现行乡村卫生组织一体化管理制度的效果不足与思考.docx

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现行乡村卫生组织一体化管理制度的效果不足与思考

现行乡村卫生组织一体化管理制度的效果、不足与思考

中国卫生事业管理2006年第2期（总第212期）

现行乡村卫生组织一体化管理制度的效果

曲江斌

（山东大学卫生管理与政策研究中心,山东济南250012）

不足与思考

[摘要】卫生部（2oo5年卫生工作要点》通知明确指出:

加强县,乡,村卫生机构的纵向合作,继续完善乡村卫生组织

一

体化管理功能仍是今后农村卫生工作的主要任务之一.实践证明,乡村卫生组织一体化管理实施.在挽救,巩固和加

强乡镇卫生院功能,合理配置农村卫生资源方面确起到了一定作用.但是,随着农村经济体制深化改革,农村村级卫生

机构的产权形式,经营性质,服务价值趋向已经发生了根本的转变.这些转变对现行乡村卫生一体化管理制度产生着直

接的影响.因此.针对现阶段农村卫生服务机构的特殊属性,进一步完善乡村卫生组织一体化管理功能,将对加强农村

卫生组织的服务功能具有现实意义.

【关键词】农村卫生;卫生组织;一体管理

[中图分类号】R197.1[文献标识码】A[文章编号】1004—4663（2OO6）02一O115—03

1乡村卫生组织一体化管理实施取得的

主要效果

1.1促进了乡村卫两级卫生机构的合理

调整,规范了乡村医疗服务秩序

农村经济体制改革后,全国大部分乡

镇卫生院的运营一直处在低谷状态,乡镇

卫生院和村卫生室布局不合理,机构重

叠,功能不清的现象比较突出,严重的影

响了农村预防保健,初级卫生保健等社会

工作的开展,损害了农村居民卫生服务利

用和健康状况的改善.白开展乡村卫生

组织一体化管理后,农村曾经一度混乱的

医药市场得到了一定的规范,减少了乡村

两级机构不顾质量,安全,不分功能定位

的恶性竞争,使乡镇卫生院的生存发展得

到了空间,建立了公平竞争的秩序,使乡

村两组卫生机构再度联手合作经营,走向

了共同发展的道路,促进了农村卫生服务

逐步走向良性发展轨道.

1.2乡镇卫生院在农村卫生服务网络中

卫生行政,业务管理职能重新得到发挥

在农村卫生服务网络中,处在主导地

位的乡镇卫生院如何履行好上级政府和

组织的委托,做好对村级卫生机构的管理

工作是乡村卫生服务一体化管理成功的

关键….实行乡村卫生组织一体化管理

后,镇政府辖区内的村卫生室的管理权限

全归属当地卫生院,同时又使农村三级医

院预防保健网承上启下的乡镇卫生院加

快了发展的步伐,乡镇卫生院综合经济能

力和社会效益不断扩大.如济南章丘市

辖22个乡镇（街道）卫生院,在实施乡村

卫生服务管理一体化建设中,全部乡镇卫

生院均按公共卫生服务,预防保健为主的

标准进行面貌建设,并与所管辖村级卫生

室建立行政,业务管理,监督,指导责任

制.同时开展以乡镇了卫生院为中心的

农村社区卫生服务,有效地发挥了卫生院

卫生行政,业务管理职能,巩固了乡村医

疗保健服务网络功能.

1.3促进了村卫生室的建设和发展,改

善了农村医疗市场混乱现象

随着农村家庭联产承包责任制的实

施,农村村级卫生机构的产权形式,经营

性质,服务价值趋向已经发生了根本的转

变.农村经济体制的转变,使曾以政府和

集体为主导的农村医疗市场出现了紊乱.

乡村卫生服务管理一体化的实施,大部分

地区按照村卫生室统一标准规划,改变了

原来农村卫生机构破旧不堪,杂乱拥挤,

以家代室惨淡经营的局面.取缔了庸医,

野医,伪劣假冒药品,坑农骗农和无证经

营的现象.如章丘市辖908个行政村在

规划中,严格按照<执业医师法》和<医疗

机构管理条例》等法律,法规和相关的规

章制度,完善村级卫生室的设置和管理标

准.规划后设420个中心卫生所（卫生

室）,其中85%的村卫生室实现了改貌,

达到了农村示范卫生室标准.使农村居

民得到了方便,安全,适宜的就医环境,提

高了居民对卫生服务的利用率和满意度.

1.4规范了村卫生室的工作秩序,改善

了卫生技术人员素质,提高了服务质量

实施了乡村卫生组织一体化管理,乡

村医生的工作相对集中,分工明确,内部

形成制约机制,收费标准,药品明码标价,

使工作秩序化,群众就医更加方便.卫生

服务管理一体化实行优胜劣汰的用人制

度,也给乡村医生带来了压力和震撼,促

使他们千方百计提高自身业务素质,以适

应新体制的要求.如章丘市对乡村医生

全部实行了以”三制五统一”（乡村医生聘

任制,工资制,养老保险制;对村卫生室实

行统一规划布局,药品采购分发,行政管

理,业务管理,文书档案）为主要内容的乡

镇办乡镇管理的乡村卫生服务一体化管

理模式,村级卫生组织建设得到了进一步

加强,卫生技术人员素质得到了改善,服

务质量得到了提高,减少了医疗纠纷的发

生,群众比较满意.

