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1、现行乡村卫生组织一体化管理制度的效果不足与思考现行乡村卫生组织一体化管理制度的效果、不足与思考中国卫生事业管理2006年第2期(总第212期)现行乡村卫生组织一体化管理制度的效果曲江斌(山东大学卫生管理与政策研究中心,山东济南250012),不足与思考摘要】卫生部(2oo5年卫生工作要点通知明确指出:加强县,乡,村卫生机构的纵向合作,继续完善乡村卫生组织一体化管理功能仍是今后农村卫生工作的主要任务之一.实践证明,乡村卫生组织一体化管理实施.在挽救,巩固和加强乡镇卫生院功能,合理配置农村卫生资源方面确起到了一定作用.但是,随着农村经济体制深化改革,农村村级卫生机构的产权形式,经营性质,服务价值趋

2、向已经发生了根本的转变.这些转变对现行乡村卫生一体化管理制度产生着直接的影响.因此.针对现阶段农村卫生服务机构的特殊属性,进一步完善乡村卫生组织一体化管理功能,将对加强农村卫生组织的服务功能具有现实意义.【关键词】农村卫生;卫生组织;一体管理中图分类号】R197.1文献标识码】A文章编号】10044663(2OO6)02一O115031乡村卫生组织一体化管理实施取得的主要效果1.1促进了乡村卫两级卫生机构的合理调整,规范了乡村医疗服务秩序农村经济体制改革后,全国大部分乡镇卫生院的运营一直处在低谷状态,乡镇卫生院和村卫生室布局不合理,机构重叠,功能不清的现象比较突出,严重的影响了农村预防保健,初

3、级卫生保健等社会工作的开展,损害了农村居民卫生服务利用和健康状况的改善.白开展乡村卫生组织一体化管理后,农村曾经一度混乱的医药市场得到了一定的规范,减少了乡村两级机构不顾质量,安全,不分功能定位的恶性竞争,使乡镇卫生院的生存发展得到了空间,建立了公平竞争的秩序,使乡村两组卫生机构再度联手合作经营,走向了共同发展的道路,促进了农村卫生服务逐步走向良性发展轨道.1.2乡镇卫生院在农村卫生服务网络中卫生行政,业务管理职能重新得到发挥在农村卫生服务网络中,处在主导地位的乡镇卫生院如何履行好上级政府和组织的委托,做好对村级卫生机构的管理工作是乡村卫生服务一体化管理成功的关键.实行乡村卫生组织一体化管理后

4、,镇政府辖区内的村卫生室的管理权限全归属当地卫生院,同时又使农村三级医院预防保健网承上启下的乡镇卫生院加快了发展的步伐,乡镇卫生院综合经济能力和社会效益不断扩大.如济南章丘市辖22个乡镇(街道)卫生院,在实施乡村卫生服务管理一体化建设中,全部乡镇卫生院均按公共卫生服务,预防保健为主的标准进行面貌建设,并与所管辖村级卫生室建立行政,业务管理,监督,指导责任制.同时开展以乡镇了卫生院为中心的农村社区卫生服务,有效地发挥了卫生院卫生行政,业务管理职能,巩固了乡村医疗保健服务网络功能.1.3促进了村卫生室的建设和发展,改善了农村医疗市场混乱现象随着农村家庭联产承包责任制的实施,农村村级卫生机构的产权形

5、式,经营性质,服务价值趋向已经发生了根本的转变.农村经济体制的转变,使曾以政府和集体为主导的农村医疗市场出现了紊乱.乡村卫生服务管理一体化的实施,大部分地区按照村卫生室统一标准规划,改变了原来农村卫生机构破旧不堪,杂乱拥挤,以家代室惨淡经营的局面.取缔了庸医,野医,伪劣假冒药品,坑农骗农和无证经营的现象.如章丘市辖908个行政村在规划中,严格按照<执业医师法和<医疗机构管理条例等法律,法规和相关的规章制度,完善村级卫生室的设置和管理标准.规划后设420个中心卫生所(卫生室),其中85%的村卫生室实现了改貌,达到了农村示范卫生室标准.使农村居民得到了方便,安全,适宜的就医环境,提高了

