工程竣工验收备案申请表样本.docx
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工程竣工验收备案申请表样本
青海省房屋建筑工程和市政基本设施
工程竣工验收备案表
工程名称：
建设单位：
青海省建设厅制
工程竣工验收备案资料目录
序号
工程竣工备案资料名称
1
竣工验收申请表
2
竣工验收备案表
3
施工、监理单位中标告知书
4
建设工程施工允许证和开工报告
5
建设工程质量监督告知书
6
建设工程施工图设计文献审查合格书
7
工程竣工报告
8
建设工程勘察单位质量检查报告
9
建设工程设计单位质量检查报告
10
建设工程质量监理评估报告
11
工程竣工总结
12
建设工程竣工验收意见书
13
工程质量合格文献（基槽、基本、主体、竣工验收记录及验收会议纪要和签到表）附工程质量整治告知单及工程质量整治反馈单
14
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
15
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
16
单位（子单位）工程安全和功能检查资料核查及重要功能抽查登记表
17
单位（子单位）工程感观质量验收检查登记表
18
铜芯聚氯乙烯绝缘电缆电线检查报告
19
监理单位订立«竣工移送证书»
20
建设工程竣工验收告知单
21
建设用地规划允许证、建设工程规划允许证、建设项目选址意见书、立项批复
22
规划、消防、环保等部门出具承认文献或准许使用文献
23
质量监督报告
24
建设工程质量保修书
25
住宅质量保证书、住宅使用阐明书
26
海西州民用建筑工程建筑节能专项验收证明
27
住宅工程质量分户验收登记表（表一、二、三）
28
建设工程竣工项目拖欠工程款登记表
29
施工资料（建设、施工、监理、设计、勘察）审查意见表
30
永久性标牌（必要在每栋建筑物明显部位镶嵌永久性标牌）
31
竣工新貌影像资料
32
施工决算资料
33
监理费用决算资料
34
竣工图
35
工程竣工档案预验收意见
36
施工资料移送书
37
监理资料移送书
38
都市建设档案移送书
39
各方参加项目负责人质量终身责任书、法人授权书、委托书
40
其她文献及资料
工程竣工验收备案申请单
编号：
工程名称
工程地址
建设单位
联系人
联系电话
申请验收日期
拟定验收日期
工程完毕状况
由公司承建工程（建筑面积平方米、构造类型），已完毕工程设计和合同商定各项内容。
并对工程质量监督机构责令整治问题所有整治完毕，技术资料完整，现申请备案。
已完毕分部工程：
1.地基与基本。
2.主体构造。
3.门窗。
4.屋面。
5.地面。
6.采暖。
7.电气。
8.给排水。
备案用表须知
1、工程竣工验收告知书份，由建设单位填写；
2、工程竣工报告份，由施工单位填写；
3、工程勘察质量检查报告份，由勘察单位填写；
4、工程设计质量检查报告份，由设计单位填写；
5、工程质量监理评估报告份，由监理单位填写；
6、单位工程竣工验收意见书份，由建设单位填写；
7、青海省房屋建筑工程和市政基本设施工程竣工验收报告份，由建设单位填写；
8、青海省房屋建筑工程和市政基本设施工程竣工验收备案表份，由建设单位填写；
9、竣工移送书份，由建设单位或施工单位填写；
10、建设单位应在工程竣工2个工作日前，将《工程竣工验收备案申请单》和《工程竣工验收告知书》报备案机关拟定验收日期；
11、工程竣工备案验收条件与程序，备案文献整顿参照《青海省建设工程质量监督指南》一书规定填写、盖章、建设单位应当自工程竣工验收之日起15日以内向备案机关办理备案手续。
建设单位（盖章）
负责人：
年月日
施工单位盖章）
负责人：
年月日
青海省房屋建筑工程和市政基本设施
竣工验收备案表
建设单位名称
备案日期
工程名称
工程地点
建筑面积m2
构造类型
工程用途
开工日期
竣工验收日期
施工允许证号
施工图审查意见
勘察单位名称
资质级别
设计单位名称
资质级别
施工单位名称
资质级别
监理单位名称
