病例采集.docx

1、病例采集病例采集.txt54就让昨日成流水，就让往事随风飞，今日的杯中别再盛着昨日的残痕；唯有珍惜现在，才能收获明天。7.简要病史：女性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟；分值：100分标准答案： 医学教育网搜集评分要点：一、问诊内容：共80分（一）现病史（50分）1.根据主诉及相关鉴别询问（40分）（1）发病诱因（5分）（2）头晕、头痛的特点：性质、程度、具体部位及发作时间（15分）（3）伴随症状，如恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等（15分）（4）发病以来的一般情况：体重、饮食情况、

2、二便情况等（5分）2.诊疗经过（10分）（1）是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果（5分）（二）相关病史（30分）1.药物过敏史（10分）2.与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素（20分）二、问诊技巧：共20分1.能围绕病情询问（10分）2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰（10分）提示：本病考虑高血压病8.简要病史：男性，56岁。呕血1天，血压下降半小时，既往有慢性肝脏病史。请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟；分值：100分标准答案：评分要点：一、问诊内容：共80分（一）

3、现病史（50分）1.根据主诉及相关鉴别询问（40分）（1）发病诱因：有无暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等（5分）（2）呕血的性状、量与次数。是否有黑便、大便次数、性状及量（10分） 医_学教_育网搜_集（3）休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化（10分）（4）伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状（10分）（5）发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等（5分）2.诊疗经过（10分）（1）是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果（5分）（2）应用过何种治疗及效果（5分）（二）相关病史（30分）1.是否有药物过敏史（10分）2.与该

4、病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃肠疾病、全身出血性疾病、抗凝药物使用史、家族遗传病史（20分）二、问诊技巧：共20分1.能围绕病情询问（10分）2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰（10分）提示：本病考虑肝硬化食道静脉曲张破裂出血、失血性9.简要病史：男性，55岁，呕血伴剧烈的上腹部痛5小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。时间10分钟；分值：100分标准答案：评分要点：一、问诊内容：共80分（一）现病史（50分）1.根据主诉及相关病史询问 （40分）（1）呕血发生的诱因、颜色、次数和量（5分）（2）腹痛的性质，加重或缓解

5、的因素（10分）（3）消化道症状：有无恶心、返酸、嗳气等（10分）（3）伴随症状：有无发热、口渴、心悸、冷汗、晕厥等。（10分）（4）二便有无颜色、次数、量的改变，近期有无体重下降（5分）2.诊疗经过（10分）（1）是否就诊过，相应的辅助检查及结果（5分）（2）应用过何种治疗及效果（5分）（二）相关病史（30分）1.药物过敏史（10分）2.与该病有关的其他病史：有无胃肠疾病史、肝炎病史、饮酒史、口服阿司匹林和皮质类固醇药物及血吸虫病等（10分）二、问诊技巧得分：共20分1.能围绕病情询问（10分） 医学教育网搜集2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰（10分）10.简要病史：男性，22

6、岁，右胸被刀刺伤伴呼吸困难1小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟；分值：100分标准答案：评分要点：一、问诊内容：共80分（一）现病史（50分）1.根据主诉及相关病史鉴别询问（40分）（1）受伤部位、受伤方式、刀器情况。（2分）（2）伤口有否大量出血、冒气泡（10分）（3）呼吸困难的性质，吸气性或呼气性，是否逐渐加重。（10分）（4）伴随症状：有无胸痛及程度，有无心慌、发绀、有无意识模糊、有否合并其它部位损伤表现。（10分）（5）发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（2分）2.诊疗经过（10分）（1）是否就诊过，相应的辅

7、助检查及结果（5分）（2）应用过何种治疗及效果（5分）（二）相关病史：（30分）1.药物过敏史及外伤手术史。（10分）2.与该病有关的其他病史：是否有出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史。（20分）二、问诊技巧得分：共20分1.能围绕病情询问（10分）2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰（10分）提示：本病考虑开放性胸外伤、右侧气胸3.简要病史：女性，45岁，左小腿外伤后疼痛、肿胀、畸形、活动障碍3小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。时间10分钟；分值：100分标准答案：评分要点：一、问诊内容：共80分（一）现病史（50分）1