6、居民对卫生服务的利用率和满意度.1.4规范了村卫生室的工作秩序,改善了卫生技术人员素质,提高了服务质量实施了乡村卫生组织一体化管理,乡村医生的工作相对集中,分工明确,内部形成制约机制,收费标准,药品明码标价,使工作秩序化,群众就医更加方便.卫生服务管理一体化实行优胜劣汰的用人制度,也给乡村医生带来了压力和震撼,促使他们千方百计提高自身业务素质,以适应新体制的要求.如章丘市对乡村医生全部实行了以”三制五统一”(乡村医生聘任制,工资制,养老保险制;对村卫生室实行统一规划布局,药品采购分发,行政管理,业务管理,文书档案)为主要内容的乡镇办乡镇管理的乡村卫生服务一体化管理模式,村级卫生组织建设得到了进

7、一步加强,卫生技术人员素质得到了改善,服务质量得到了提高,减少了医疗纠纷的发生,群众比较满意.1.5促进了乡村两级卫生机构预防保健工作有机结合,农村预防保健工作得到了改善在实施一体化前,由于经济利益的根本原因,乡村医生预防保健的意识被弱化了,使预防保健,初级卫生保健,健康教育公共卫生服务工作在农村无法开展,服务中只注重有偿服务.乡村卫生服务一体化管理的实施,重新巩固了乡镇卫生院公共卫生服务的功能,扩大了农村预防保健服务项目,使农村的计划免疫,妇幼保健,传染病的防治等工作都得到了进一步的落实.如在开展乡村卫生组织一体化比较好的章丘市,严格按照卫生一体化管理的原则,认真贯彻”预防为主”的卫生方针,

8、全市儿童”四苗”接种全程合格率超过95%.法定报告传染病发病率与9o年代相比下降了5%实践经验表明,只要合理抓住乡村卫生组织一体化管理的核心“管理”内容,预防保健服务工作就会得到明显的改善.2现行乡村卫生组织一体化管理实施中存在的不足2.1乡镇卫生院卫生行政管理职能还没能得到充分发挥,有的一体化管理还流于形式实施乡村卫生组织一体化管理的关键就是对农村卫生服务网络的管理,赋予乡镇卫生院对辖区内的村卫生室行使管理职责,这是全面贯彻落实国务院医疗机构管理条例的重要组成部分,也是一?115?体化管理的核心内容.乡村卫生组织一体化管理应依据农村卫生室(诊所)的特殊属性,采用适用社会主义市场经济体制要求的

9、卫生管理体制,对乡村两级卫生机构的行政和业务实行统一,规划管理的一种管理形式.而在执行中,有地地区片面强调一体化覆盖率,没有实质性管理模式与内容,乡村卫生组织一体化管理还流于形式.如,我们在3个实施一体化管理县(市)中随机抽调9个乡镇,在访谈中发现有一半以上的乡镇卫生院领导对一体化管理概念认识模糊,管理功能不到位.卫生院与村委员会管理分离,产权不明晰,村级卫生机构仍存在我行我素的现象.2.2农村村级卫生机构私有化程度的增加,也给一体化管理带来了一定的难度进入80年代后,农村个体开业行医和私营诊所迅速增加,大部分地区村级卫生机构转入私人经营.个体和私营诊所的发展作为农村卫生服务的主要补充部分,为

