析仍存在许多问题， 包括开始时间较晚以致影响患者 的生存期；病人存在的慢性炎症状态、 动脉粥样硬化、心血管并发症、 营养不良、肾性贫血、肾性骨病、钙磷代谢的异常等严重影响着病人 的生存质量。 腹膜透析

7、主要依靠患者自己在家进行透析， 因此要做到 对患者的透析相关情况和各项客观指标进行监测， 对患者的教育和随 访工作显得尤为重要。 腹膜透析的规范化管理在许多单位还没有得到 充分的落实， 对反映溶质清除和容量平衡的相关指标监测不够， 不能 根据客观检查指标合理调整透析处方的现象司空见惯； 尚需建立规范 的随访制度，追踪患者的透析实施情况，以便及时发现问题，给予指 导、纠正。据天津市第四中心副院长、 肾内科主任赵连玉认为， 腹透当然会 有缺点，比如腹透会引起腹透管引流不畅甚至堵塞、腹膜感染，使体 重和甘油三酯增加， 使体内蛋白质流失等等。 但这些都可以避免或者 通过调节使其对身体的危害降到最低。(

8、1)注意饮食调节。 由于腹透会丢失体内大量的蛋白质及其他营养成份，首先应通过饮食来补充。这就要求患者蛋白质摄入量为1.21.5(d)，其中50%以上为优质蛋白，如：瘦肉、蛋、鱼、奶等。水的 摄入量根据每日的出入量来决定，如病人无明显高血压、水肿等，可 正常饮水。维生素的补充最好来自于水果和蔬菜。(2)适当运动，少食甜食。 由于透析液是利用葡萄糖来排除多余 水分，所以可能在透析时吸收了部分的葡萄糖， 可能使病人的体重增 加、血甘油三酯及其他脂质升高， 所以需要适当的运动及减少糖分摄 取。(3)要熟练掌握腹透方法。 分离和连接各种管道前要注意消毒和 严格无菌操作，透析液进入腹腔前要加热至与体温相近

9、的 37C 左右， 准确记录做好透析液的出入量，定时测量生命体征。(4)保证腹透管引流通畅。 腹透时可采用变换体位或取半卧位， 并按摩腹部。 如若发现腹透管堵塞， 应及时到医院就诊避免造成其他 损伤。不同于血透的是， 腹透要每天进行， 如果患者选择了在夜晚进行 腹透治疗，那么白天，你就可以像正常人一样工作和生活。如果你不 说出来，根本没人知道你正在接受腹透治疗。3.影响腹膜透析效率的因素透析物质的浓度梯度差； 透析液容量和流速； 透析液在腹腔内停留时间；腹膜与透析液接触面积；透析液温度；透析液 葡萄糖浓度。图表2腹透、血透治疗方法的对比方1 亠业.土 腰腹透析 血襖透析式1.广泛腹腹粘连，或有

10、下腹剖手术 史；Z脸腔内粧外伤；3.腹部尢手:不；术早期；4.热肠遗潞或粪漏；丘關 宜疝或腹内疝宇6腹堅置置区及附近:使寓染匸腹舷内孫性肿橋尤伴腹膜 用1/ 转移或腹腹癌；&严重释紀搞变伴肺功能不全；2妊娠.L内环境朗对稳定、心血管负荷小, 安全；2无需血管通路及穿刺*无 优-需抗龜3.中分子物质清除好；4. 点-对残余肾功能保护优于血透；5.葆?作億单易学，时囘地点灵活，可凉 ；:鯉迸行.1*由于腹段透折裔持箋进行，故蔑I没有休息时间.2腹腹透析导管需；长期横帯虫此而存在悽董的可能工:缺=经透析液丢失蛋白质、氨辛酸和维 点:”生素，营巽不良匚透折液穗 溶液，长期使用有导賈髙血糖的可I 1能“

