疫情下咳嗽的诊疗策略及药物合理应用完整版.docx

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疫情下咳嗽的诊疗策略及药物合理应用完整版

疫情下咳嗽的诊疗策略及药物合理应用（2020完整版）

　　目前，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情发展迅猛，全球确诊人数已逾百万。

受疫情影响，肺功能检查、呼出气一氧化氮（FeNO）和诱导痰检查等基本暂缓。

那么，疫情之下，如何科学规范诊治与管理咳嗽患者？

急性、亚急性、慢性咳嗽的具体治疗原则是什么？

如何合理应用药物？

咳嗽患者如何做好居家管理？

……

01COVID-19患者病理特征

　　从我国新冠肺炎死亡患者的病理解剖的结果，可直观地了解感染新冠病毒后对机体带来的危害。

肺组织失去弹性，肺实变明显，切面有大量的黏液分泌物，以及伴随的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病理改变（见图1）。

图1COVID-19逝者系统解剖

　　从组织病理学改变来看，肺泡有明显的充血、水肿，透明膜的形成，以及炎性细胞的浸润，肝脏组织里面也有类似的炎性损伤（见图2）。

图2COVID-19逝者病理

02咳嗽的分类和病因

　　咳嗽按照病程可以分成急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。

急性咳嗽是指病程小于3周；亚急性咳嗽是指病程在3~8周之间；病程大于8周且胸部影像学和肺部检查没有明显异常的，则称之为慢性咳嗽。

　　COVID-19与咳嗽关系

　　COVID-19与咳嗽病因之间存在着直接关系和间接关系。

　　直接关系是指由COVID-19本身导致的咳嗽，如轻型、普通型、重型和危重型的COVID-19患者临床出现的咳嗽都属于急性咳嗽的范畴。

在患者恢复期的3~8周之间，有相当部分患者还存在咳嗽的症状，这一阶段则属于亚急性咳嗽的范畴。

　　目前关于新冠肺炎慢性咳嗽的报道较少，主要是因为患者康复以后的时间不长，但是肯定有相当部分患者会像SARS和禽流感一样的，肺部发生纤维化改变而导致咳嗽，这就属于慢性咳嗽的阶段。

　　间接关系是指患者原本存在诱发咳嗽的病因，如上气道咳嗽综合征、慢性阻塞性肺疾病、慢性间质性肺病等，在疫情期间可能因为感染新冠病毒，或即使没有感染，但是疫情阶段出现了咳嗽急性加重的情况。

　　急性咳嗽病因

　　性咳嗽的常见病因主要有普通感冒和急性气管-支气管炎，在COVID-19疫情期间，有相当部分的轻型患者，甚至是普通型患者，也可以出现急性咳嗽，这也属于感染诱发的范畴。

COVID-19患者的咳嗽症状以干咳为主，在2月份世界卫生组织（WHO）对我国新冠肺炎联合考察报告中的数据显示，干咳症状占比在67.7%。

儿童COVID-19患者发生咳嗽比例则比成人少，不到50%，症状表现也相对更轻。

　　亚急性咳嗽病因

　　亚急性咳嗽的病因主要有三方面，第一个是感染后咳嗽（PIC），少部分是迁延性感染性咳嗽，还有就是慢性咳嗽的亚急性阶段。

其中PIC是亚急性咳嗽最常见的病因。

而在疫情阶段，COVID-19患者，包括轻型和普通型，在急性期的症状消退以后，咳嗽仍然迁延不愈，持续时间3~8周，也属PIC。

　　亚急性咳嗽除具备呼吸道感染或新冠感染史以外，临床症状则表现为干咳，或咳少量的白黏痰，一般无黄脓痰。

X线胸片检查无异常，常为自限性，多可自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。

　　慢性咳嗽病因

　　慢性咳嗽的病因有很多，在我国五大常见病因包括，咳嗽变异性哮喘（CVA，患者占比32.6%）、上气道咳嗽综合征（UACS，18.6%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，17.2%）、变应性咳嗽（AC，13.2%）以及胃食管反流性咳嗽（GREC，4.6%）。

