疫情下咳嗽的诊疗策略及药物合理应用完整版.docx

1、疫情下咳嗽的诊疗策略及药物合理应用完整版疫情下咳嗽的诊疗策略及药物合理应用（2020完整版）目前，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情发展迅猛，全球确诊人数已逾百万。受疫情影响，肺功能检查、呼出气一氧化氮（FeNO）和诱导痰检查等基本暂缓。那么，疫情之下，如何科学规范诊治与管理咳嗽患者？急性、亚急性、慢性咳嗽的具体治疗原则是什么？如何合理应用药物？咳嗽患者如何做好居家管理？01 COVID-19患者病理特征从我国新冠肺炎死亡患者的病理解剖的结果，可直观地了解感染新冠病毒后对机体带来的危害。肺组织失去弹性，肺实变明显，切面有大量的黏液分泌物，以及伴随的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病理改变（

2、见图1）。图1COVID-19逝者系统解剖从组织病理学改变来看，肺泡有明显的充血、水肿，透明膜的形成，以及炎性细胞的浸润，肝脏组织里面也有类似的炎性损伤（见图2）。图2COVID-19逝者病理02 咳嗽的分类和病因咳嗽按照病程可以分成急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽是指病程小于3周；亚急性咳嗽是指病程在38周之间；病程大于8周且胸部影像学和肺部检查没有明显异常的，则称之为慢性咳嗽。COVID-19与咳嗽关系COVID-19与咳嗽病因之间存在着直接关系和间接关系。直接关系是指由COVID-19本身导致的咳嗽，如轻型、普通型、重型和危重型的COVID-19患者临床出现的咳嗽都属于急性咳嗽的

3、范畴。在患者恢复期的38周之间，有相当部分患者还存在咳嗽的症状，这一阶段则属于亚急性咳嗽的范畴。目前关于新冠肺炎慢性咳嗽的报道较少，主要是因为患者康复以后的时间不长，但是肯定有相当部分患者会像SARS和禽流感一样的，肺部发生纤维化改变而导致咳嗽，这就属于慢性咳嗽的阶段。间接关系是指患者原本存在诱发咳嗽的病因，如上气道咳嗽综合征、慢性阻塞性肺疾病、慢性间质性肺病等，在疫情期间可能因为感染新冠病毒，或即使没有感染，但是疫情阶段出现了咳嗽急性加重的情况。急性咳嗽病因性咳嗽的常见病因主要有普通感冒和急性气管-支气管炎，在COVID-19疫情期间，有相当部分的轻型患者，甚至是普通型患者，也可以出现急性咳

4、嗽，这也属于感染诱发的范畴。COVID-19患者的咳嗽症状以干咳为主，在2月份世界卫生组织（WHO）对我国新冠肺炎联合考察报告中的数据显示，干咳症状占比在67.7%。儿童COVID-19患者发生咳嗽比例则比成人少，不到50%，症状表现也相对更轻。亚急性咳嗽病因亚急性咳嗽的病因主要有三方面，第一个是感染后咳嗽（PIC），少部分是迁延性感染性咳嗽，还有就是慢性咳嗽的亚急性阶段。其中PIC是亚急性咳嗽最常见的病因。而在疫情阶段，COVID-19患者，包括轻型和普通型，在急性期的症状消退以后，咳嗽仍然迁延不愈，持续时间38周，也属PIC。亚急性咳嗽除具备呼吸道感染或新冠感染史以外，临床症状则表现为干咳

5、，或咳少量的白黏痰，一般无黄脓痰。X线胸片检查无异常，常为自限性，多可自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。慢性咳嗽病因慢性咳嗽的病因有很多，在我国五大常见病因包括，咳嗽变异性哮喘（CVA，患者占比32.6%）、上气道咳嗽综合征（UACS，18.6%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，17.2%）、变应性咳嗽（AC，13.2%）以及胃食管反流性咳嗽（GREC，4.6%）。除了这些以外，比如说慢性支气管炎，之前被认为是慢性咳嗽最常见原因。但通过近年研究发现，慢性支气管炎所占病因比例不超过5%，很多慢性咳嗽的病因常被误诊为慢性支气管炎。不同病因的慢性咳嗽，其临床特征也各有不同，具体特征