11、h休克戒低血压：2严璽比血；3. 严重匕菇并发症，如明显心脏鹅大 伴心功能减退或脑出血:3+严重心 辜失常；5精神障碍不能合作；& 全身衰喝；7有经血传染病元单独: 透析裟置和隔离透析单元可利年L走专业医疗人员执行透析治疗不 須自已操作透衍梏疗后体内积存 的废物胶少缶每WW4-5天不須透； 折血一里舵透析2弋次病友司可彼 此交汛 1.贫血情形严霞2.须承受扎针： 之苦玄可能有描筋、低血压头痛/ 恶心及治疗后痕傩器4較不利于 心血管惡统沉钦囊眼制严格匕透 折前几小时刃能会有不适需7无法- 任意更改透折时何. ！综上，从长远来说，开展腹膜透析治疗对医疗开支和临床治疗都 有积极正面影响。从调查中可知

12、，无论是在生存年限还是并发症状况 方面腹膜透析治疗方式均好于血液透析治疗。 据相关资料报道： 无论 是一般健康、 肾病情况还是患病后对日常生活的影响， 腹膜透析患者 与血液透析患者均有所差异，如果以生命质量测定的分值 （ 效用值 ）来 评价，血液透析病例每提高一个分值需要 1304 元，腹膜透析为 1060 元。在 10 个医院分析不同透析方式的成本效用结果时，血滚透析每 提高一个分值的费用波动范围是 4621633元，腹膜透析费用的波 动范围是3091149元。说明腹膜透析患者的生命质量优于血液透 析患者。三、腹透推广和普及所遇到的问题根据中国血液净化 2003 年 9 月第 2 卷第 9

13、期文章影 响我国腹膜透析开展的原因分析 中分别对来自北京、天津、黑龙江、 浙江、广东等 18 个省、市、自治区的 51 名肾科主任（多数是当地 的肾脏病学科的带头人） 的调查分析发现， 尽管大多数人对腹膜透析 有兴趣也有信心，但我国大多数地区腹膜透析的使用率不到 10%， 不少单位只有血液透析治疗而未开展腹膜透析治疗。到 1999 年底， 我国有血液透析患者 37375 人，占 89.5% ，而腹膜透析患者仅有 4380 人，占10.5%。该年新进入透析治疗的患者共 19268 例，其中 89.4% 的患者选择血液透析 （17217 人）；仅有 10.4%（2051 人）的患者选择腹 膜透析。

14、根据中华医学会肾脏病学会肾脏病透析登记报告 2000 年华北地 区共有 5796 例透析患者，其中腹膜透析治疗者仅占 7% ，而且在 3246 名新发生患者中， 选择腹膜透析的不到 6.0%（194 例）；北京地区腹膜 透析患者的比例也只有 11%。值得注意的是，调查发现，大多数肾科主任对腹膜透析有兴趣，并且有信心，认为腹膜透析应占我国透析人数的 30% 50%，这与国外的一些报道相一致。英国、加拿大、美国的肾病专家在问卷调查中认为，为了达到最佳的价格 /效益比或生存率，腹膜透析应占透析 总人数的32%45%。调查发现，影响我国腹膜透析发展的主要因素是 对腹膜透析的认 识不足和经济效益因素，

15、医护人员对于发生腹膜炎的忧虑 也有一定影 响。这与国外的报道并不一致，在国外的调查中发现，影响透析方式 选择的主要原因是患者的选择、生活质量、生存率等。在我国，腹膜透析在 20 世纪 80 年代初期曾有过快速发展，当 时有不少医院开展了腹膜透析。 所用产品多为国内生产的透析液， 腹 膜炎的发生率很高， 最后使很多医院放弃了腹膜透析治疗而开展血液 透析，而且医护人员也对腹膜透析失去信任， 不愿推荐患者选择腹膜 透析。事实上，十余年来 , 随着腹膜透析连接管道的改进，腹膜炎的 发生率已显著降低，从 1988 年的 1/4.5（ 患者 3 月）降至 1998 年的 1/39.6（患者 3 月），也就

16、是说腹膜炎的发生率为每 2 3年一次，一些 患者可以透析 67 年而不发生腹膜炎。而且腹膜炎的治愈率也得到 极大提高。同时 ,近年来对腹膜透析的一些关键问题的认识发生了根 本变化，特别是对透析充分性、体液平衡等认识的提高，显著改善了 腹膜透析的治疗质量。 但是由于对腹膜透析新知识的介绍不够， 使得 大量医护人员对腹膜透析不认识或者存在偏见， 从而导致对患者教育 的严重不足， 最终影响了腹膜透析的开展及治疗质量。 这种现象反过 来又影响了医护人员及患者对腹膜透析的信心。 这提示我们对医护人 员及患者的培训是目前面临的一个相当严重的问题。经济效益因素对腹膜透析发展的影响 在我国主要表现为两个方 面