10、农民提供更多的选择就医的机会和改善农村缺医少药起到了积极的作用u2J.但是,不可否认的是由于村级医疗机构产权形式,经营性质和服务价值趋向已经发生了深刻的转变,也给乡村卫生组织一体化管理带来了一定的难度.如我们调查的3县84个村级卫生室(诊所)中,其中乡镇卫生院设点20个(23.8%),个人承包l8个(21.4%),村医联合举办7个(8.3%),个体开业38个(占,15.2%).也就是说,目前农村70%以上的村级卫生机构属于不同形式的私营性质.由于经济利益的驱使,他们服务的价值趋向已经发生了根本的改变.我们在访谈县乡两级管理人员时,他们的共同反映是:1)由于乡村两级卫生机构难以找到共同的利益点,

11、乡镇卫生院与村卫生室(诊所)存在利益冲突;2)监督管理不到位与不服从管理现象同时存在.因此,村级卫生机构产权形式与经营性质的变化,也给一体化管理带来了一定的难度.2.3村医的经济利益没有得到有效改善,药品流通渠道仍存在不规范现象一体化管理中的一个主要管理内容就是药品渠道要统一.但在村级卫生服务中9o%以.1_二的收入主要靠药品,诊疗服务基本上不收费或远远低于成本价格的收费.目前药品的统一形式主要有两种:一是药品由卫生院统一采购,按统一价格销售,销售的收入按一定比例返还给村医生,将卫生室药品收入作为乡镇卫生院主要收入渠道之一;二是有的乡镇实行?116-药品统一采购,批发给村卫生室(诊所)的药品差

12、价很小上述两种药品统一管理形式都导致村卫生室(诊所)药品收入明显降低.村医为应付管理,少部分药品由卫生院进,大部分药品还是来自十其他渠道.另外,有个别卫生院只顾自身的利益,将村卫生室纳入一体化管理作为乡卫生院的主要收入渠道之一,忽视村医生利益,致使村医生的收入微薄而影响了他们的积极性,严重影响了一体化管理目标的落实.结果,一体化管理的实施村医的经济利益没有得到有效改善,农村药品流通渠道仍存在不规范现象2.4有乡镇卫生院在乡村卫生组织一体化管理中存在垄断性服务之嫌我们在调查中发现,个别县在实行乡村卫生组织一体化卫生管理中的一个共同做法就是取缔或限制个体开业行医】.国务院在进一步加强农村卫生工作决

13、定中明确指出,要打破部门和所有制界限,发挥市场机制作用,动员一切社会力量投资于农村卫生事业,鼓励合格的个体在农村行医.其目的就是要利用一切可以利用的卫生资源改善农村卫生状况.农村私立医疗服务作为农村卫生服务系统的主要补充,为农村居民利用基本卫生服务提供了可选择的机会.而这种人为限制个体开业行医的做法,不能不说卫生院在当地卫生服务市场中存在着垄断服务的嫌疑.这种做法与农村工作会议精神相悖,不利于农村医疗服务的公平发展.2.5乡镇卫生院预防保健人力不足,村级预防保健服务仍存在空白点实行一体化后乡镇卫生史的原因,我国大多数乡镇医院预防保健的力量比较薄弱,专业预防保健人员奇缺,再加上政府对预防保健投入

14、不足和预防保健人员的频繁轮换,造成农村预防保健工作无连续性,有些公共卫生服务项目出现空白现象.在我们调查的84个村卫生室中大部分村卫生室不参加任何形式的预防保健和公共卫生服务.在调查的135名村医中有80%以上的人认为目前影响农村预防保健服务的主要因素是:1)预防保健工作乡镇卫生院管的太死,既管不了又管不好;2)政府对村级卫生机构没有投入,乡镇卫生院只要求村医参加工作而没有任何补偿,缺乏积极性;3)村级卫生人员技术欠缺,设备房屋简陋,也影响预防保健服务的开展.3继续完善乡村卫生组织一体化管理的思考3.1认真落实卫生部(2005年卫生工作要点,加强乡村卫生组织一体化管理目标的建设乡村还是院办院管

