公路政府监督申请表.docx
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公路政府监督申请表
公路政府监督申请表
附件1
公路水运工程质量监督申请书
安庆市交通建设工程质量监督局：
工程项目即将申请开工报告，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》、《水运工程质量监督规定》和《安庆市公路水运工程质量监督实施细则》等规定，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。
附件：
1-1 工程项目基本情况一览表
1-2项目业主组织机构情况表
1-3工程质量监督申请资料一览表
1-4 工程监理机构人员情况表
1-5 各合同段施工单位主要人员情况表
申请单位 （公章）
年月日
质量监督机构审核意见
质量监督机构（公章）
年月日
附件1-1
工程项目基本情况一览表
项目名称
世界银行贷款安徽公路养护创新示范项目子项目C-创新性、预防性养护技术土建项目工程
建设单位
负责人
电话
办公室电话
邮编及地址
工
程
简
况
要求简况中必须写明以下内容
1、工程起止地点、里程
2、 工程设计标准
3、 工程开工时间、计划完工时间
4、 工程总投资
接上表
标段
施工单位名称
起止桩号
中标价
项目经理
电话
监理单位
起止桩号
监理处（组）长
电话
备注
设计单位
负责人
电话
备注
填 报：
填表日期：
年月日
附件1-2
项目业主组织机构情况表
项目名称
建设单位
姓名
担任职务
办公室电话
手机
备注（分管工程）
项目负责人
技术负责人
总监
总监代表
工程部部长
组织机构框图
填报：
填表日期：
年月日
附件1-3
公路水运工程质量监督申请资料一览表
序号
项目
份数
1
质量监督申请书
工程概况一览表
2
项目建设组织机构情况表
3
监理单位人员情况表
4
施工单位人员情况表
5
工地试验室审查结果和申请备案资料
6
基本建设程序审批及招投标文件
工可批复（核准、备案）文件
7
初步设计批复文件
8
施工图设计批复文件、施工图纸
9
工程地质勘察资料及验收文件
10
工程项目勘察、设计、监理、施工、试验检测、相关设备、主要材料供应等招投标文件
11
监理单位有关材料
工程实体进度计划
12
监理合同副本
13
监理单位资质证书
14
监理人员名单及资格
15
监理工作计划
16
监理细则
17
施工单位有关材料
施工承包合同副本
18
施工单位资质证书
19
主要人员资格证书
20
施工组织设计、质量自检程序
附件1-4
工程监理机构人员情况表
第监理处（组）第页共页
建设单位：
填表时间：
年月日
单位：
驻地高监：
电话：
监理标段：
起止桩号：
办公室电话：
邮编及地址：
投标承诺
实际进场
序号
投标拟任职务
姓名
性别
年龄
职称
监理资格证编号
（培训证）
是否进行
执业登记
序
号
实际进场任职
姓名
性别
年龄
职称
监理资格证编号
（培训证）
是否进行
执业登记
人员变动情况说明及相关变更证明材料
填报：
复核：
监理处（组）长：
总监：
附件1-5
各合同段施工单位主要人员情况表
第页共页
项目名称:
世界银行贷款安徽公路养护创新示范项目子项目C-创新性、预防性养护技术土建项目工程
建设单位:
安庆市公路管理局
主要人员到位情况
标
段
施工单位
投标承诺
实际进场
担任职务
姓名
性别
年龄
职称
聘任资格证书编号
是否外聘
担任职务
姓名
性别
年龄
职称
聘任资格证书编号
是否
外聘
S209
项目经理
周建华
男
52
高级工程师
362101*********
否
项目经理
叶高
江西
技术负责人
廖炎东
男
47
高级工程师
3600003200974
否
副经理
路、
通威
合同工程师
黄学明
男
59
高级工程师
3600006200457
否
技术负责人
G206
公路
道路工程师
曾穆生
男
48
高级工程师
3600012200755
否
试验工程师
烟汕
建设
道路工程师
陈玉成
男
39
高级工程师
3600709303783
否
结构工程师
线怀
集团
试验检测工程师
袁江敏
男
43
工程师
0601062DQ
否
质检工程师
宁段
有限
环保工程师
蓝夏冰
女
37
工程师
3600710303819
否
道路工程师
大中
公司
专职安全员
李智红
女
48
安全员
36151310701348
否
······
修工
专职安全员
李园
男
37
安全员
赣交安C（08）G71443
否
安全生产负责人
程
安全生产负责人
······
人员变动情况说明及相关变更证明材料
质量自检管理体系组织框图
填报：
复核：
项目经理：
工程部部长：
填表日期：
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