规范静脉治疗保证患者安全.docx

1、规范静脉治疗保证患者安全规范静脉治疗 保证患者安全静脉治疗是临床最多的技术操作，临床护士每天要进行大量的静脉输液工作我国80住院患者接受输液治疗我国每人每年静脉输注8瓶液体85护士75工作时间用于输液操作1、静脉治疗技术快速发展，工具多样化 ： 头皮钢针 静脉留置针 中等长度导管 中心静脉导管 植入式静脉输液港 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC） 2、技术多元化 ：对于血管条件差患者 提高置管成功率,减少置管并发症 PICC置管盲插Insert Directly 赛丁格技术Seldinger 超声引导下穿刺Ultrasound guided 3、交流国际化： 参加有影响力的国际会议 美国I

2、NS大会 AVA血管通路年会 欧洲静脉治疗大会 国际化合作项目越来越多 建立PICC培训中心 与国外同行交流 的机会越来越多 4、 发展专业化 制定行业标准的意义、必要性： 缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准 紧迫性 新技术出现亟需相关标准指导护士实践行为 临床意义 ：提高静脉治疗质量和科学化管理水平社会效益 ：提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷5、理念安全化 6、管理信息化社会效益 提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷 适用性：最低标准 各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院等） 指导性：条款简练 把握大原则，不宜过细 科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念 科学依据、用词精准、符合国情本土

3、化、规范化、科学化、国际化 1.范围 第一章 范 围条款 本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求解读 涉及的主要操作有：静脉注射、 静脉输液及静脉输血以及相关 并发症的处理、职业防护等条款 本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员解读 1.各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院 2.医务人员：注册护士、医师、乡村医生2.规范性引用文件 第二章 规范性引用文件条款 GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则解读 原卫生部批准（2009.3发布 2009.9实施） 规定了血源性病原体职业接触的预防控制措施、个人防护用品以及职业接触后的评估、预防及随访等要

4、求条款 WS/T 313 医务人员手卫生规范解读 原卫生部医院感染控制标准专业委员会提出 2009.4发布，2009.12实施 规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等3.术语和定义 第三章 术语和定义静脉治疗（infusion therapy） 7/23/2014 将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法 包括静脉注射、静脉输液和静脉输血 常用工具 注射器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等中心静脉导管（central venous cathe

5、ter，CVC） 经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter，PICC） 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉 （新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。输液港 (implantable venous access port，PORT) 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座无菌技术 (aseptic technique) 在执行医疗、护理操作

6、过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术 包括无菌环境设施、无菌设备器材及人员无菌操作等导管相关性血流感染 （catheter related blood stream infection CRBSI） 带血管内导管/拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症,伴有发热（体温38）、寒颤或低血压等感染表现 除血管导管外没有其他明确的感染源 实验室微生物学检查显示： 外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌条款 药物渗出 (infiltration of drug) 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的 周

7、围组织 药物外渗 (extravasation of drug) 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周 围组织理化性质不同 腐蚀性药物 非腐蚀性药物 常见腐蚀性药液： 抗肿瘤药发疱剂 如，蒽环类（阿霉素/表阿霉素/吡喃阿霉素/ 丝裂霉素/柔红霉素等） 如，长春碱类（长春新碱/长春酰胺/长春花碱等） 其他腐蚀性药 去甲肾上腺素等药物外溢 (spill of drug) 在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等4.缩略语 第四章 缩略语1.CVC： 中心静脉导管（central venous catheter） 2.PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（

8、peripherally inserted central catheter） 3.PN： 肠外营养（parenteral nutrition） 4.PORT：输液港（implantable venous access port） 5.PVC： 外周静脉导管(peripheral venous catheter)5.基本要求 第五章 基本要求条款 5.1 静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成参照2002版 卫生部消毒技术规范 解读 洁净的环境 配置与使用静脉治疗药物，应在空气细菌总500cfu/m3 的医疗环境内 有条件的医院，可在层流环境中完成配液，空气中的 细菌总数应10cfu/m3