除了这些以外，比如说慢性支气管炎，之前被认为是慢性咳嗽最常见原因。

但通过近年研究发现，慢性支气管炎所占病因比例不超过5%，很多慢性咳嗽的病因常被误诊为慢性支气管炎。

不同病因的慢性咳嗽，其临床特征也各有不同，具体特征见表1。

表1慢性咳嗽常见病因的临床特征

03咳嗽的经验性治疗

　　一般情况下，咳嗽的治疗流程是在明确病因的基础上，针对病因治疗来缓解症状，这种病因导向治疗是咳嗽诊治的基础。

　　病因导向治疗的诊治流程主要有两类，一类是全面检查，常用的辅助检查包括鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、食管24小时pH监测和胸部CT等，然后再根据检查出的病因进行针对性治疗，但全面检查的花费高，患者经济负担重。

　　第二个是边检查边治疗，首先考虑咳嗽最常见的病因，根据患者的病史和临床表现推测，然后进行检查治疗。

如果治疗成功，流程到此为止；如果治疗失败，对下一个最有可能的病因来进行检查治疗，如此循环重复，直到患者的症状得到缓解或消失（见图3）。

但边检查边治疗，同样存在花费时间长的缺点。

在2015年中国咳嗽指南慢性咳嗽诊疗流程中，新增FeNO检查作为诱导痰细胞学检查的补充或替代方案。

图3病因导向治疗——边检查边治疗

　　为避免交叉感染风险，医院暂停了、肺功能检查、FeNO、诱导痰检查等检查。

此时不能完全跟平时的流程一样进行病因导向治疗的诊治流程。

检查少、流程短的经验性治疗，应该是我们有效管理咳嗽的重要组成部分（见图4）。

图4咳嗽的经验性治疗

　　经验性治疗方法主要有两大类，第一类方法叫做临床线索导向策略，是根据患者除咳嗽以外的伴随症状来推测患者病因，然后给予相应的治疗。

如果治疗成功，则大致明确患者病因；如果治疗不成功，再考虑其他病因。

　　第二类方法是病因导向策略，如果患者的伴随症状不多，也不明显，则无法使用临床线索导向来安排治疗，此时就从最常见的病因开始试探性治疗，如果效果不佳，就按病因的常见顺序依次治疗。

04不同类型咳嗽的具体治疗原则

　　急性咳嗽治疗原则

　　急性咳嗽常见病因有普通感冒及急性气管—支气管炎等，其对应的经验性治疗原则，见表2。

表2急性咳嗽可能的病因进行经验性治疗的原则

　　亚急性咳嗽治疗原则

　　在处理亚急性咳嗽时，要首先明确咳嗽是否继发于呼吸道感染？

如果答案为是，则高度怀疑为PIC所致咳嗽。

感染后咳嗽多为自限性，治疗通常没有必要使用抗生素，部分咳嗽症状明显的患者可短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。

如果咳嗽并非继发于呼吸道感染，则考虑患者的亚急性咳嗽由其他病因引起。

其他病因引起的亚急性咳嗽以及PIC经验性治疗无效的亚急性咳嗽，可参考慢性咳嗽的诊治流程（见图5）。

图5亚急性咳嗽的经验性治疗原则

　　慢性咳嗽治疗原则

　　慢性咳嗽根据不同病因拟定相应的经验性治疗原则，一般先经验性治疗4周，如果有效，维持3个月疗程（见图6）。

图6慢性咳嗽常见病因的治疗原则

　　慢性咳嗽按照病因分类治疗有助于提高治疗的成功率，根据临床特征可将慢性咳嗽分为三大类，激素敏感性咳嗽——如CVA、AC、EB；UACS和GERC。

　　激素敏感性咳嗽患者数量占比约50%，治疗建议先口服小剂量激素，症状缓解后改用吸入性糖皮质激素（ICS）或联合β2受体激动剂治疗。

UACS/PNDS、AC等建议使用美敏伪麻溶液、复方甲氧那明进行经验性治疗。

GERC则采用抑酸药联合促胃动力药等进行治疗。

　　尽管经验性治疗在治疗时间、费用、患者体验等诸多方面都有优势，但我们仍需注意经验治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病，对于经验性治疗无效者，建议及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。