1.5促进了乡村两级卫生机构预防保健

工作有机结合,农村预防保健工作得到了

改善

在实施一体化前,由于经济利益的根

本原因,乡村医生预防保健的意识被弱化

了,使预防保健,初级卫生保健,健康教育

公共卫生服务工作在农村无法开展,服务

中只注重有偿服务.乡村卫生服务一体

化管理的实施,重新巩固了乡镇卫生院公

共卫生服务的功能,扩大了农村预防保健

服务项目,使农村的计划免疫,妇幼保健,

传染病的防治等工作都得到了进一步的

落实.如在开展乡村卫生组织一体化比

较好的章丘市,严格按照卫生一体化管理

的原则,认真贯彻”预防为主”的卫生方

针,全市儿童”四苗”接种全程合格率超过

95%.法定报告传染病发病率与9o年代

相比下降了5%实践经验表明,只要合

理抓住乡村卫生组织一体化管理的核心

“管理”内容,预防保健服务工作就会得到

明显的改善.

2现行乡村卫生组织一体化管理实施中

存在的不足

2.1乡镇卫生院卫生行政管理职能还没

能得到充分发挥,有的一体化管理还流于

形式

实施乡村卫生组织一体化管理的关

键就是对农村卫生服务网络的管理,赋予

乡镇卫生院对辖区内的村卫生室行使管

理职责,这是全面贯彻落实国务院’医疗

机构管理条例》的重要组成部分,也是一

?

115?

体化管理的核心内容.乡村卫生组织一

体化管理应依据农村卫生室（诊所）的特

殊属性,采用适用社会主义市场经济体制

要求的卫生管理体制,对乡村两级卫生机

构的行政和业务实行统一,规划管理的一

种管理形式.而在执行中,有地地区片面

强调一体化覆盖率,没有实质性管理模式

与内容,乡村卫生组织一体化管理还流于

形式.如,我们在3个实施一体化管理县

（市）中随机抽调9个乡镇,在访谈中发现

有一半以上的乡镇卫生院领导对一体化

管理概念认识模糊,管理功能不到位.卫

生院与村委员会管理分离,产权不明晰,

村级卫生机构仍存在我行我素的现象.

2.2农村村级卫生机构私有化程度的增

加,也给一体化管理带来了一定的难度

进入80年代后,农村个体开业行医

和私营诊所迅速增加,大部分地区村级卫

生机构转入私人经营.个体和私营诊所

的发展作为农村卫生服务的主要补充部

分,为农民提供更多的选择就医的机会和

改善农村缺医少药起到了积极的作用u2J.

但是,不可否认的是由于村级医疗机构产

权形式,经营性质和服务价值趋向已经发

生了深刻的转变,也给乡村卫生组织一体

化管理带来了一定的难度.如我们调查

的3县84个村级卫生室（诊所）中,其中

乡镇卫生院设点20个（23.8%）,个人承

包l8个（21.4%）,村医联合举办7个

（8.3%）,个体开业38个（占,15.2%）.也

就是说,目前农村70%以上的村级卫生

机构属于不同形式的私营性质.由于经

济利益的驱使,他们服务的价值趋向已经

发生了根本的改变.我们在访谈县乡两

级管理人员时,他们的共同反映是:

1）由

于乡村两级卫生机构难以找到共同的利

益点,乡镇卫生院与村卫生室（诊所）存在

利益冲突;2）监督管理不到位与不服从管

理现象同时存在.因此,村级卫生机构产

权形式与经营性质的变化,也给一体化管

理带来了一定的难度.

2.3村医的经济利益没有得到有效改

善,药品流通渠道仍存在不规范现象

一

体化管理中的一个主要管理内容

就是药品渠道要统一.但在村级卫生服

务中9o%以.1_二的收入主要靠药品,诊疗

服务基本上不收费或远远低于成本价格

的收费.目前药品的统一形式主要有两

种:

一是药品由卫生院统一采购,按统一

价格销售,销售的收入按一定比例返还给

村医生,将卫生室药品收入作为乡镇卫生

院主要收入渠道之一;二是有的乡镇实行

?

