工程竣工验收备案申请表样本.docx

1、工程竣工验收备案申请表样本青海省房屋建筑工程和市政基本设施工程竣工验收备案表工程名称： 建设单位： 青海省建设厅制工程竣工验收备案资料目录序号工程竣工备案资料名称1竣工验收申请表2竣工验收备案表3施工、监理单位中标告知书4建设工程施工允许证和开工报告5建设工程质量监督告知书6建设工程施工图设计文献审查合格书7工程竣工报告8建设工程勘察单位质量检查报告9建设工程设计单位质量检查报告10建设工程质量监理评估报告11工程竣工总结12建设工程竣工验收意见书13工程质量合格文献（基槽、基本、主体、竣工验收记录及验收会议纪要和签到表）附工程质量整治告知单及工程质量整治反馈单14单位（子单位）工程质量竣工验

2、收记录15单位（子单位）工程质量控制资料核查记录16单位（子单位）工程安全和功能检查资料核查及重要功能抽查登记表17单位（子单位）工程感观质量验收检查登记表18铜芯聚氯乙烯绝缘电缆电线检查报告19监理单位订立竣工移送证书20建设工程竣工验收告知单21建设用地规划允许证、建设工程规划允许证、建设项目选址意见书、立项批复22规划、消防、环保等部门出具承认文献或准许使用文献23质量监督报告24建设工程质量保修书25住宅质量保证书、住宅使用阐明书26海西州民用建筑工程建筑节能专项验收证明27住宅工程质量分户验收登记表（表一、二、三）28建设工程竣工项目拖欠工程款登记表29施工资料（建设、施工、监理、设

3、计、勘察）审查意见表30永久性标牌（必要在每栋建筑物明显部位镶嵌永久性标牌）31竣工新貌影像资料32施工决算资料33监理费用决算资料34竣工图35工程竣工档案预验收意见36施工资料移送书37监理资料移送书38都市建设档案移送书39各方参加项目负责人质量终身责任书、法人授权书、委托书40其她文献及资料工程竣工验收备案申请单 编号： 工程名称工程地址建设单位联系人联系电话申请验收日期拟定验收日期工程完毕状况 由 公司承建 工程（建筑面积 平方米、构造类型 ），已完毕工程设计和合同商定各项内容。并对工程质量监督机构责令整治问题所有整治完毕，技术资料完整，现申请备案。已完毕分部工程：1.地基与基本。2

4、.主体构造。3.门窗。4.屋面。5.地面。6.采暖。7.电气。8.给排水。备案用表须知1、工程竣工验收告知书 份，由建设单位填写；2、工程竣工报告 份，由施工单位填写；3、工程勘察质量检查报告 份，由勘察单位填写；4、工程设计质量检查报告 份，由设计单位填写；5、工程质量监理评估报告 份，由监理单位填写；6、单位工程竣工验收意见书 份，由建设单位填写；7、青海省房屋建筑工程和市政基本设施工程竣工验收报告 份，由建设单位填写；8、青海省房屋建筑工程和市政基本设施工程竣工验收备案表 份，由建设单位填写；9、竣工移送书 份，由建设单位或施工单位填写；10、建设单位应在工程竣工2个工作日前，将工程竣工

5、验收备案申请单和工程竣工验收告知书报备案机关拟定验收日期；11、工程竣工备案验收条件与程序，备案文献整顿参照青海省建设工程质量监督指南一书规定填写、盖章、建设单位应当自工程竣工验收之日起15 日以内向备案机关办理备案手续。 建设单位（盖章） 负责人： 年 月 日 施工单位盖章） 负责人： 年 月 日青海省房屋建筑工程和市政基本设施竣工验收备案表建设单位名称备案日期工程名称工程地点建筑面积m2构造类型工程用途开工日期竣工验收日期施工允许证号施工图审查意见勘察单位名称资质级别设计单位名称资质级别施工单位名称资质级别监理单位名称资质级别工程质量监督机构名称竣工验收意见勘察单位单位（项目）负责人： （

6、公章） 年 月 日设计单位单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 施工单位单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 监理单位单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日建设单位单位（项目）负责人： （公章）年 月 日竣工验收备案文件内 容份数验证状况备注1、工程施工允许证或开工报告2、工程质量监督手续3、施工图、设计文献审查报告4、质量合格文献（1）勘察部门对地基及解决验收文献（2）单位工程验收记录（3）监理部门订立竣工移送证书（4）单位工程质量评估文献5、地基与基本、构造工程验收记录及检测报告6、市政基本设施关于质量检测和功能性实验资料7、规划允许证及其他规划批复文献8、公安消防部门出具