17、：一方面，我国目前腹膜透析产品几乎均为国外公司的产品，其价 格相对昂贵；同时，我国医护人员的工资水平不高，因此，主要依赖 医护人员进行治疗的血液透析的费用相对低， 造成目前我国腹膜透析 的费用与血液透析相似， 腹膜透析的价格优势并不突出。 但相信在不 久的将来，随着医疗技术性费用的提高及我国的腹膜透析产品国产化 后，腹膜透析的费用将会低于血液透析。另一方面，腹膜透析价格结 构不合理更重要的地方还表现在医院的利益上。 尽管我国目前大多数 医院是非赢利性医院， 但医院的合法收入是医院职工福利和可持续发 展的保证。血液透析由于多在医院内进行， 医院可通过治疗获得利益。 近 20 年来，我国不少单位积

18、极开展和扩张了血液透析，近年更有进 一步加重趋势， 不少单位血液透析机器已供大于求。 这一方面造成国 家资产的浪费，另一方面导致一些单位不得不想尽办法让肾衰竭患者 接受血液透析治疗以确保收入。 而腹膜透析则多由患者在家自行操作 完成，不少地方腹膜透析的费用直接流向中间流通环节而不是医院。 这样，许多医院就不支持腹膜透析的开展。因此，努力改变我国腹膜 透析治疗的利益分配将是促进我国腹膜透析发展的重要步骤。 调查发 现，在我国少数地方，血液透析治疗列在医保范畴，而腹膜透析治疗 则不在医保报销之列，这也影响了腹膜透析的发展。因此，腹膜透析治疗的开展在我国存在严重不足， 教育的严重缺 乏及腹膜透析目前

19、的价格结构是影响目前我国腹膜透析发展的主要 因素。因此，我们必须在培训和调整腹膜透析价格结构上着手，促进 我国腹膜透析的发展， 造福我国慢性肾功能衰竭患者。 这需要政府有 关部门、医院、医护人员、患者及透析产品生产厂家的共同努力。通 过教育使人们认识到及时透析的重要性， 相信腹膜透析是一种适合我 国国情的治疗慢性肾功能衰竭的有效方式。四、几类耗材图表3耗材列表耗材描述图片透析液主要成分包括132钠；107氯；0.275 镁；40 乳酸钠；1.5%、2.5%、4.25% 不同浓度的葡萄糖等。碘液微型盖（碘伏帽）用于保护腹透外接短管接口处。碘液 消毒帽中的消毒液疋腹透病人专用进 口碘液，具有良好的

20、生理惰性和生物 相容性，不损伤病人腹膜和短管，可 灭活短管接口处的污染菌。一次性用 品，每次换液后更换。腹膜透析外接短管有旋拧式开关，用于换液时控制透析 液进出腹腔，材质柔软、光滑，每3 6个月更换，或遵医嘱更换。腹膜透析螺旋帽钛接头（钛接头）连接腹内管和腹透外接短管，防锈， 轻巧，置管术中连接。管路夹（监夹子）用于换液操作时夹闭腹透液管路。除 非损坏，无需更换。五、国内竞争企业1.百特（中国）百特公司自二十世纪八十年代初始开始与中国的合作以来， 已经先后在中大陆成立了百特（中国）投资有 限公司、百特医疗用品贸易（上海）有限 公司、上海百特医疗用品公司，苏州百特 医疗用品有限公司、广州百特医疗