6、见表1。表1慢性咳嗽常见病因的临床特征03 咳嗽的经验性治疗一般情况下，咳嗽的治疗流程是在明确病因的基础上，针对病因治疗来缓解症状，这种病因导向治疗是咳嗽诊治的基础。病因导向治疗的诊治流程主要有两类，一类是全面检查，常用的辅助检查包括鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、食管24小时pH监测和胸部CT等，然后再根据检查出的病因进行针对性治疗，但全面检查的花费高，患者经济负担重。第二个是边检查边治疗，首先考虑咳嗽最常见的病因，根据患者的病史和临床表现推测，然后进行检查治疗。如果治疗成功，流程到此为止；如果治疗失败，对下一个最有可能的病因来进行检查治疗，如此循环重复，直到患者的症状得

7、到缓解或消失（见图3）。但边检查边治疗，同样存在花费时间长的缺点。在2015年中国咳嗽指南慢性咳嗽诊疗流程中，新增FeNO检查作为诱导痰细胞学检查的补充或替代方案。图3病因导向治疗边检查边治疗为避免交叉感染风险，医院暂停了、肺功能检查、FeNO、诱导痰检查等检查。此时不能完全跟平时的流程一样进行病因导向治疗的诊治流程。检查少、流程短的经验性治疗，应该是我们有效管理咳嗽的重要组成部分（见图4）。图4咳嗽的经验性治疗经验性治疗方法主要有两大类，第一类方法叫做临床线索导向策略，是根据患者除咳嗽以外的伴随症状来推测患者病因，然后给予相应的治疗。如果治疗成功，则大致明确患者病因；如果治疗不成功，再考虑其

8、他病因。第二类方法是病因导向策略，如果患者的伴随症状不多，也不明显，则无法使用临床线索导向来安排治疗，此时就从最常见的病因开始试探性治疗，如果效果不佳，就按病因的常见顺序依次治疗。04 不同类型咳嗽的具体治疗原则急性咳嗽治疗原则急性咳嗽常见病因有普通感冒及急性气管支气管炎等，其对应的经验性治疗原则，见表2。表2急性咳嗽可能的病因进行经验性治疗的原则亚急性咳嗽治疗原则在处理亚急性咳嗽时，要首先明确咳嗽是否继发于呼吸道感染？如果答案为是，则高度怀疑为PIC所致咳嗽。感染后咳嗽多为自限性，治疗通常没有必要使用抗生素，部分咳嗽症状明显的患者可短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。如果咳嗽并非继发于呼吸

9、道感染，则考虑患者的亚急性咳嗽由其他病因引起。其他病因引起的亚急性咳嗽以及PIC经验性治疗无效的亚急性咳嗽，可参考慢性咳嗽的诊治流程（见图5）。图5亚急性咳嗽的经验性治疗原则慢性咳嗽治疗原则慢性咳嗽根据不同病因拟定相应的经验性治疗原则，一般先经验性治疗4周，如果有效，维持3个月疗程（见图6）。图6慢性咳嗽常见病因的治疗原则慢性咳嗽按照病因分类治疗有助于提高治疗的成功率，根据临床特征可将慢性咳嗽分为三大类，激素敏感性咳嗽如CVA、AC、EB；UACS和GERC。激素敏感性咳嗽患者数量占比约50%，治疗建议先口服小剂量激素，症状缓解后改用吸入性糖皮质激素(ICS)或联合2受体激动剂治疗。UACS/

