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1、外科学重点外科学重点第2章 无菌术灭菌：是指杀灭一切活的微生物，包括芽孢消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，不包括芽孢。高压蒸汽灭菌法是目前医院内应用最多的灭菌法。（适用于一切能耐受高温的物品）化学气体灭菌法用于不耐高温、湿热的医疗材料的灭菌。煮沸法适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类物品。备皮：将手术区及周围一定范围的毛发剃净。病人手术区的准备注意事项：1、涂擦消毒剂，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。2、手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如切口有延长的可能，应相应扩大皮肤消

2、毒范围。手术进行中的无菌原则：个人的无菌空间为肩部以下，腰部以上的身前区，双侧手臂。手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位。第3章 外科病人的体液和酸碱平衡失调正常血浆渗透压290310mOsm/L正常PH 体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调、成分失调水钠的代谢紊乱包括：1、等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。（短时间内急性消化液缺失）临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴。2、低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。病因：

3、胃肠道消化液持续性丢失；大创面的慢性渗液。根据缺钠程度，低渗性缺水可以分为三度：轻度缺钠者血钠浓度在135mmol/L以下 中度缺钠者血钠浓度在130mmol/L以下 重度缺钠者血钠浓度在120mmol/L以下诊断：尿液检查尿比重常在以下，尿钠离子和氯离子常明显减少。治疗：静脉输注含盐溶液或高渗盐水。需补充的钠量（mmol）=血钠的正常值（mmol/L）血钠的测量值（mmol/L）体重（kg）（女性为）3、高渗性缺水又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。（唯有此缺水患者才会出现口渴）病因：摄入水分不够；水分丧失过多。正常血钾浓度为L血钾

4、浓度低于L表示有低钾血症。低钾血症临床表现：是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长或U波。高钾血症：血钾浓度超过L。常见原因：进入体内（或血液内）的钾量太多；肾排钾功能减退；细胞内钾的移出。高钾血症临床表现：最危险的是高钾血症可以致心搏骤停。心电图早期改变为T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。体内镁过多主要发生在肾功能不全时。原发性的酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。代谢性酸中毒最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌

5、收缩明显。第4章输血输血的适应症：凡一次失血量低于总血容量10%（500ml）者，可通过机体自身组织间液向血液循环的转移而得到代偿。当失血量达总血容量的10%20%，应根据有无血容量不足临床症状及其严重程度，可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。若失血量超过总血容量20%（1000ml）时，除有较明显的血容量不足血压不稳定外，还可出现HCT下降。此时，除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应适当输入浓缩红细胞以提高携氧能力。原则上，失血量在30%以下时，不输全血，可输全血与浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。当失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时发现某些特殊成分如清

6、蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺失，并给予补充。Hb100g/L不需要输血；Hb38或90次/分 呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO1210*9/L或10%9、感染性休克：血流动力学有高动力型和低动力型，前者外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高（又称高排低阻型）。病人皮肤湿冷，又称第6章麻醉1、1846年麻省总医院公开演示了乙醚麻醉2、麻醉前胃肠道的准备：择期手术前应 常规排空胃，以避免围术期间发生胃内容的反流、呕吐或误吸，及由此而导致的窒息和吸入性肺炎。正常胃排空时间是46小时3、麻醉包括局麻（意识清晰）和全麻（昏迷），全麻包括吸入麻醉药和静脉麻醉药4、吸入麻醉药的强度是以最低肺泡

7、浓度（MAC）来衡量的，MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度，与麻醉效能成反比5、依托咪脂，静脉注射后约30秒病人意识即可消失，1分钟脑内浓度达高峰6、丙泊酚 具有镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用，对心血管系统有明显的抑制作用7、全身麻醉的阶段包括诱导阶段、维持阶段和苏醒阶段，其中诱导和苏醒风险最大8、舌后坠：全麻诱导、恢复或应用镇静药的非全麻病人发生呼吸道梗阻的最常见原因。将病人头后仰或托起下颌多能缓解舌后坠引起的梗阻9、毒性反应：常见原因： 一次用量超过病人的耐受量 意外注入血管内 注药部位血供丰富，吸收增快