21、用品有 限公司和天津百特医疗用品有限公司，总 投资超过1亿美元。百特（中国）目前提供多种腹透液及家用全自动腹透机 （右图）2.上海华源长富腹膜透析液的规格：2L含30g葡萄糖；1L含42.5g葡萄糖;2L含85g葡萄糖； 1L含15g葡萄糖； 1L含25g葡萄糖；2L含50g葡萄糖。3.天津天安腹膜透析液双联双袋腹膜透析液（乳酸盐）（低钙）六、市场价格1.自动腹透机图表4自动腹透机价格项目名称数量价格备注广州医学院第二附属医院1套 130,000.00招标信息佛山市第一人民1套 120,000.00招标信息美国产腹透机1套8万，附件80元/天加拿大产腹透机1套11万，附件120元/天2.耗材价

22、格图表5腹透耗材价格耗材价格透析液百特液38/袋； 上海液35/袋； 天津天安33.3/袋。碘伏帽1.42元/只外接短管140200元/支管子160 元 /套钛接头500/ 个管路夹（蓝夹子）:25 元 /个家用恒温箱290元3.治疗价格血透更适用于晚期病人，患者必须到医院做，每隔两三天做一次， 费用一次在400500元。而腹透一次50元左右，患者可以在家中 进行，一天三次，每次20分钟左右。之后，每12个月，定期到 医院复检。总体的治疗费用起来，腹透比血透节省了近 1/3。图表6腹透治疗价格项目单位价格（元）备注10 15腹透机自动腹膜透析小时（自08年广西4.8 元）腹膜透析腹透管置管术次

23、35040015 20含腹透液加温、加腹膜透析换液次（自08年广西药、腹透换液操作及5元）培训；腹膜透析换次40 60七、市场分析1.腹膜透析技术的发展现状腹膜透析技术的发展过程，是自身不断改进和完善的结果。 在腹 膜透析早期，透析液引流不畅，腹膜炎发生率高，应用受到限制。当 时，血液透析技术逐渐成熟，很多学者认为腹膜透析会逐渐被血液透 析取代。但进入20世纪90年代，随着腹膜透析双连装置的使用以 及护理技术的提高，腹膜炎的发生率大幅降低。由于腹膜透析具有可 以居家操作，成本低廉，对血流动力学影响小，可以较长时间的保护 残肾功能，对病人的血管条件无要求等优势，又重新引起肾脏病学者 的重视。在墨

24、西哥、香港，80%以上的透析患者选择腹膜透析。目前， 全球腹透患者人数约115 000人，占透析总人数的14%，而且人数 在迅速增长。我国大部分地区，血透是治疗尿毒症的主要方式，但腹 膜透析病例也在快速增长。腹膜透析病人绝大部分选择治疗，20%病 人已存活10年以上，少数已超过20年。肾透析患者治疗费用上涨趋势；与 2002年平均透析费用6.15 万元相比，2007年透析费用人均8.87万元，5年期间上涨44%,在 去除物价上涨因素后，平均每年仍以 8%左右的速度上涨，肾透析患 者治疗费用中医疗保险支付的比例为 85 % 90 % （不含起付标准金额、自费金额、增付项基金额），而尿毒症的治疗又

25、是一种需要用昂 贵的资源来维持的消耗性疾病，2006年仅肾透析一项医疗保险基金 支付2亿3千多万，而我国是一个未富先老的国家、经济基础相对薄 弱、医疗保险制度建立不久，基金没有沉淀、积累，同时参保人员结 构中退休职工不断增加，已给我国社会保险基金特别是医疗保险基金 带来了巨大的压力而患者年轻化趋势无形中又对成立 5年多的医疗保险带来诸多挑战使其面临费用失控危机。图表7部分国家血透和腹透病人年费用比较国家（年份）血液透析腹膜透析英国（1994）（英镑）2914017520加拿大（1994）（加元）2914033451瑞典（1994）（美元）6000030000西班牙（1996）（美元）58868

26、31201美国（1996）（美元）5475547866冰岛（1996）（美元）7879151268德国（1996）（美元）6375941987丹麦（1996）（美元）5413349025法国（1995）（美元）3908934452图表8 2002-2007年度腹膜透析、血液透析治疗费用均数对比图空釀笛即腹透.血透治疗费用均数对比2OO23OO7140 O2)02.腹膜的未来忌腹膜透析均数（万元）廳血液透析均数（万元）I ” - 匚 * 一 腹膜透析技术在我国将有巨大的发展空间。 由于人口的老龄化趋 势明显加快以及慢性病的发病率快速增长， 尿毒症病人的数量增长迅 速。作为尿毒症病人治疗方法之一的

