出生医学证明补办表格.docx

1、出生医学证明补办表格出生医学证明补发申请表姓名性别民族出生日期出生机构父亲姓名有效身份证号母亲姓名有效身份证号所需提供材料1.申领人书面申请2.原签发机构出具的出生医学记录（加盖签发机构公章）3.原出生医学证明存根复印件（加盖签发机构公章）4.父母双方有效身份证件原件及复印件5.父母双方现住区居委会或村委会证明6.户籍所在地户口登记机关户籍证明7.现住居委会或村委会证明8.登报声明原件（巴彦淖尔市日报）9.未落随父母双方落户证明。10.其他资料 旗县级管理机构审核人员意见审核人员签字：年月日（盖章）旗县级管理机构领导意见领导签字：年月日（盖章）市级管理机构审核人员意见审核人员签字：年月日（盖章

2、）市级管理机构领导意见领导签字：年月日（盖章）注：各旗县区管理机构上报申请表时将申请人所提供材料按顺序装订成册。派出所开具未入户证明证明经查，姓名为 ，身份证号码为 所在的户籍中，无子女取名 的小孩入户，特此证明。 派出所（签字、盖章） 年 月 日补办出生医学证明申请书巴彦淖尔市卫生局：本人姓名 ，性别 ，身份证号 ，爱人姓名 ，性别 ，身份证号 ，孩子姓名 ，性别 ，于 年 月 日出生在 医院并办理了编号为 的出生医学证明，但因 等原因，原出生医学证明 （被盗/遗失/损毁）（或其他原因 ），特申请为孩子补办出生医学证明。申请人： （签字、盖手印） （签字、盖手印） 年 月 日村（居）委员会出

3、具出生医学证明遗失或损毁的证明格式证明兹证明我村（社区）村（居）民 ，性别 ，身份证号码 ，与姓名 ，性别 ，身份证号码 ，于 年 月 日在 医院生育 （单、双）胎，性别为 （男、女）的婴儿，取名为 ，并办理了编号为 的出生医学证明，但因 原因，姓名为 的孩子原出生医学证明 （被盗/遗失/损毁）属实。特此证明 苏木镇（街道） 村（社区）村（居）民委员会（签字、盖章） 年 月 日村（居）委员会出具单亲家庭证明格式证明兹证明我村（社区）村（居）民 ，性别 ，身份证号码 ，与姓名 ，性别 ，原籍 人，于 年 月 日生育 （单、双）胎，性别为 （男、女）的婴儿，取名为 ，其 （父或母）亲 于 年 月

4、日因 离开，至今无法联系，亦无法提供其身份证号及其他详细信息）。特此证明。 苏木镇（街道） 村（社区）村（居）民委员会（签字、盖章） 年 月 日村（居）委员会出具在家出生证明格式证明兹证明姓名 ，性别 ，身份证号码 与姓名 ，性别 ，身份证号码 夫妇于 年 月 日 时 分因 ，在 （分娩地）生育一男/女婴，取名为 ，出生时体重为 克，身长 厘米，状态良好/一般/差，由 接生。特此证明 乡镇（街道） 村（社区）村（居）委会签字盖章： 年 月 日非助产技术机构出生新生儿出生医学证明办理申请表姓名性别民族出生日期出生机构父亲姓名有效身份证号母亲姓名有效身份证号所需提供材料1.申领人书面申请2.新生儿

5、父母双方亲笔签字的“亲子关系声明”3.父母有效身份证件或监护人证明（原件及复印件）4.接产人员身份证明复印件5.接产人员出具的接生证明6.新生儿父母双方户口所在地居民（村民）委员会或工作所在单位出具的出生事实证明7.当地出生医学证明管理机构调查证明。8.未落随父母双方落户证明。9.父母一方死亡或失踪，无法提供身份证时，需另一方提出申请，由村委会和苏木镇社会事务或计生办出具情况属实证明。10.必要时提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明及其他相关材料。11.其他材料 旗县级管理机构审核人员意见审核人员签字：年月日（盖章）旗县级管理机构领导意见领导签字：年月日（盖章）市级管理机构审核人员意见审核人员签

6、字：年月日（盖章）市级管理机构领导意见领导签字：年月日（盖章）注：各旗县区管理机构上报申请表时将申请人所提供材料按顺序装订成册。单亲办理出生医学证明声明格式单亲办理出生医学证明声明本人为孩子的 （父或母）亲，姓名 ，身份证号码 ，在给我子（女）办理出生医学证明过程中，因 等原因，致现在无法提供孩子 （父或母）亲的相关信息，本人自愿申请放弃孩子 （父或母）亲相关信息的填写，由此产生的一切后果，由自己承担。以上情况本人已被完全告知，是本人真实意思的表达。特此声明！声明人： （签字、盖手印） 年 月 日委托他人办理出生医学证明委托书委托书本人 ，身份证号码 与 ，身份证号码 因 ，无法亲自办理小孩出生医学证明，特委托 ，身份证号码 代我俩办理我家小孩名为 的出生医学证明事宜，特此声明。委托人： （新生儿父或母亲签字、盖手印）受委托人： （签字、盖手印） 年 月 日