10、PNDS、AC等建议使用美敏伪麻溶液、复方甲氧那明进行经验性治疗。GERC则采用抑酸药联合促胃动力药等进行治疗。尽管经验性治疗在治疗时间、费用、患者体验等诸多方面都有优势，但我们仍需注意经验治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病，对于经验性治疗无效者，建议及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。05 临床上常用的镇咳与祛痰药物临床常应用镇咳与祛痰药物来控制咳嗽症状。镇咳药包括中枢性镇咳药和外周性镇咳药。中枢性镇咳药对延脑中枢具有抑制作用，外周性镇咳药通过抑制咳嗽反射弧中的某一环节而起到镇咳作用。祛痰药可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率，促进痰液排除（见表3）。H1-受体

11、拮抗剂、2-受体激动剂等也常用于咳嗽治疗。表3临床上常用镇咳与祛痰药物在新颁布的咳嗽诊治指南中，在急性咳嗽阶段推荐有第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂来治疗急性咳嗽，包括普通感冒和急性气管、支气管引起的咳嗽。亚急性咳嗽是复方甲氧那明非常有效的适应证，临床研究表明，急性、亚急性咳嗽复方甲氧那明1周治疗的有效率在90%以上。在慢性咳嗽的治疗中，指南推荐将复方甲氧那明用于UACSPNDS、AC和PIC等经验性治疗。邱忠民教授在临床研究中发现，对不同级别医院的慢性咳嗽患者予以经验性序贯三步疗法（见图7），观察患者治疗的有效率，结果验证，复方甲氧那明在不同级别医院的患者均获得了较高的治疗有

12、效率，在三级医院中，成功率达91%，在二级医院中，成功率为85%。对三步疗法的不同治疗步骤的疗效进行分析后发现，1/3以上的患者在第一步治疗后即获得症状缓解。也就是说，使用复方甲氧那明进行经验性治疗可使得超过1/3的患者咳嗽症状缓解。图7以复方甲氧那明为基础的三步序贯疗法06 疫情期间咳嗽患者居家管理疫情期间，患者医院就医存在不便，可仍需规范用药和持续治疗来控制病情，可从以下5个方面来进行管理，避免咳嗽病情急性加重。规范持续治疗患者要规范用药和持续治疗，不能私自减量和停药，以免病情复发或控制不佳加重病情，减少频繁到医院就诊的机会。如果咳嗽加剧，可以暂时加大原有治疗的力度或加用镇咳药物，以快速缓

13、解症状，待疫情结束后再到医院就诊，在医师指导下调整治疗措施。如经以上自我管理咳嗽得不到减轻或治疗药物消耗用完时，仍要在做好防护如戴口罩的前提下，到医院就诊。注意消除或避免接触咳嗽诱发因素避免接触诱发咳嗽加重的因素，常见因素如油烟，过敏原或食物等。避免在室内吸烟，避免厨房油烟产生或聚集，注意定期换洗床单或者被单，换洗物尽量在阳光下暴晒。避免在家里铺地毯，或经常清扫，不给尘螨繁殖和生长的机会。不养宠物，或者做到与宠物分离或隔离。注意通风，减少呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染也是咳嗽发作或加重的常见原因。春夏换季，气候温度变化较大，门窗常紧闭，加之疫情期间外出减少，很容易导致室内空气混浊，使除新型冠状

14、病毒外的其他病毒感染机会增加。此时，定期进行室内通风非常重要。最好每天通风至少2次，每次30分钟左右，以保持空气新鲜，减少室内包括病毒在内的致病微生物的含量，减少急性上呼吸道感染的发生。注意生活规律，保证充分睡眠疫情期间外出减少，工作和生活节律被打乱，很多人日夜颠倒，身心疲劳。这种生活方式对咳嗽患者非常有害，不仅不利于保持旺盛的体力，常因休息不好造成免疫力下降，增加咳嗽发作或加重机会。因此，在应对疫情期间，需要注意生活规律，按时作息，以保证充分睡眠，做到身心健康，维持慢性咳嗽病情的良好控制。善于利用网络医疗资源在疫情期间，众多大型医院设立了网络门诊，成立了医师志愿者队伍，在线对有需求的慢病患者进行咨询解答。咳嗽患者可以自行或在家人帮助下进行网络咨询，根据情况决定是否需要去医院诊治或居家调整药物。