27、腹膜透析应用前景十分广阔。常用的形式为连续循环腹膜透析（，），它可使腹膜透析在专 用仪器的控制下在晚间病人睡眠期间自动完成， 避免了白天对病人的 束缚。这一技术在美国和欧洲日益普及。等提出了 （）模式，在腹腔 埋置两个腹透管或双腔导管，腹透液从一根进入，由另一根引流出。 研究显示肌酐清除率是间歇性腹膜透析的 2倍，是的5倍，但通过增 加小分子物质的清除能否改善腹透患者的远期预后仍有争议。 ( ) 采用接近生理的碳酸氢盐腹透液，腹透液可以循环利用，行动自由， 对中小分子毒素清除率高，是一种很有发展前景的腹透方式。目前，患者退出的主要原因是腹膜炎、导管相关并发症、腹膜功 能不良。如何设计更加完善的

28、连接装置来预防腹膜炎， 发明生物相容 性更好的导管和腹透液是肾脏病学家亟待完成的课题。 有关间质细胞 和腹膜的损伤机制仍有待深入研究， 以减轻腹膜纤维化。 通过使用转 染炎症细胞因子的拮抗因子或其受体，转化生长因子B以及血管内皮 生长因子等抑制因子的基因疗法来治疗腹膜纤维化仍在探讨中。 理想 的腹透液应保证腹膜透析过程中足够的营养， 减少心血管事件的发生， 维持正常的腹膜功能， 保持腹透的充分性。 寻找生物相容性好的腹膜 液始终任重而道远。目前，国际上已将腹透作为尿毒症病人透析的发展趋势。 在欧美 和香港，八成以上的病人都选择腹透治疗。而在国内，腹透的普及率 并不高。不过，随着腹透知晓率的上升

29、和腹膜透析易发生感染等技术 难题的攻克，腹透拥有较好的发展前景。以浙一肾脏中心为例，去年新增的腹透病人有 41 例，今年上半 年，又有 33 位尿毒症患者加入到腹透的队伍当中，现在腹透人数正 以每月810位的速度递增。3. 费用优势从治疗费用上来看，腹透也比血透划算。一般来说，“血透”的年 综合治疗费用在 6 7万元，若引起并发症治疗费会近 10 万元；而“腹 透”仅为4 5 万元。目前天津市透析病人中采用血液透析和腹膜透析的比例为 10：1， 由于血液透析治疗一个病人一年的费用， 可以腹膜透析治疗 1.7 个病 人。而按照国际上公认的标准进行透析治疗的病人中， 20适于血液 透析， 20适于

30、腹膜透析， 60 的病人两种透析方法均适合，如果 将腹膜透析的治疗率提高到 30，将在未来 5 年内，节省医疗支出 10.5 亿元人民币，或者增加治疗 3500 多位终末期肾病患者。八、医保扶持力度及问题一般医保腹透液是可以报销的，有的地区是报销 90% ，因地而异。以下为部分地区医保对于腹透报销的信息及动态。1. 南昌 2009 年腹透医保政策 门诊特殊病种之一，慢性肾功能衰竭（尿毒症）血透或腹透的费 用统筹支付 90%，个人自付 10%，取消腹透乙类药品 15% 的个人自 付比例。2.内蒙古自治区 2009 年底将透析费用纳入医保2009 年 12 月 30 日，内蒙古自治区首家拥有 100 例患者的腹膜 透析中心在内蒙古医学院附属医院成立。 同时，呼和浩特市还把腹膜 透析和血液透析作为门诊特殊大病对待， 参保患者的医疗费用纳入统 筹基金报销。内蒙古医学院附属医院肾内科赵建荣主任医师介绍： 开展腹膜透 析能节约我区基本医疗保险开支、 减轻尿毒症患者医疗负担， 更适合 我区经济水平相对低的肾衰竭患者进行肾脏替代治疗。3.广州 2009 年底将透析费用纳入医保从 2009 年 11 月 1 日开始，患尿毒症需长期进行门诊腹膜透析、 血液透析治疗的参保人员，在进行上述