出生医学证明补办表格.docx
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出生医学证明补办表格
《出生医学证明》补发申请表
姓名
性别
民族
出生日期
出生机构
父亲姓名
有效身份证号
母亲姓名
有效身份证号
所需提供材料
1.申领人书面申请
2.原签发机构出具的出生医学记录(加盖签发机构公章)
3.原《出生医学证明》存根复印件(加盖签发机构公章)
4.父母双方有效身份证件原件及复印件
5.父母双方现住区居委会或村委会证明
6.户籍所在地户口登记机关户籍证明
7.现住居委会或村委会证明
8.登报声明原件(巴彦淖尔市日报)
9.未落随父母双方落户证明。
10.其他资料
旗县级
管理机
构审核
人员
意见
审核人员签字:
年月日(盖章)
旗县级
管理机
构领导
意见
领导签字:
年月日(盖章)
市级管理机构审核人员意见
审核人员签字:
年月日(盖章)
市级管理机构领导意见
领导签字:
年月日(盖章)
注:
各旗县区管理机构上报《申请表》时将申请人所提供材料按顺序装订成册。
派出所开具未入户证明
证明
经查,姓名为,身份证号码为
所在的户籍中,无子女取名的小孩入户,特此证明。
派出所(签字、盖章)
年月日
补办出生医学证明申请书
巴彦淖尔市卫生局:
本人姓名,性别,身份证号,爱人姓名,性别,身份证号,孩子姓名,性别,于年月日出生在医院并办理了编号为的出生医学证明,但因等原因,原出生医学证明(被盗/遗失/损毁)(或其他原因),特申请为孩子补办出生医学证明。
申请人:
(签字、盖手印)
(签字、盖手印)
年月日
村(居)委员会出具出生医学证明遗失或损毁的证明格式
证明
兹证明我村(社区)村(居)民,性别,身份证号码,与姓名,性别,身份证号码,于年月日在医院生育(单、双)胎,性别为(男、女)的婴儿,取名为,并办理了编号为的出生医学证明,但因原因,姓名为的孩子原出生医学证明(被盗/遗失/损毁)属实。
特此证明
苏木镇(街道)村(社区)村(居)民委员会
(签字、盖章)
年月日
村(居)委员会出具单亲家庭证明格式
证明
兹证明我村(社区)村(居)民,性别,身份证号码,与姓名,性别,原籍人,于年月日生育(单、双)胎,性别为(男、女)的婴儿,取名为,其(父或母)亲于年月日因离开,至今无法联系,亦无法提供其身份证号及其他详细信息)。
特此证明。
苏木镇(街道)村(社区)村(居)民委员会
(签字、盖章)
年月日
村(居)委员会出具在家出生证明格式
证明
兹证明姓名,性别,身份证号码
与姓名,性别,身份证号码夫妇于年月日时分因,在(分娩地)生育一男/女婴,取名为,出生时体重为克,身长厘米,状态良好/一般/差,由接生。
特此证明
乡镇(街道)村(社区)村(居)委会
签字盖章:
年月日
非助产技术机构出生新生儿《出生医学证明》
办理申请表
姓名
性别
民族
出生日期
出生机构
父亲姓名
有效身份证号
母亲姓名
有效身份证号
所需提供
材料
1.申领人书面申请
2.新生儿父母双方亲笔签字的“亲子关系声明”
3.父母有效身份证件或监护人证明(原件及复印件)
4.接产人员身份证明复印件
5.接产人员出具的接生证明
6.新生儿父母双方户口所在地居民(村民)委员会或工作所在单位出具的出生事实证明
7.当地出生医学证明管理机构调查证明。
8.未落随父母双方落户证明。
9.父母一方死亡或失踪,无法提供身份证时,需另一方提出申请,由村委会和苏木镇社会事务或计生办出具情况属实证明。
10.必要时提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明及其他相关材料。
11.其他材料
旗县级
管理机
构审核
人员
意见
审核人员签字:
年月日(盖章)
旗县级
管理机
构领导
意见
领导签字:
年月日(盖章)
市级管理机构审核人员意见
审核人员签字:
年月日(盖章)
市级管理机构领导意见
领导签字:
年月日(盖章)
注:
各旗县区管理机构上报《申请表》时将申请人所提供材料按顺序装订成册。
单亲办理《出生医学证明》声明格式
单亲办理《出生医学证明》声明
本人为孩子的(父或母)亲,姓名,身份证号码,在给我子(女)办理《出生医学证明》过程中,因
等原因,致现在无法提供孩子(父或母)亲的相关信息,本人自愿申请放弃孩子(父或母)亲相关信息的填写,由此产生的一切后果,由自己承担。
以上情况本人已被完全告知,是本人真实意思的表达。
特此声明!
声明人:
(签字、盖手印)
年月日
委托他人办理出生医学证明委托书
委托书
本人,身份证号码与,身份证号码因,无法亲自办理小孩出生医学证明,特委托,身份证号码代我俩办理我家小孩名为的出生医学证明事宜,特此声明。
委托人:
(新生儿父或母亲签字、盖手印)
受委托人:
(签字、盖手印)
年月日