资质级别
工程质量监督
机构名称
竣
工
验
收
意
见
勘
察
单
位
单位（项目）负责人：
（公章）
年月日
设
计
单
位
单位（项目）负责人：
（公章）
年月日
施
工
单
位
单位（项目）负责人：
（公章）
年月日
监
理
单
位
单位（项目）负责人：
（公章）
年月日
建
设
单
位
单位（项目）负责人：
（公章）
年月日
竣
工
验
收
备
案
文
件
内容
份数
验证状况
备注
1、工程施工允许证或开工报告
2、工程质量监督手续
3、施工图、设计文献审查报告
4、质量合格文献
（1）勘察部门对地基及解决验收文献
（2）单位工程验收记录
（3）监理部门订立《竣工移送证书》
（4）单位工程质量评估文献
5、地基与基本、构造工程验收记录及检测报告
6、市政基本设施关于质量检测和功能性实验资料
7、规划允许证及其他规划批复文献
8、公安消防部门出具承认文献或准许使用文献
9、环保部门出具承认文献或准许使用文献
10、建设工程保修合同
11、住宅质量保证书
12、住宅使用阐明书
13、工程竣工验收报告
14、其她文献
备案
意见
本工程竣工验收备案文献于年月日收讫，经验证文献齐全有效
（公章）
备案管理部门负责人
经办人
年月日
备案管理部门解决意见：
（公章）
年月日
青海省房屋建筑工程和市政基本设施工程
竣工验收报告
工程名称
建设单位
工程名称
建设单位
项目法人
工程地点
建筑面积/造价
构造类型层数
工程用途
规划允许证号
施工允许证号
报建日期
竣工日期
设计单位
勘察单位
监理单位
施工单位
工程概况：
工程竣工验收程序：
工程竣工验收内容：
工程竣工验收组织：
工程竣工验收原则：
建设单位对勘察质量评价意见：
建设单位对设计质量评价意见：
建设单位对监理质量评价意见：
建设单位对施工质量评价意见：
建设单位执行基本建设状况：
遗留问题及解决意见：
工程竣工验收意见：
工程竣工验收结论：
竣工验收人员签字
验收组职务
姓名
工作单位
技术职称
职务
签字
验收组组长
副组长
验收
构成员
建设单位项目负责人：
建设单位法定代表人：
（公章）
年月日
工程竣工验收报告文献目录
1、附件1：
施工允许证
2、附件2：
规划允许证及其他规划批复文献
3、附件3：
施工图设计审查意见书
4、附件4：
工程竣工报告
5、附件5：
工程勘察质量检查报告
6、附件6：
工程设计质量检查报告
7、附件7：
工程质量监理评估报告
8、附件8：
单位工程竣工验收告知书
施工单位工程竣工报告
工程名称
建筑面积或规模
施工单位
构造类型及层数
完毕工程设计和合同商定状况
执行强制性原则及勘察、设计文献状况
技术档案及施工管理资料状况
重要建筑材料建筑构配件和设备合格证及进场实验报告
质量问题整治状况
工程质量保修单签发状况
建设单位组织规划、消防及环保承认状况
法人代表：
（签名）
项目经理：
（签名）
施工单位：
（盖章）
年月日
总监理工程师：
（签名）
监理单位：
（盖章）
年月日
勘察单位工程勘察质量检查报告
工程名称
建筑面积或规模
勘察单位
构造类型及层数
合同履约状况
执行法规和强制性原则状况
勘察成果与否符合合同规定
勘察文献及变更告知书确认状况
地基验槽状况与勘察报告与否相符
对地基验收结论
法人代表：
（签字）
项目负责人：
（签字）
总监理工程师：
（签字）
勘察单位：
（盖章）
年月日
设计单位工程设计质量检查报告
工程名称
建筑面积或规模
设计单位
构造类型及层数
合同履约状况
执行法规和强制性原则状况
设计档案资料状况
设计文献及变更告知书确认状况
与否有构造性质量缺陷及施工单位与否按设计解决方案解决状况
对工程质量评价
法人代表：
（签字）
注册建筑师：
（签字）
注册构造师：
（签字）
项目负责人：
（签字）
设计单位：
（盖章）
年月日
监理单位工程质量监理评估报告
工程名称
建筑面积或规模
监理单位
构造类型及层数
合同履约状况
执行法规和强制性原则状况
执行监理规范状况
质量问题整治状况
对工程质量评价
法人代表：
（签字）
项目负责人：
（签字）
总监理工程师：
（签字）