7、承认文献或准许使用文献9、环保部门出具承认文献或准许使用文献10、建设工程保修合同11、住宅质量保证书12、住宅使用阐明书13、工程竣工验收报告14、其她文献备案意见本工程竣工验收备案文献于 年 月 日收讫，经验证文献齐全有效 （公章）备案管理部门负责人经办人年 月 日 备案管理部门解决意见：（公章）年 月 日青海省房屋建筑工程和市政基本设施工程竣工验收报告工程名称 建设单位 工程名称 建设单位项目法人工程地点建筑面积/造价构造类型层数工程用途规划允许证号施工允许证号报建日期竣工日期 设计单位勘察单位监理单位施工单位工程概况： 工程竣工验收程序： 工程竣工验收内容：工程竣工验收组织：工程竣工验

8、收原则：建设单位对勘察质量评价意见： 建设单位对设计质量评价意见：建设单位对监理质量评价意见：建设单位对施工质量评价意见：建设单位执行基本建设状况： 遗留问题及解决意见： 工程竣工验收意见： 工程竣工验收结论： 竣工验收人员签字验收组职务姓 名工作单位技术职称职 务签 字验收组组长副组长验收构成员建设单位项目负责人：建设单位法定代表人： （公章）年 月 日工程竣工验收报告文献目录 1、附件1：施工允许证 2、附件2：规划允许证及其他规划批复文献 3、附件3：施工图设计审查意见书 4、附件4：工程竣工报告 5、附件5：工程勘察质量检查报告 6、附件6：工程设计质量检查报告 7、附件7：工程质量监

9、理评估报告 8、附件8：单位工程竣工验收告知书施工单位工程竣工报告工程名称 建筑面积或规模 施工单位构造类型及层数完毕工程设计和合同商定状况执行强制性原则及勘察、设计文献状况技术档案及施工管理资料状况重要建筑材料建筑构配件和设备合格证及进场实验报告质量问题整治状况工程质量保修单签发状况建设单位组织规划、消防及环保承认状况法人代表：（签名）项目经理：（签名）施工单位：（盖章）年 月 日总监理工程师：（签名）监理单位：（盖章）年 月 日勘察单位工程勘察质量检查报告工程名称建筑面积或规模勘察单位构造类型及层数合同履约状况执行法规和强制性原则状况勘察成果与否符合合同规定勘察文献及变更告知书确认状况地基

10、验槽状况与勘察报告与否相符对地基验收结论法 人 代 表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字）勘察单位：（盖章）年 月 日设计单位工程设计质量检查报告工程名称建筑面积或规模设计单位构造类型及层数合同履约状况执行法规和强制性原则状况设计档案资料状况设计文献及变更告知书确认状况与否有构造性质量缺陷及施工单位与否按设计解决方案解决状况对工程质量评价法人代表：（签字）注册建筑师：（签字）注册构造师：（签字）项目负责人：（签字）设计单位：（盖章）年 月 日监理单位工程质量监理评估报告工程名称建筑面积或规模监理单位构造类型及层数合同履约状况执行法规和强制性原则状况执行监理规范状况质量问题整治状

11、况对工程质量评价法 人 代 表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字）监理单位：（盖章）年 月 日单位工程竣工验收意见书工程名称：建筑面积平方米建筑层数工程地点工程造价万元建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位验收时间验收构成员（姓名、单位、职务或职称、专业）验收状况（验收程序、验收原则、分组状况、验收内容、检查方式）验收意见： 验收结论和质量级别： 遗留问题及解决意见： 验收构成员：（签名） 组长：（签名） 年 月 日阐明：本表一式三份备案机关、建设单位、质监机构各一份。单位（子单位）工程质量竣工验收记录统表一工程名称构造类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目

12、技术负责人竣工日期序号项 目验 收 记 录验 收 结 论1分部工程共 分部，经查 分部符合原则及设计规定 分部 2安全、功能检查（检测）报告地基、基本 份 符合规定 份主体构造 份 符合规定 份重要设备 份 符合规定 份 3质量控制资料核查共 项，符合规定 份经核定符合规范规定 项 4重要使用功能抽查成果共抽查 项，符合规定 份经返工解决符合规定 份 5观感质量 验收共抽查 项，符合规定 份不符合规定 份 6综合验收结论 参加验收单位施工单位设计单位监理单位 建设单位（公章） 单位负责人 年 月 日（公章）单位负责人 年 月 日（公章） 总监理工程师 年 月 日（公章） 单位负责人 年 月 日

13、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录统表二工程名称施工单位序号项目资 料 文 件 名 称份 数核查意见核查人1 建筑图纸会审、变更设计洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告及见证检测报告4施工实验报告及见证检测报告5隐蔽工程验收记录6施工记录7预制构件、预拌混泥土合格证8地基、基本、主体构造检查及见证检测文献9分项、分部工程质量验收记录10单位工程竣工质量验收记录11工程质量事故及事故调查解决文献12新材料、新工艺施工记录1暖卫与图纸会审、变更设计及洽商记录2材料配件出厂合格证及进场检查报告3管道设备强度实验、严密性实验记录4隐蔽工程验收记录5系统清洗、灌水、