8、.根据主诉及相关病史询问（40分） 医学教育网搜集（1）受伤情况：受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件（2分）（2）受伤的细节：包括暴力的程度、着力部位、作用力方向、体位 （8分）（3）受伤后的一般状态，意识状态，生命体征，包括血压、脉搏 （10分）（4）疼痛的部位、性质，肿胀的程度，畸形及活动障碍等情况（10分）（5）伴随症状：局部皮肤有无开放，有无其它合并伤的表现（10分）2.诊疗经过（10分）（1）是否就诊过，相应的辅助检查及结果（5分）（2）应用过何种治疗及效果（5分）（二）相关病史（30分）1.药物过敏史及外伤手术史。（10分）2.与该病有关的其他病史：骨骼疾病史 （20分）二、问诊

9、技巧得分：共20分1.能围绕病情询问（10分）2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰（10分） 医 学教 育 网搜 集提示：左小腿骨折（胫/腓骨）4. 简要病史：女性，45岁，多食、多尿伴消瘦半个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟；分值：100分标准答案：评分要点：一、问诊内容：共80分（一）现病史（50分）1.根据主诉及相关鉴别询问（40分）（1）发病诱因 （5分）（2）体重下降情况、每日饮食量、和平时比增加量、体重与饮食的关系（10分）（3）每日尿量（多尿指每日尿量多于2500ml），多尿与饮水的关系（10分）（5）

10、发病以来的一般情况：睡眠及二便情况等（5分）2.诊疗经过（10分）（1）是否到医院就诊，做过什么检查（5分）（2）治疗用药情况（5分）（二）相关病史（30分）1.药物过敏史及外伤手术史（10分）2.与该病有关的其他病史及家族史（20分）二、问诊技巧：共20分1.能围绕病情询问（10分）2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰（10分）提示：本病考虑糖尿病，问诊时需与甲亢相鉴别。5.简要病史：男性，58岁。左侧胸痛10天，咳嗽、发热1周。请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟；分值：100分标准答案：评分要点：一、问诊内容：共80分

11、（一）现病史（50分）1.根据主诉及相关鉴别询问（40分）（1）发病诱因，有无理化因素刺激、过劳等（5分）（2）胸痛部位有无炎症、疱疹等。胸痛的性质，缓解或加重的因素（10分）（3）咳嗽的性质，与胸痛是否有关，有无咳痰（10分）（4）发热的热型、体温（10分）（5）一般情况：二便、食欲、睡眠（5分）2.诊疗经过（10分）（1）是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果（5分）（2）应用过何种治疗及效果（5分）（二）相关病史（30分）1.有无药物过敏史（10分）2.有无心脏病史及结核病史（20分）二、问诊技巧：共20分1.条理性强、能抓住重点（10分）2.能够围绕病情询问（10分）提示：

12、本病考虑左侧结核性渗出性胸膜炎6.简要病史：女性，50岁。进食油腻食物后，右上腹不适1周，伴恶心、呕吐1天。请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟；分值：100分标准答案：评分要点：一、问诊内容：共80分（一）现病史（50分）1.根据主诉及相关鉴别询问（40分）（1）起病情况：发病的诱因、急缓，呕吐的时间和特点（10分）（2）呕吐物的性质：有无胆汁、粪臭味等（10分）（3）伴随症状：有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等（10分）（4）发病以来的一般情况：睡眠及二便情况等（10分）2.诊疗经过（10分）（1）是否到医院就诊，做过什么检查，相

13、应的辅助检查及结果（5分）（2）应用过何种治疗及效果（5分）（二）相关病史（30分） 医学教育网搜集1.有否药物过敏史（10分）2.与该病有关的其它病史：有无胆结石、高血压、青光眼、前庭疾病等（20分）二、问诊技巧：共20分1.能围绕病情询问（10分）2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰（10分）提示：本病考虑胆囊炎十五、心悸1、病因诱因：心率异常、心律失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、主要症状特征：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多

14、汗、消瘦、失血？4、全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便情况是否正常？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗（特别是心电图）？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、早亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？7、有无药物过敏史？十六、惊厥1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）2、主要症状特征：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？4、全身症状：5、诊疗经过：发病以来是否到过医院

15、检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？7、有无药物过敏史？十七、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要症状特征：发病的急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？意识障碍的过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）？四肢自主运动和肌张力如何？3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。4、全身症状：5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾

