出生医学证明补办表格.docx
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出生医学证明补办表格
《出生医学证明》补发申请表
姓名
性别
民族
出生日期
出生机构
父亲姓名
有效身份证号
母亲姓名
有效身份证号
所需提供材料
1.申领人书面申请
2.原签发机构出具的出生医学记录（加盖签发机构公章）
3.原《出生医学证明》存根复印件（加盖签发机构公章）
4.父母双方有效身份证件原件及复印件
5.父母双方现住区居委会或村委会证明
6.户籍所在地户口登记机关户籍证明
7.现住居委会或村委会证明
8.登报声明原件（巴彦淖尔市日报）
9.未落随父母双方落户证明。
10.其他资料
旗县级
管理机
构审核
人员
意见
审核人员签字：
年月日（盖章）
旗县级
管理机
构领导
意见
领导签字：
年月日（盖章）
市级管理机构审核人员意见
审核人员签字：
年月日（盖章）
市级管理机构领导意见
领导签字：
年月日（盖章）
注：
各旗县区管理机构上报《申请表》时将申请人所提供材料按顺序装订成册。
派出所开具未入户证明
证明
经查，姓名为，身份证号码为
所在的户籍中，无子女取名的小孩入户，特此证明。
派出所（签字、盖章）
年月日
补办出生医学证明申请书
巴彦淖尔市卫生局：
本人姓名，性别，身份证号，爱人姓名，性别，身份证号，孩子姓名，性别，于年月日出生在医院并办理了编号为的出生医学证明，但因等原因，原出生医学证明（被盗/遗失/损毁）（或其他原因），特申请为孩子补办出生医学证明。
申请人：
（签字、盖手印）
（签字、盖手印）
年月日
村（居）委员会出具出生医学证明遗失或损毁的证明格式
证明
兹证明我村（社区）村（居）民，性别，身份证号码，与姓名，性别，身份证号码，于年月日在医院生育（单、双）胎，性别为（男、女）的婴儿，取名为，并办理了编号为的出生医学证明，但因原因，姓名为的孩子原出生医学证明（被盗/遗失/损毁）属实。
特此证明
苏木镇（街道）村（社区）村（居）民委员会
（签字、盖章）
年月日
村（居）委员会出具单亲家庭证明格式
证明
兹证明我村（社区）村（居）民，性别，身份证号码，与姓名，性别，原籍人，于年月日生育（单、双）胎，性别为（男、女）的婴儿，取名为，其（父或母）亲于年月日因离开，至今无法联系，亦无法提供其身份证号及其他详细信息）。
特此证明。
苏木镇（街道）村（社区）村（居）民委员会
（签字、盖章）
年月日
村（居）委员会出具在家出生证明格式
证明
兹证明姓名，性别，身份证号码
与姓名，性别，身份证号码夫妇于年月日时分因，在（分娩地）生育一男/女婴，取名为，出生时体重为克，身长厘米，状态良好/一般/差，由接生。
特此证明
乡镇（街道）村（社区）村（居）委会
签字盖章：
年月日
非助产技术机构出生新生儿《出生医学证明》
办理申请表
姓名
性别
民族
出生日期
出生机构
父亲姓名
有效身份证号
母亲姓名
有效身份证号
所需提供
材料
1.申领人书面申请
2.新生儿父母双方亲笔签字的“亲子关系声明”
3.父母有效身份证件或监护人证明（原件及复印件）
4.接产人员身份证明复印件
5.接产人员出具的接生证明
6.新生儿父母双方户口所在地居民（村民）委员会或工作所在单位出具的出生事实证明
7.当地出生医学证明管理机构调查证明。
8.未落随父母双方落户证明。
9.父母一方死亡或失踪，无法提供身份证时，需另一方提出申请，由村委会和苏木镇社会事务或计生办出具情况属实证明。
10.必要时提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明及其他相关材料。
11.其他材料
旗县级
管理机
构审核
人员
意见
审核人员签字：
年月日（盖章）
旗县级
管理机
构领导
意见
领导签字：
年月日（盖章）
市级管理机构审核人员意见
审核人员签字：
年月日（盖章）
市级管理机构领导意见
领导签字：
年月日（盖章）
注：
各旗县区管理机构上报《申请表》时将申请人所提供材料按顺序装订成册。
单亲办理《出生医学证明》声明格式
单亲办理《出生医学证明》声明
本人为孩子的（父或母）亲，姓名，身份证号码，在给我子（女）办理《出生医学证明》过程中，因
等原因，致现在无法提供孩子（父或母）亲的相关信息，本人自愿申请放弃孩子（父或母）亲相关信息的填写，由此产生的一切后果，由自己承担。
以上情况本人已被完全告知，是本人真实意思的表达。
特此声明！
声明人：
（签字、盖手印）
年月日
委托他人办理出生医学证明委托书
委托书
本人，身份证号码与，身份证号码因，无法亲自办理小孩出生医学证明，特委托，身份证号码代我俩办理我家小孩名为的出生医学证明事宜，特此声明。
委托人：
（新生儿父或母亲签字、盖手印）
受委托人：
（签字、盖手印）
年月日
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