8、病人因体制衰弱等原因导致耐受力降低 临床表现：主要体现在对中枢神经系统和心血管系统的影响 预防和治疗：一次用量不应超过限量，注药前应回吸无血液10、常见局麻药：普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因11、腰麻穿刺术：在两侧髂嵴最高点作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3-4棘突间隙，当针穿过黄韧带时，有明显的落空感，再进针刺破硬脊膜，出现第二次落空感第9章围术期处理1、围术期：从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后2、预防性应用抗生素的情况： 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创伤大的手术开放性创伤，创面

9、已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术脏器移植术 3、预防性应用抗生素的给药方法：应在术前2小时或者麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间不超过24小时，个别情况可以延长至48小时4、胃肠道准备：从术前812小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时可行胃肠减压。5、缝线拆除：一般头面颈在术后45天拆线，下腹部、会阴部在术后67天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术79天拆线，四肢手术10

10、12天拆线（近关节可适当延长),，减张缝线14日拆除6、切口分类： 清洁伤口（类切口）指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术 可能污染切口（类切口）指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术 污染切口（类切口）指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术7、切口愈合分级： 甲级愈合，用甲字代表，指愈合优良，无不良反应 乙级愈合，用乙字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿硬结、血肿、积液等，但未化脓丙级愈合，用丙代表，指切口化脓，需要作切开引流处理第11章 外科感染1、危险三角：面疖特别是鼻、上唇及周围所谓的危险三角区的疖症状明显、病情严重，特别是由于处理不当如被挤压时，

11、病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷甚至死亡2、急性蜂窝织炎：是指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的非化脓性炎症，其致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌，及大肠埃希菌或其他型细菌等3、红丝疔：管状淋巴管炎多见于四肢，下肢常见，病变部位表皮下可见红色线索，有触痛，扩展时红线向近心端延伸4、肠源性感染：肠道是人体最大的储菌所和内毒素库5、脓毒症主要表现： 骤起寒战，继以高热可达4041，或低温，起病急，病情重，发展迅速 头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志

12、淡漠或烦躁、谵妄和昏迷 心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难肝脾可增大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等6、联合用药的需要有明确的指证 病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病联合用药时宜选用具有协同或者相加抗菌作用的药物联合，减少用药剂量，从而降低药物毒性和不良反应第三十一章体内脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。直疝三角（Hesselbach，海氏三角） 直疝三角

13、的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边围腹股沟韧带。斜疝和直疝的鉴别（p326）嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。肠管嵌顿或绞窄时，可导致急性机械性肠梗阻。但有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射%普鲁卡因6080ml，医学教育网再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将该段肠管暂时送回腹腔，1020分钟后，再行观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有生命力，可回纳入腹腔。如肠管确

14、已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。第三十二章有无内脏损伤 （1）详细了解受伤史；（2）重视观察基本生命体征；（3）全面而有重点的体格检查；（4）进行有必要的实验室检查。腹部多发性损伤情况：腹内某一脏器有多处损伤;腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外，尚有腹部外合并损伤；腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部损伤辅助检查：诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线检查；超声检查；CT检查；诊断性腹腔镜检查；其他检查（选择性血管造影，MRI等）；严密观察；剖腹探查。肝外伤分级法 级血肿：被膜下血肿，占肝表面1

15、0% 。裂伤：包膜撕裂，实质深度1cm。 级血肿：被膜下血肿，占据肝表面10%50%，实质内血肿10cm。 裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度10cm或正在扩张。裂伤：实质深度3cm。 级裂伤：实质破裂累及肝叶25%75%或者在单一肝叶内有13个Couinaud肝段受累。级裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受累。 血管损伤：肝旁静脉损伤，即肝后腔静脉伤/主要肝静脉伤。级血管损伤：肝脏撕脱。第三十三章正常人腹内压接近大气压，为57mmHg。腹内压12mmHg为腹腔高压，腹内压20mmHg伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征。腹腔穿刺点 麦氏点 反