9、参照2002版 卫生部消毒技术规范条款 5.2 实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训 解读 注册护士、医师和乡村医生 持有护士职业资格证书的注册护士 医师应持有职业医师证书 乡村医生应持有乡村医生职业证书解读-培训频率和规模要求 根据医院的实际情况进行培训 规模方面可以国解读-培训专业知识培训 （1）血管解剖 （2）血栓形成原理 （3）导管相关性血流染 （4）用药安全培训专业技能培训 （1）患者静脉评估 （2）静脉置管操作 （3）导管维护 （4）并发症预防及处理条款 5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能

10、培训， 考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成解读：PICC专业知识培训 1. 血管解剖 2. 血栓原因、预防及处理 3. CRBSI预防及诊断 4. 置管风险因素评估等解读：PICC专业技能培训 1. PICC置管操作 2. 置管中问题分析 3. PICC维护流程 4. 各种并发症处理等条款 5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训， 考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成解读：PICC置管操作人员考核合格 （1）中华护理学会PICC资质认证班 （2）省、市级PICC资质认证班 （3）院级PICC资质认证班条款 5.4 应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维

11、护等相关知识的教育解读 对患者和照顾者进行相关知识的教育 静脉治疗时间、用药安全、对血管的损伤 导管在使用过程中注意事项（活动、洗澡、避免受压） 导管维护相关知识教育（维护频率、重要性、导管观察）6.操作程序第六章 操作程序 基本原则 操作前评估 穿刺 应用 静脉导管的维护 输液（血）器及输液附加装置的使用 输液（血）器及输液附加装置的更换 导管的拔除条款6.1.1 所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史解读 实施输液治疗前: 至少应使用两种确认病人身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用病人房间号、床号或特定区域代码来识别患者 执行操作时:“核对腕带信

12、息”及“患者说出姓名”形式进行患者确认 操作前: 应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史条款6.1.2 穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用解读 标注为“一次性使用”的医疗器具不应重复使用；非一次性使用的医疗器具必须一人一用一灭菌条款6.1.3 易发生血源性病原体职业暴露的高危病 区宜选用一次性安全型注射和输液装置解读 医护人员属获得性职业感染的高危人群,特别是肝病病区、艾滋病病区等医护人员在进行各种医疗操作时处于被病原菌感染的危险之中,且多为高危性接触条款6.1.4 静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无

13、菌技术操作原则解读 1、环境要清洁：避免人群流动，防止尘埃飞扬，衣帽整洁，洗手 2、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中 3、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放 4、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区 5、无菌操物品疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌 6、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染条款6.1.5 操作前后应执行WS/T 313规定，不应以戴手套取代手卫生解读 洗手的时机：接触病人前、后 无菌操作前、后 接触体液、排泄物后 污染操作到清洁操作 手卫生原则：清洁剂和流动水洗手 手

14、消毒剂消毒双手 洗手的环节：掌心/手背/指缝/大 拇指/指关节/指尖 总揉搓时间至少15秒条款 6.1.6 置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则解读最大无菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT) 应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾条款 6.1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包解读专用护理包内含： 无菌铺巾、 75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶 带、小方纱条款6.1.8 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿

15、慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精解读2%葡萄糖酸氯己定复合70%乙醇溶液的优势： 快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌残留活性长、便于观察条款 6.1.9 消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺解读 以穿刺点为中心，由内向外擦拭 消毒后自然待干，避免吹、扇等动作条款 6.1.10 置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解读 丙酮和乙醚:危险化学品，不应接触，影响消毒效果 局部使用抗菌油膏:可促发霉菌感染和细菌耐药条款 6.2.1 评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择