16、做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？十八、少尿1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性2、主要症状特征：每天排尿次数及尿量？小便颜色？3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠和体重变化？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？7、有无药物过敏史？十九、多尿1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿2、主要症状特征：

17、每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？3、伴随症状：是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦？4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？7、近期有无服用利尿药？有无药物过敏史？二十、血尿1、病因诱因：2、主要症状特征：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终未血尿）？3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗

18、？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？7、有无药物过敏史？病史采集1.简要病史：男性，19岁，右下腹局限性疼痛1天，发热2小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。时间10分钟；分值：100分标准答案：评分要点：一、问诊内容：共80分（一）现病史（50分）1.根据主诉及相关病史鉴别询问（40分）（1）发病诱因：不洁饮食等。（5分）（2）腹痛性质、放射部位、持续时间、发作频率、发作诱因及缓解因素。（10分）（3）发热特点：发热的规律和发热度数。（10分）（4）伴随症状，有无恶心、呕吐、腹泻、

19、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。（10分）（5）发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（5分）2.诊疗经过（10分）（1）是否就诊过，相应的辅助检查及结果（5分）（2）应用过何种治疗及效果（5分）（二）相关病史（30分）1.药物过敏史及外伤手术史。（10分）2.与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。（20分）二、问诊技巧得分：共20分1.能围绕病情询问（10分）2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰（10分）提示：本病考虑急性阑尾炎。2. 简要病史：男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛2小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者

20、现病史及相关病史内容写在答题纸上。时间10分钟；分值：100分标准答案：评分要点：一、问诊内容：共80分（一）现病史（50分）1.根据主诉及相关病史鉴别询问（40分）（1）发病诱因：是否与饮酒和进食有关，是否与生活规律及情绪变化等有关（5分）（2）疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系（10分）（3）剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同（10分）（4）伴随症状，有无发热，恶心呕吐、头晕、心悸等（10分）（5）发病以来的一般情况：大小便情况及体重减轻情况等（5分）2.诊疗经过（10分）（1）是否就诊过，相应的辅助检查及结果（5分）（2）应用过何种治疗及效果（5分）（二）相关病

21、史（30分）1.药物过敏史及外伤手术史（10分）2.与该病有关的其他病史：高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史（20分）二、问诊技巧得分：共20分1.能围绕病情询问（10分）2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰（10分）提示：本病考虑溃疡病穿孔七、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特征：咳嗽性质（干性？湿性）？程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小

22、便及体重变化情况？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？7、药物过敏史 医 学教 育网 搜集八、咯血1 、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特征：咯血的性质（咳出还是呕出？）？咯血的量？血液的颜色和性状？3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相

23、关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？7、有无药物过敏史？九、恶心与呕吐1、病因诱因：2、主要症状特征：恶心和呕吐的病程？发病急缓（持续性？间歇性？）？呕吐程度？呕吐的频率？呕吐物的量？呕吐与进餐的关系？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发喷射状呕吐？）？呕吐物的性状、颜色、气味？3、伴随症状：有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗

24、？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？未次月经是否正常（注意早孕）？7、有服药史及药物过敏史？十、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药2、主要症状特征：呕血的病程（初发？复发？）、首发时间、发作次数、持续时间？呕血量？性状？颜色？3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、返酸？有无皮肤巩膜黄染？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？5、诊疗经过：发病以来是

25、否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？7、有无药物过敏史和消化道手术史？十一、便血1、病因诱因：2、主要症状特征：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）、每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混）？便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）？注意与摄入动物血制品、铁剂、鈊剂后的黑便相鉴别！3、伴随症状：有无呕血、

26、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状？ 医学教育网搜集4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、鈊剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十二、腹泻1、病因诱因：2、主要症状特征：腹泻起病的急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每次大便的量

27、？粪便的性状、颜色？3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？4、全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十三、黄疸1、病因诱因：2、主要症状特征：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性）？皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡罗卜、柑桔或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随

28、症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痔、皮下出血？4、全身症状：发病以来体重和睡眠、大小便变化情况？ 医_学教_育网_搜集5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？7、有无药物过敏史？十四、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、主要症状特征：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）？3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？4、全身症状：发病以来体重和睡眠是否正常？5、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？一、发热：1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大