公路政府监督申请表.docx

1、公路政府监督申请表公路政府监督申请表附件1公路水运工程质量监督申请书安庆市交通建设工程质量监督局： 工程项目即将申请开工报告，按照建设工程质量管理条例、公路工程质量监督规定、水运工程质量监督规定和安庆市公路水运工程质量监督实施细则等规定，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。附件：1-1 工程项目基本情况一览表1-2 项目业主组织机构情况表1-3 工程质量监督申请资料一览表1-4 工程监理机构人员情况表1-5各合同段施工单位主要人员情况表申请单位（公章） 年 月 日 质量监督机构审核意见质量监督机构（公章）年 月 日附件1-1 工程项目基本情况一览表项目名称世界银行

2、贷款安徽公路养护创新示范项目子项目C-创新性、预防性养护技术土建项目工程建设单位负责人电 话办公室电话邮编及地址工程简况要求简况中必须写明以下内容1、工程起止地点、里程2、工程设计标准3、工程开工时间、计划完工时间4、工程总投资接上表标段施工单位名称起止桩号中标价项目经理电话监理单位起止桩号监理处（组）长电话备注设计单位负责人电话备注填报：填表日期： 年 月 日附件1-2项目业主组织机构情况表项目名称建设单位姓名担任职务办公室电话手机备注（分管工程）项目负责人技术负责人总 监总监代表工程部部长组织机构框图填报：填表日期： 年 月 日附件1-3公路水运工程质量监督申请资料一览表序号项目份数1质量

3、监督申请书工程概况一览表2项目建设组织机构情况表3监理单位人员情况表4施工单位人员情况表5工地试验室审查结果和申请备案资料6基本建设程序审批及招投标文件工可批复（核准、备案）文件7初步设计批复文件8施工图设计批复文件、施工图纸9工程地质勘察资料及验收文件10工程项目勘察、设计、监理、施工、试验检测、相关设备、主要材料供应等招投标文件11监理单位有关材料工程实体进度计划12监理合同副本13监理单位资质证书14监理人员名单及资格15监理工作计划16监理细则17施工单位有关材料施工承包合同副本18施工单位资质证书19主要人员资格证书20施工组织设计、质量自检程序附件1-4 工程监理机构人员情况表第

4、监理处（组） 第 页 共 页建设单位：填表时间： 年 月 日单位：驻地高监：电话：监理标段：起止桩号：办公室电话：邮编及地址：投标承诺实际进场序号投标拟任职务姓名性别年龄职称监理资格证编号（培训证）是否进行执业登记序号实际进场任职姓名性别年龄职称监理资格证编号（培训证）是否进行执业登记人员变动情况说明及相关变更证明材料填报： 复核： 监理处（组）长： 总监： 附件1-5各合同段施工单位主要人员情况表第 页 共 页项目名称:世界银行贷款安徽公路养护创新示范项目子项目C-创新性、预防性养护技术土建项目工程建设单位:安庆市公路管理局主要人员到位情况标段施工单位投 标 承 诺实 际 进 场担任职务姓名

5、性别年龄职称聘任资格证书编号是否外聘担任职务姓名性别年龄职称聘任资格证书编号是否外聘S209项目经理周建华男52高级工程师362101*否项目经理叶高江西技术负责人廖炎东男47高级工程师3600003200974否副经理路、通威合同工程师黄学明男59高级工程师3600006200457否技术负责人G206公路道路工程师曾穆生男48高级工程师3600012200755否试验工程师烟汕建设道路工程师陈玉成男39高级工程师3600709303783否结构工程师线怀集团试验检测工程师袁江敏男43工程师0601062DQ否质检工程师宁段有限环保工程师蓝夏冰女37工程师3600710303819否道路工程师大中公司专职安全员李智红女48安全员36151310701348否修工 专职安全员李 园男37安全员赣交安C（08）G71443否安全生产负责人程安全生产负责人人员变动情况说明及相关变更证明材料质量自检管理体系组织框图填报： 复核： 项目经理： 工程部部长： 填表日期：