16、合适的输注途径和静脉治疗工具解读 根据患者的年龄、病情、过敏史、治疗方案、药物性质等综合评估，选择适合的输注途径和静脉治疗工具条款 6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管 解读 在满足治疗前提下，根据静脉血管直径选择导管型号 尽量选择较细导管，导管置入长度是穿刺点与上腔静脉之间距离 左侧置管长度大于右侧,置管首选右侧条款 6.2.3 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药 物不应使用一次性静脉输液钢针 解读 钢针的适用范围： 静脉输注刺激性小的溶液或药物 输液量少，输液治疗小于4h 单次抽血检查的患者 腐蚀性药物：阿霉素/氮芥/西

17、艾克/柔红霉素等，避免 使用钢针，以免造成药液外渗条款 6.2.4 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注 解读 外周静脉留置针的适用范围： 需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者 输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置 针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等条款 6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外） 解读 任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物 耐高压注射设计：可耐受最大压力= 300 psi，最大速度5ml/sec,且不受加压注射次数的限

18、制条款 6.2.6 CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测、 不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外） 6.2.7 PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射 泵注射造影剂（耐高压导管除外） 解读 PORT不可以测量血液动力学监测 第六章 穿刺条款 6.3.1.1 PVC穿刺包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项 b）选择穿刺静脉，皮肤消毒 c）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许 d）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,松止血带e）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、

19、护士签名解读 选择在穿刺部位上方10-15cm处扎止血带 直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察 回血腔见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再进少许, 以保证外套管也在静脉内 使用透明贴膜，透气、无菌、牢固、易于观察条款 6.3.1.2 PVC穿刺时应注意以下事项： a）宜选择上肢静脉作穿刺部位 避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉 b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺 c）小儿不宜首选头皮静脉 d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺， 有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管 e）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针 穿刺处的

20、皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺 f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员解读 一次性静脉输液钢针消毒面积大于55cm，外周静脉留置针消毒面积大于88cm，用力摩擦皮肤1分30秒，并风干 小儿避免首选穿刺头皮静脉 一旦发生药液渗漏，出现疤痕，影响头发生长，影响美观条款 6.3.2.1 PICC穿刺应按以下步骤进行： a）核对确认置管医嘱，查看相关化验报告 b）确认已签署置管知情同意书 c）取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成4590，对患者需要配合的动作进行指导 d）消毒、铺巾，建立最大化无菌屏障，以穿刺点为中心消毒皮肤，

21、直径20cm； e）用生理盐水预冲导管，检查导管完整性 f）在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度 g）抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日 期、护士签名 h）通过X线片确定导管尖端位置 i）应记录导管刻度、敷料更换日期解读 （四） 滤器“富集”，滤膜培养反映营养液的“潜在”质量1. A组： 3000 ml 无脂肪乳剂营养液用终端 0.22 滤器“富集”。滤膜80 次电镜检查结果：52次验出杂质。80个滤膜做培养，有13个滤器的滤膜霉菌培

22、养阳性：酵母菌阳性4个，占30.8%，硝酸盐阴性杆菌阳性6个，占46.2%，黑曲酶菌阳性3个，占23%。2. B组：3000 ml 无 脂肪乳剂 营养液用终端 0.22 滤器“富集”。 46次电镜检查结果，12次验出杂质。 46个滤膜做培养，无细菌生长。消毒 铺巾 穿刺送管 连接 确定位置条款 6.3.2.2 PICC穿刺时应注意以下事项： a）接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管 b）宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的 部位新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉 c）有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置

23、管；放疗部位不宜置管解读 1.穿刺应在肘下两横指处进针 如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症 如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点条款 6.4.1 静脉注射 6.4.1.1 应根据药物性质及患者病情选择适当推注速度 解读 1 定义：静脉注射是将一定量药液注入静脉的方法 2 根据病情选择推注速度，过敏性休克患者、低血糖患者需快速推注地塞米松、葡萄糖 3 根据药物性质选择推注速度，西地兰、葡萄糖酸钙、氨茶碱、安定等药物应缓慢推注刺点第六章 应用条款6.4.1.2 注射过程中,应注意患者的用药反应解读 1、应随时