15、,都以院管为前提.在农村卫生服务网络建设中,只有在乡镇卫生院为主体的统一管理下,乡村两级卫生机构才能形成分层经营,功能互补,协调发展的服务体系.只有通过乡镇医院的统一管理,县级卫生行政部门才有可能对农村卫生工作实行全行业管理,农村卫生事业才能引向健康发展的轨道.乡村卫生机构一体化管理的内容包括村级卫生机构人,财,物以及业务诸多方面内容.但其中统一管理的目的不是将乡村医生纳入已经僵化,失去活力的传统的乡镇卫生院人事,分配制度中,而是在遵循市场经济规律的前提下,遵循农村卫生行业的特殊要求,根据村级卫生机构的特殊属性和村级卫生机构的实际情况,不断完善和加强乡村卫生组织一体化管理目标的建设.但真正做好

16、乡村卫生组织一体化管理关键是领导要重视,制度要合理,管理要到位.3.2将完善乡村卫生组织一体化管理与开展新型农村合作医疗同步推进目前我国正在全国范围内开展新型农村合作医疗试点工作.应借开展新型合作医疗契机,将继续完善乡村卫生一体化管理功能与新型农村合作医疗开展同步推进.一体化管理实施要根据农村的实际情况和居民对卫生服务的需求进行,一是要因地制宜,管理形式要适宜,管理内容要配合新型农村合作医疗的开展;二是根据当地开展合作医疗的实际情况,合理和调整医疗机构的总量,规模,层次和布局,对那些功能相似的,地理位置相近村级医疗机构实行重组,合并或兼并,减少那种散,乱,差的现象;三是不断调整和完善新型农村合

17、作医疗制度的各项政策,为村级卫生室(诊所)在农村医疗市场创造一个共同,公平发展的医疗服务环境.3.3加强乡镇卫生院公共卫生服务的管理功能建设,调动村级卫生组织参与预防保健服务的积极性在我们所调查的3县9个镇中,每个乡镇一般管辖十几个村,几万人口.而每个乡镇卫生院负责管理预防保健与公共卫生服务的人员一般只有2到3人.而农村预防保健和公共=I】.生服务的工作特点足:工作任务重,服务对象散,集中监(下转第127页)动,无选择地从特定服务者(公立医院)那里接受服务,医院收益的多少主要取决于其对作为政策制定者的政府的游说能力,而不是对作为消费者的流动人口孕产妇的个体做出反尖,这就使得它们往往热衷于政治激

18、说,说服政府使其成为特定服务提供者,以获得更多的补助,而不是提高服务的质量和效益.由于公立医院作为政府的附属单位,与政府之间存在密切的利益关系,政府为方便管理往往将天平倾向于公立医院,使得流动人口孕产妇在与医院争夺控制权的博弈中往往处于劣势,形成公立医院对公共服务提供的垄断和控制.凭单制的发放过程则昭示着一种全新的公共服务供给与消费机制:政府不是资助服务提供组织(公立医院),而是通过发放凭单直接资助特定的消费者(流动人口孕产妇,由政府进行资格审查),由消费者持凭单自主选择合乎资格(政府核实审查)的服务组织进行消费,服务组织提供服务后持赁单到政府兑换现金(如图2).壹铸播井特定渭羹肴(流动人口孕

19、产妇)|I定蠢格杯准井避盯蠢f|审查兑换凭单很明显,与现行对流动人口孕产妇提供服务的供给模式相比,凭单制造成的一个重大变化就是政府补贴方式的转变,即由补贴服务提供组织(公立医院)转为直接补贴消费者(流动人口孕产妇).这一转变有着重大的意义;一方面,它意味着资源控制主体发生了变化,由服务提供组织转为消费者控制,真正实现了消费者选择.消费者由于掌握了资源的控制权而变得强大起来,从而获得了对服务提供者和服务方式的自主选择权,真正成为公共服务的安排者,这就从根本上杜绝了中间阶层对公共服务决策的控制现状;另一方面,它也巧妙地将市场竞争机制引入了公共服务供给中.由于消费者拥有了”用脚投票”的权力,通过其理