05临床上常用的镇咳与祛痰药物

　　临床常应用镇咳与祛痰药物来控制咳嗽症状。

镇咳药包括中枢性镇咳药和外周性镇咳药。

中枢性镇咳药对延脑中枢具有抑制作用，外周性镇咳药通过抑制咳嗽反射弧中的某一环节而起到镇咳作用。

祛痰药可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率，促进痰液排除（见表3）。

H1-受体拮抗剂、β2-受体激动剂等也常用于咳嗽治疗。

表3临床上常用镇咳与祛痰药物

　　在新颁布的咳嗽诊治指南中，在急性咳嗽阶段推荐有第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂来治疗急性咳嗽，包括普通感冒和急性气管、支气管引起的咳嗽。

　　亚急性咳嗽是复方甲氧那明非常有效的适应证，临床研究表明，急性、亚急性咳嗽复方甲氧那明1周治疗的有效率在90%以上。

　　在慢性咳嗽的治疗中，指南推荐将复方甲氧那明用于UACS／PNDS、AC和PIC等经验性治疗。

邱忠民教授在临床研究中发现，对不同级别医院的慢性咳嗽患者予以经验性序贯三步疗法（见图7），观察患者治疗的有效率，结果验证，复方甲氧那明在不同级别医院的患者均获得了较高的治疗有效率，在三级医院中，成功率达91%，在二级医院中，成功率为85%。

对三步疗法的不同治疗步骤的疗效进行分析后发现，1/3以上的患者在第一步治疗后即获得症状缓解。

也就是说，使用复方甲氧那明进行经验性治疗可使得超过1/3的患者咳嗽症状缓解。

图7以复方甲氧那明为基础的三步序贯疗法

06疫情期间咳嗽患者居家管理

　　疫情期间，患者医院就医存在不便，可仍需规范用药和持续治疗来控制病情，可从以下5个方面来进行管理，避免咳嗽病情急性加重。

　　规范持续治疗

　　患者要规范用药和持续治疗，不能私自减量和停药，以免病情复发或控制不佳加重病情，减少频繁到医院就诊的机会。

如果咳嗽加剧，可以暂时加大原有治疗的力度或加用镇咳药物，以快速缓解症状，待疫情结束后再到医院就诊，在医师指导下调整治疗措施。

如经以上自我管理咳嗽得不到减轻或治疗药物消耗用完时，仍要在做好防护如戴口罩的前提下，到医院就诊。

　　注意消除或避免接触咳嗽诱发因素

　　避免接触诱发咳嗽加重的因素，常见因素如油烟，过敏原或食物等。

避免在室内吸烟，避免厨房油烟产生或聚集，注意定期换洗床单或者被单，换洗物尽量在阳光下暴晒。

避免在家里铺地毯，或经常清扫，不给尘螨繁殖和生长的机会。

不养宠物，或者做到与宠物分离或隔离。

　　注意通风，减少呼吸道病毒感染

　　上呼吸道病毒感染也是咳嗽发作或加重的常见原因。

春夏换季，气候温度变化较大，门窗常紧闭，加之疫情期间外出减少，很容易导致室内空气混浊，使除新型冠状病毒外的其他病毒感染机会增加。

此时，定期进行室内通风非常重要。

最好每天通风至少2次，每次30分钟左右，以保持空气新鲜，减少室内包括病毒在内的致病微生物的含量，减少急性上呼吸道感染的发生。

　　注意生活规律，保证充分睡眠

　　疫情期间外出减少，工作和生活节律被打乱，很多人日夜颠倒，身心疲劳。

这种生活方式对咳嗽患者非常有害，不仅不利于保持旺盛的体力，常因休息不好造成免疫力下降，增加咳嗽发作或加重机会。

因此，在应对疫情期间，需要注意生活规律，按时作息，以保证充分睡眠，做到身心健康，维持慢性咳嗽病情的良好控制。

　　善于利用网络医疗资源

　　在疫情期间，众多大型医院设立了网络门诊，成立了医师志愿者队伍，在线对有需求的慢病患者进行咨询解答。

咳嗽患者可以自行或在家人帮助下进行网络咨询，根据情况决定是否需要去医院诊治或居家调整药物。