监理单位：
（盖章）
年月日
单位工程竣工验收意见书
工程名称：
建筑面积
平方米
建筑层数
工程地点
工程造价
万元
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
施工单位
验收时间
验收构成员（姓名、单位、职务或职称、专业）
验收状况（验收程序、验收原则、分组状况、验收内容、检查方式）
验收意见：
验收结论和质量级别：
遗留问题及解决意见：
验收构成员：
（签名）
组长：
（签名）
年月日
阐明：
本表一式三份备案机关、建设单位、质监机构各一份。
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
统表一
工程名称
构造类型
层数/建筑面积
施工单位
技术负责人
开工日期
项目经理
项目技术负责人
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共分部，经查分部
符合原则及设计规定分部
2
安全、功能检查（检测）报告
地基、基本份符合规定份
主体构造份符合规定份
重要设备份符合规定份
3
质量控制资料核查
共项，符合规定份
经核定符合规范规定项
4
重要使用功能抽查成果
共抽查项，符合规定份
经返工解决符合规定份
5
观感质量验收
共抽查项，符合规定份
不符合规定份
6
综合验收结论
参
加
验
收
单
位
施工单位
设计单位
监理单位
建设单位
（公章）
单位负责人
年月日
（公章）
单位负责人
年月日
（公章）
总监理工程师
年月日
（公章）
单位负责人
年月日
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
统表二
工程名称
施工单位
序号
项目
资料文件名称
份数
核查意见
核查人
1
建
筑
图纸会审、变更设计洽商记录
2
工程定位测量、放线记录
3
原材料出厂合格证及进场检（试）验报告及见证检测报告
4
施工实验报告及见证检测报告
5
隐蔽工程验收记录
6
施工记录
7
预制构件、预拌混泥土合格证
8
地基、基本、主体构造检查及见证检测文献
9
分项、分部工程质量验收记录
10
单位工程竣工质量验收记录
11
工程质量事故及事故调查解决文献
12
新材料、新工艺施工记录
1
暖
卫
与
图纸会审、变更设计及洽商记录
2
材料’配件出厂合格证及进场检查报告
3
管道设备强度实验、严密性实验记录
4
隐蔽工程验收记录
5
系统清洗、灌水、通水通球实验记录
工程名称
施工单位
序号
项目
资料文件名称
份数
核查意见
核查人
6
燃
气
施工记录
7
分项、分部工程验收记录
8
1
电
气
图纸会审、变更设计及洽商记录
2
材料’设备出厂合格证及进场检查报告
3
设备调试记录
4
绝缘接地、电阻测试记录
5
隐蔽工程验收记录
6
施工记录
7
分项、分部工程验收记录
8
1
通
风
与
空
调
图纸会审、变更设计及洽商记录
2
原材料出厂合格证及进场检查报告
3
管道实验及调试检测记录
4
隐蔽工程验收记录
5
施工记录
6
分项、分部工程验收记录
1
电
梯
图纸会审、变更设计及洽商记录
2
设备出厂质量合格证及开箱检查记录
3
隐蔽工程验收记录
4
施工记录
工程名称
施工单位
序号
项目
资料文件名称
份数
核查意见
核查人
5
电
梯
绝缘接地、电阻测试记录
6
负荷实验、安全装置检查记录
7
分项、分部工程验收记录
结论：
总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年月日
单位（子单位）工程安全和功能检查资料核查及重要功能抽查记录
统表三
工程名称
施工单位
序号
项目
功能检查项目
份数
核查意见
抽查意见
核查抽查人
1
建
筑
屋面淋水实验记录
2
地下室防水效果捡查记录
3
有防水规定房间蓄水实验记录
4
建筑物垂直标高全高测量记录
5
抽气（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
7