24、听取病人的主诉，如患者有无心慌、胸闷等 2、观察注射部位局部情况：穿刺部位有无渗出、外渗等 3、观察患者用药反应： 药物不良反应（皮疹、发热等），报告医生进行处理条款6.4.1.3 推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内 解读 1. 刺激性药物：高渗透压药物如氨基酸等 2. 腐蚀性药物：长春新碱、阿霉素、表阿霉素等 3. 观察回血：用带有少量生理盐水的注射器回抽，只要看到回血，马上用盐水冲管，确保导管在静脉内条款6.4.2 静脉输液 解读 1. 定义：是将一定量的无菌药液,通过静脉输注人体内以达到治疗目的的方法 2. 目的：补充水分及电解质，补充营养、增加循环血

25、量，输入药物治疗疾病条款6.4.2.1 应根据药物性质及病情调节滴速解读: 1.根据药物性质调节滴速：钾的输注、血管活性药物、抗肿瘤药物、甘露醇等脱水剂 2.根据病情调节滴速：对重度脱水、血容量不足休克、心力衰竭肾功能衰竭、肺水肿、脑水肿 3.按照年龄调节滴速：成年人、老年人 小儿、婴幼儿条款 6.4.2.2 输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出的表现 条款 解读 应密切观察有无输液反应发生: 发热反应、过敏反应、急性肺水肿空气栓塞等条款 6.4.2.3 输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内条款6.4.3 肠外营养 （Pa

26、renteral Nutrition，PN） 条款 解读 定义：经静脉为无法经胃肠道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸 、脂肪、碳水化合物维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢病维持结构蛋白的功能条款 6.4.3.1 宜由经培训的医护人员在层流室/超净台内配置 解读 PN配置环境要求 PN配置人员要求解读-PN配置6.4.3.2 配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间 条款6.4.3.3 宜现用现配，应在24h内输注完毕 6.4.3.4 如需存放，应置于4冰箱内，并应复温后再输注 6.4.3.5 输注前应

27、检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输 注的日期及时间解读 PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在 24h内输注完毕 配方内容:10%CHO（大冢）1000ml5%GNS （大冢） 500ml8.5%AA (华瑞) 250ml15%KCL 30mlV-C(2.5ml/g) 2g安达美 10ml 条款6.4.3.6 应使用单独输液器匀速输注 6.4.3.7 单独输注脂肪乳剂，输注时间严格遵照药物说明书 6.4.3.8 在输注的PN中不应添加任何药物 解读 PN输注应使用单独输注器 保证肠外营养液的稳定性 条款6.4.3.9 应注意观察患者对PN的反应，及时处理并 发症并记录 解读 1.护士应观

28、察病人生命体征及尿量、皮肤弹性、胃肠道反应 2.根据患者出入水量，临床表现（高血糖、低血糖、渗透性利尿等表现）合理补液和控制输液速度 第六章 26 密闭式输血 条款6.4.4 密闭式输血 解读 定义：指将供血者的血液输给患者进行救治，特别是发生严重出血的患者，以达到缓解症状，保证机体各组织器官血液供应的治疗目 条款6.4.4.1 输血前了解患者血型、输血史及不良反应史解读 1、了解患者血型：输血前通过与患者交谈、查阅病历、化验单、血交叉单，了解患者ABO、RH（D）血型 2、了解患者输血史及不良反应史，采取针对性预防措施输血前通过与患者交谈或查阅病历了解患者有无输血 史以及输血不良反应史：过敏

29、、发热、溶血、细菌污 染等。曾发生过输血不良反应史的患者，要有针对性预防措施第六章 密闭式输血条款 6.4.4.2 输血前和床旁输血时应分别双人核对 输血信息，无误后才可输注 解读 1. 输血前核对:两名医护人员核对交叉配血报告及血袋标签, 检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常 2. 输血时核对:两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓 名/性别/年龄/病案号/科室名称/床号/血型等条款 6.4.4.3 输血起始速度宜慢，应观察15min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速 解读 1. 输血起始速度宜慢 2. 不良反应通常发生在输血开始后的15min内，最初的15分钟内，输血滴速不超过