16、麦氏点 腋前线与脐交点。腹腔穿刺方法：根据叩诊或超声检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液，根据抽出液的性质来判断病因。继发性腹膜炎致病菌主要为大肠埃希菌、肠球菌和厌氧菌（拟杆菌为主）。选择抗生素时，应考虑致病菌的种类。第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌而无耐药性。第三十四章纤维胃镜检查 能够直接观察胃粘膜病变的部位和范围，并可以对可疑病灶取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效办法。胃癌其他检查 胃液脱落细胞学检查现已较少应用；部分胃癌病人的粪潜血可持续阳性。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA125在部分胃癌病人中可见升高，但目前认为仅作为判断肿瘤预

17、后和治疗效果的指标，无助于胃癌的诊断。胃癌的扩散与转移 直接浸润 分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。 局部浸润 扩散至肠系膜、大网膜、胰腺等。淋巴转移 是胃癌的主要转移途径。急性穿孔时胃十二指肠溃疡的常见并发症。它起病急，变化快，病情重，需要紧急处理。十二指肠溃疡术后并发症早期并发症术后出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。术后胃瘫：术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。术后肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏。十二指肠残端破裂。术后肠梗阻。远期并发症 倾倒综合征：胃大部切除术后，由于失去幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快，产生一系列临床症状，称为倾

18、倒综合征。早期倾倒综合征：进食后半个小时出现心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等短暂血容量不足的相应表现。晚期倾倒综合征：发生在进食后24小时。主要表现为头晕、面色苍白、出冷汗、乏力，脉搏细数。碱性反流性胃炎：碱性肠液反流至残胃，导致胃粘膜充血、水肿、糜烂，破坏了胃粘膜屏障。临床表现为胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐物含胆汁，体重下降。一般抑酸剂无效。多采用保护胃黏膜、抑酸、调节胃动力等综合措施。 早期胃癌 指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。进展期胃癌 型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，恶性度极高，发生转移早。

19、胃的淋巴引流：腹腔淋巴结群，主要引流胃小弯上部淋巴液。幽门上淋巴结群，主要引流小弯下部淋巴液。幽门下淋巴结群，主要引流大弯下部淋巴液。胰脾淋巴结群，主要引流胃大弯上部淋巴液。胃大部切除术 此手术切除了含有大量壁细胞和主细胞的远端胃体，简体了胃酸和胃蛋白酶的分泌；切除了胃窦就减少了G细胞分泌的促胃液素，从而降低了胃酸分泌；好发溃疡的部位也一并切除。胃十二指肠溃疡大出血治疗：补充容血量；放置胃管；药物治疗；胃镜治疗；手术治疗。 第二十三章.乳腺癌病理类型：非浸润性癌 包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌。浸润性癌 包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、顶泌汗腺样癌、鳞状细胞癌等

20、。 浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等。 其他罕见癌。乳腺癌临床表现：1.早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是病人无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵人乳管使之缩短，可把乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷。癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。2.乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至

21、癌块固定于胸壁而不易推动。如癌细胞侵人大片皮肤，可出现多数小结节，甚至彼此融合。有时皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着。乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。例如肺转移可出现胸痛、气急，骨转移可出现局部疼痛，肝转移可出现肝肿大、黄疽等。3.有些类型乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌不同。值得提出的是炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌。炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表

22、面温度升高。乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低，发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可扪及肿块。较晚发生腋淋巴结转移第三十五章 小肠疾病1.闭袢性梗阻：因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能反流。2.肠梗阻分为完全性和不完全性。3.肠梗阻的临床症状：痛吐胀闭4.肠梗阻听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻表现。5.肠梗阻X线检查可显示出肠腔内气体6.【诊断】：1.是否是肠梗阻、2.是机械性还是动力性、3.是单纯性还是绞窄性梗阻7.（1）腹部发作急骤，初始为持续性剧烈疼痛，或在