20、性的选择服务提供者带来了竞争的压力,这些服务提供组织不得不为争夺消费者手中的资源而竞争.服务提供组织的收益多少不再取关于政治游说能力,而是由消费者个体的凭单投票决定这种由消费者的选择引发的供给者之间的竞争本身就成为提高服务质量和效率的动力.所以,使公益服务提供者对他们的顾客需要做出灵敏瓜的最好办法是把资源放在顾客手中让其挑选J.参考文献】宋世明.美同行政改革研究M.北京:国家行政学院出版社.1999.丁煌.西方行政学说史M.武汉:武汉大学出版社,1999.(英)简?莱恩.新公共管理M.北京:中国青年出版社,2004.蒋美芳.浦东新区本地与外来孕产妇保健状况调查J.上海预防医学杂志.2001(1

21、).私自接生导致今年我市流动人口孕产妇死亡频发.苏州健康网().(美)戴维?奥斯本.改革政府企业精神如何改造着公营部门M.上海:上海译文出版社,1996.(美)E.S.萨瓦期.民营化与公私部门的伙伴关系M.北京:中国人民大学出版社,2002.李红霞.理解凭单制:渊源,机制,模式及运用J.福建行政学院福建经济管理干部学院学报,2005(1).收稿日期20041027(责任编辑付亮)(上接第116页)管困难.在目前乡镇卫生院经济效益普遍不景气,政府投入不到位和预防保健专职人员情况下,乡镇卫生院对预防保健和公共卫生服务的监管也只能是上传下达,应付日常的工作.因此,加强乡镇卫生院预防保健和公共卫生服务

22、管理功能的建设,调动村级卫生组织参与预防保健服务的积极性也是加强一体化管理功能的关键.改善农民健康状况,加强农村预防保健与公共卫生服务是关键.而目前农村公共卫生服务的不足,已经严重地影响了农村居民健康状况的改善.3.4增加村级卫生组织的投入,建设符合职业医师资格要求的农村卫生技术队伍尽管在实行村卫生服务管理一体化的村级医生的整体水平有一定的提高,但也只是相对于原先的村级医生水平而言,而与<农村卫生工作会议和(20o5年卫生工作要点的要求和今后要承担的农村卫生服务工作还远远不相适应,急切需要加强对村级医生的继续医学教育.在我们调查的84个村卫生室的135名服务人员中三低(学历低,技术水平低

23、,服务质量低)现象仍很普遍,特别是在贫困地区尤为明显.如,我们为被调查的135名村医提供了两个普通病例,一个是成人普通感冒,一个是儿童急性胃肠炎.让村医根据病人症状开出处方.结果经专家评审,发现有80%以上村医开的处方不合格.主要问题是,药物剂量,规格,用量和药品的使用不合理.因此,关心农民的健康,首先要关心农村卫生技术队伍的素质的建设,因为在农村80%的居民首诊是去村级卫生机构.农村基层服务人员素质的建设关系到农村居民整体健康水平提高的大问题.总之,乡村卫生组织管理一体化的实施,改善了农村卫生服务网络功能,巩固了农村三级卫生服务网络,规范了乡村医疗市场的秩序.但随着农村经济体制和卫生服务体制的深化改革,现行的一体化管理制度有待进一步完善.参考文献【1汪雪梅,张亚武,我国乡村卫生组织一体化管理的现状与思考J.卫生政策与管理.2002;1(1):26.2曲江斌,盂庆跃.市场经济转轨时期的政策与民营医疗机构发展J.中国卫生经济.2O04;9:8.3王建生.姜垣.金水高.乡村一体化管理对农村卫生服务利用公平性的影响J.中国农村卫生事业管理.2002;8(22):8.收稿日期】20050625(责任编辑方晓明)?l27?