14、通水通球实验记录工程名称施工单位序号项目资 料 文 件 名 称份 数 核查意见核查人6燃气施工记录7分项、分部工程验收记录81电气图纸会审、变更设计及洽商记录2材料设备出厂合格证及进场检查报告3设备调试记录4绝缘接地、电阻测试记录5隐蔽工程验收记录6施工记录7分项、分部工程验收记录81通风与空调图纸会审、变更设计及洽商记录2原材料出厂合格证及进场检查报告3管道实验及调试检测记录4隐蔽工程验收记录5施工记录6分项、分部工程验收记录1电梯图纸会审、变更设计及洽商记录2设备出厂质量合格证及开箱检查记录3隐蔽工程验收记录4施工记录工程名称施工单位序号项目资 料 文 件 名 称份 数核查意见核查人5电梯

15、绝缘接地、电阻测试记录6负荷实验、安全装置检查记录7分项、分部工程验收记录 结论： 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日单位（子单位）工程安全和功能检查资料核查及重要功能抽查记录统表三工程名称施工单位序号项目功 能 检 查 项 目份数核查意见抽查意见核查抽查人1建筑屋面淋水实验记录2地下室防水效果捡查记录3有防水规定房间蓄水实验记录4建筑物垂直标高全高测量记录5抽气（风）道检查记录6幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告7建筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录91暖卫与燃气给水管道通水实验记录2暖气管道散热器压力实验记录3卫生器具满水实验记录4消防、燃气管道压力实验报告5排水

16、干管道通球实验记录61电气照明全符合实验记录2大型灯具牢固性实验记录3避雷接地电阻测试记录工程名称施工单位序号项目功 能 检 查 项 目份数核查意见抽查意见核查抽查人4电气线路插座、开关接地检测记录51通风空调电梯通风、空调系统试运营记录2风量、温度测试记录34电梯运营记录5电梯安全装置检测报告结论： 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日单位（子单位）感观质量验收检查记录统表四工程名称施工单位序号项 目抽 查 质 量 状 况质量评价好普通差1建筑外墙墙面2构造缝、水落管3屋面4室内墙面5室内顶棚6室内地面7楼梯踏步8门窗1暖卫与燃气管道接口、坡度、支架2卫生器具、支架、阀门3检查口

17、、扫除口、地漏4散热气、支架1电气配电箱、盘、板、接线盒2照明器具、开关、插座3防雷1通风 空调风口、风阀2风机、空气解决室、机组1电梯运营、平层、开关门2屋门、信号系统3机房观感质量综合评价验 收结 论 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日注：质量评价差项目，应进行返修竣工移送证书工程名称：建筑面积平方米建筑层数工程地点工程造价万元建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位验收时间重要工程内容：交接状况（符合设计限度，重要缺陷及解决意见）：验收意见：建设单位： 法人代表： 年 月 日施工单位：法人代表： 年 月 日监理单位： 总监：年 月 日工程竣工验收告知书工程名称构造型式建筑层

18、数施工单位建筑面积平方米监理单位工程造价万元 本单位建设 工程已具备竣工验收条件，定于（时间） 在（地点） 举办竣工验收。验收成员（姓名、单位、职务或职称、专业）：验收方案：建设单位：（盖章） 项目负责人：（签名） 法人代表：（签名） 年 月 日单位工程竣工验收告知单 质量监督站：我单位建设 工程，现已达到竣工验收原则，满足建设部建（）142号文献房屋建筑工程和市政基本设施工程竣工验收暂行规定规定。拟定于 月 日组织竣工验收，详细日期由你站拟定，并及时告知我单位，以便告知勘察、设计、施工、监理等单位进行竣工验收，同步请你站派人予以监督。现将竣工验收前关于资料送上，请审。竣工验收构成员名单如下：

19、验收构成员姓 名单 位专 业职 称职 务组 长副组长副组长副组长组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员建设单位：（盖章） 年 月 日青海省房屋建筑工程和市政基本设施工程质 量 监 督 报 告工程名称： 建设单位： 质量监督机构： 青海省建设厅制一、工程基本状况工程名称构造类型工程地址工程类别工程规模建筑面积 M2总投资 万元. 其中人防工程 M2工程开工时间竣工验收时间工程规划允许证号工程施工允许证号监督注册号单位名称法人代表项目负责人联系电话联系电话建设单位勘察单位设计单位建理单位施工单位质 量 监 督 人 员 情 况姓 名专 业证件号码监督机构负责人监督人员实行质量监督起止时间二、监督机构评价关于建设工程质量法律、法规、强制性原则执行状况房屋地基基本主体构造和市政基础设施质量状况及测试检测状况各项功能性指标、实验状况工程竣工技术资料核查意见施工过程浮现质量问题整治状况工程竣工验收情况对工程遗留质量缺陷监督意见备 注三、监督机构签证姓 名