建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
1
暖
卫
与
燃
气
给水管道通水实验记录
2
暖气管道散热器压力实验记录
3
卫生器具满水实验记录
4
消防、燃气管道压力实验报告
5
排水干管道通球实验记录
6
1
电
气
照明全符合实验记录
2
大型灯具牢固性实验记录
3
避雷接地电阻测试记录
工程名称
施工单位
序号
项目
功能检查项目
份数
核查意见
抽查意见
核查抽查人
4
电
气
线路插座、开关接地检测记录
5
1
通
风
空
调
电
梯
通风、空调系统试运营记录
2
风量、温度测试记录
3
4
电梯运营记录
5
电梯安全装置检测报告
结论：
总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年月日
单位（子单位）感观质量验收检查记录
统表四
工程名称
施工单位
序
号
项目
抽查质量状况
质量评价
好
普通
差
1
建
筑
外墙墙面
2
构造缝、水落管
3
屋面
4
室内墙面
5
室内顶棚
6
室内地面
7
楼梯踏步
8
门窗
1
暖卫
与
燃气
管道接口、坡度、支架
2
卫生器具、支架、阀门
3
检查口、扫除口、地漏
4
散热气、支架
1
电
气
配电箱、盘、板、接线盒
2
照明器具、开关、插座
3
防雷
1
通风
空调
风口、风阀
2
风机、空气解决室、机组
1
电
梯
运营、平层、开关门
2
屋门、信号系统
3
机房
观感质量综合评价
验收
结论
总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年月日
注：
质量评价差项目，应进行返修
竣工移送证书
工程名称：
建筑面积
平方米
建筑层数
工程地点
工程造价
万元
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
施工单位
验收时间
重要工程内容：
交接状况（符合设计限度，重要缺陷及解决意见）：
验收意见：
建设单位：
法人代表：
年月日
施工单位：
法人代表：
年月日
监理单位：
总监：
年月日
工程竣工验收告知书
工程名称
构造型式
建筑层数
施工单位
建筑面积
平方米
监理单位
工程造价
万元
本单位建设工程已具备竣工验收条件，定于（时间）
在（地点）举办竣工验收。
验收成员（姓名、单位、职务或职称、专业）：
验收方案：
建设单位：
（盖章）项目负责人：
（签名）
法人代表：
（签名）年月日
单位工程竣工验收告知单
质量监督站：
我单位建设工程，现已达到竣工验收原则，满足建设部建（）142号文献《房屋建筑工程和市政基本设施工程竣工验收暂行规定》规定。
拟定于月日组织竣工验收，详细日期由你站拟定，并及时告知我单位，以便告知勘察、设计、施工、监理等单位进行竣工验收，同步请你站派人予以监督。
现将竣工验收前关于资料送上，请审。
竣工验收构成员名单如下：
验收构成员
姓名
单位
专业
职称
职务
组长
副组长
副组长
副组长
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
建设单位：
（盖章）年月日
青海省房屋建筑工程和市政基本设施工程
质量监督报告
工程名称：
建设单位：
质量监督机构：
青海省建设厅制
一、工程基本状况
工程名称
构造类型
工程地址
工程类别
工程规模
建筑面积M2总投资万元.其中人防工程M2
工程开工时间
竣工验收时间
工程规划允许证号
工程施工允许证号
监督注册号
单位名称
法人代表
项目负责人
联系电话
联系电话
建设单位
勘察单位
设计单位
建理单位
施工单位
质量监督人员情况
姓名
专业
证件号码
监督机构负责人
监督人员
实行质量监督起止时间
二、监督机构评价
关于建设工程质
量法律、法规、强制性原则执行状况
房屋地基基本主
体构造和市政基
础设施质量状况及测试检测状况
各项功能性指标、
实验状况
工程竣工技术资
料核查意见
施工过程浮现
质量问题整治
状况
工程竣工验收情
况
对工程遗留质量
缺陷监督意见
备注
三、监督机构签证
姓名
升级会员 