23、阵发性加重之间仍有持续性疼痛（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显（3）有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、WBC升高（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（5）呕吐出现早而频繁，腹腔穿刺抽出血性液体。第三十六章 阑尾疾病1.阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属于内脏性疼痛2.急性阑尾炎的临床分型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。第三十七章 结、直肠与肛管疾病1.直肠癌手术：Miles手术、直肠低位前切除术、Dixon手术、Har

24、tmann手术第三十七章 门静脉高压症1.在门静脉高压时，胃壁淤血、水肿，胃黏膜下层的动静脉交通支广泛开放，胃黏膜微循环发生障碍，导致胃黏膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病2.肝性脑病：门静脉高压症由于自身门体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝实质细胞功能严重受损，致使有毒物质不能代谢与解毒而直接进入体循环、从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征，称为肝性脑病。3.ChildPugh分级（P439）4.三腔管止血：原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的静脉曲张。第四十章 胆道疾病1、Calot三角：Calot将胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为Calot三

25、角2、白胆汁：胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊黏膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存的白胆汁的胆囊称胆囊积水。3、胆石病分为肝内、肝外、胆囊。4、Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现。5、肝内胆管结石：可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。常见的临床表现是急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛，除合并肝外胆管结石或双侧肝胆管结石外、局限于某肝段、肝叶的可无黄疸。6.急性胆囊炎：是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症五联征：除Charcot三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征第四十二章 急腹症的诊断与鉴别诊断8.急腹症是一组起病

26、急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理的腹部病症9.空腔脏器的急腹症多源于：穿孔、梗阻、炎症感染、出血10.急性阑尾炎：（1）WBC410X10九次方/L、中性粒细胞大于75%。 （2）转移性右下腹痛和右下腹固定压痛是急性阑尾炎的典型表现。11.急性胰腺炎：常见于饮酒或暴食后，腹痛多位于左上腹。血清和尿淀粉酶明显升高。12.急性胆囊炎：进食油腻性食物后发作右上腹绞痛，向右肩和右腰背部放射。有压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性。13.上消化道穿孔：板状腹和X线检查膈下游离气体是溃疡穿孔的典型表现。（1）上腹部刀割样疼痛（2）胃病史，痛点明确14.小肠急性梗阻：常有腹痛、腹胀，呕吐和便秘四

27、大典型症状。WBC升高，X线可见气液平，肠腔扩张。第四十三章 胰腺疾病第一节 急性胰腺炎15.腹腔间隔室综合征：正常人腹内压接近大气压，为57mmHg。腹内压12mmHg为腹腔高压，腹内压20mmHg伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征。16.急性胰腺炎呕吐后腹痛不能缓解17.GreyTurner征：在腰部、季肋部和下腹部出现大片青紫色瘀斑。若出现在脐周称为Cullen征18.血清、尿淀粉酶测定时常用的诊断方法第四十五章 周围血管与淋巴管疾病1.间歇性跛行：为运动性疼痛，常在步行中出现供血不足部位的沉重、乏力、钝痛、痉挛痛或锐痛，或肢端的明显麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓

28、解，周而复始。2.从开始行走到出现疼痛的时间，称为跛行时间，其行程称为跛行距离。3.Buerger试验：先抬高下肢7080，或高举上肢过头，持续60秒，正常肢体远端皮肤保持淡红或稍发白，如呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮肤色泽可在10S内恢复，如恢复时间超过45秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血障碍。4.典型的静脉性溃疡多发于小腿远侧1/3的内踝上方，即“足鞋区”5.计算踝/肱指数（ABI，踝部动脉压与同侧肱动脉压比值），正常值，提示动脉缺血，提示严重缺血。6.浅静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验、穿通静脉瓣膜功能试验。（静脉曲张的检查）7.混合型深静脉血栓形