116-

药品统一采购,批发给村卫生室（诊所）的

药品差价很小上述两种药品统一管理

形式都导致村卫生室（诊所）药品收入明

显降低.村医为应付管理,少部分药品由

卫生院进,大部分药品还是来自十其他渠

道.另外,有个别卫生院只顾自身的利

益,将村卫生室纳入一体化管理作为乡卫

生院的主要收入渠道之一,忽视村医生利

益,致使村医生的收入微薄而影响了他们

的积极性,严重影响了一体化管理目标的

落实.结果,一体化管理的实施村医的经

济利益没有得到有效改善,农村药品流通

渠道仍存在不规范现象

2.4有乡镇卫生院在乡村卫生组织一体

化管理中存在垄断性服务之嫌

我们在调查中发现,个别县在实行乡

村卫生组织一体化卫生管理中的一个共

同做法就是取缔或限制个体开业行医】.

国务院在《进一步加强农村卫生工作决

定》中明确指出,要打破部门和所有制界

限,发挥市场机制作用,动员一切社会力

量投资于农村卫生事业,鼓励合格的个体

在农村行医.其目的就是要利用一切可

以利用的卫生资源改善农村卫生状况.

农村私立医疗服务作为农村卫生服务系

统的主要补充,为农村居民利用基本卫生

服务提供了可选择的机会.而这种人为

限制个体开业行医的做法,不能不说卫生

院在当地卫生服务市场中存在着垄断服

务的嫌疑.这种做法与农村工作会议精

神相悖,不利于农村医疗服务的公平发

展.

2.5乡镇卫生院预防保健人力不足,村

级预防保健服务仍存在空白点

实行一体化后乡镇卫生史的原因,我

国大多数乡镇医院预防保健的力量比较

薄弱,专业预防保健人员奇缺,再加上政

府对预防保健投入不足和预防保健人员

的频繁轮换,造成农村预防保健工作无连

续性,有些公共卫生服务项目出现空白现

象.在我们调查的84个村卫生室中大部

分村卫生室不参加任何形式的预防保健

和公共卫生服务.在调查的135名村医

中有80%以上的人认为目前影响农村预

防保健服务的主要因素是:

1）预防保健工

作乡镇卫生院管的太死,既管不了又管不

好;2）政府对村级卫生机构没有投入,乡

镇卫生院只要求村医参加工作而没有任

何补偿,缺乏积极性;3）村级卫生人员技

术欠缺,设备房屋简陋,也影响预防保健

服务的开展.

3继续完善乡村卫生组织一体化管理的

思考

3.1认真落实卫生部（（2005年卫生工作

要点》,加强乡村卫生组织一体化管理目

标的建设

乡村还是院办院管,都以院管为前

提.在农村卫生服务网络建设中,只有在

乡镇卫生院为主体的统一管理下,乡村两

级卫生机构才能形成分层经营,功能互

补,协调发展的服务体系.只有通过乡镇

医院的统一管理,县级卫生行政部门才有

可能对农村卫生工作实行全行业管理,农

村卫生事业才能引向健康发展的轨道.

乡村卫生机构一体化管理的内容包括村

级卫生机构人,财,物以及业务诸多方面

内容.但其中统一管理的目的不是将乡

村医生纳入已经僵化,失去活力的传统的

乡镇卫生院人事,分配制度中,而是在遵

循市场经济规律的前提下,遵循农村卫生

行业的特殊要求,根据村级卫生机构的特

殊属性和村级卫生机构的实际情况,不断

完善和加强乡村卫生组织一体化管理目

标的建设.但真正做好乡村卫生组织一

体化管理关键是领导要重视,制度要合

理,管理要到位.

3.2将完善乡村卫生组织一体化管理与

开展新型农村合作医疗同步推进

目前我国正在全国范围内开展新型

农村合作医疗试点工作.应借开展新型

合作医疗契机,将继续完善乡村卫生一体

化管理功能与新型农村合作医疗开展同

步推进.一体化管理实施要根据农村的

实际情况和居民对卫生服务的需求进行,

一

是要因地制宜,管理形式要适宜,管理

内容要配合新型农村合作医疗的开展;二

是根据当地开展合作医疗的实际情况,合

理和调整医疗机构的总量,规模,层次和

布局,对那些功能相似的,地理位置相近

村级医疗机构实行重组,合并或兼并,减

少那种散,乱,差的现象;三是不断调整和

完善新型农村合作医疗制度的各项政策,

为村级卫生室（诊所）在农村医疗市场创

造一个共同,公平发展的医疗服务环境.

3.3加强乡镇卫生院公共卫生服务的管

理功能建设,调动村级卫生组织参与预防

保健服务的积极性

在我们所调查的3县9个镇中,每个

乡镇一般管辖十几个村,几万人口.而每

个乡镇卫生院负责管理预防保健与公共

卫生服务的人员一般只有2到3人.而

农村预防保健和公共=I】.生服务的工作特

点足:

工作任务重,服务对象散,集中监

（下转第127页）

动,无选择地从特定服务者（公立医院）那里接受服务,医院收

益的多少主要取决于其对作为政策制定者的政府的游说能力,

而不是对作为消费者的流动人口孕产妇的个体做出反尖,这就

使得它们往往热衷于政治激说,说服政府使其成为特定服务提

供者,以获得更多的补助,而不是提高服务的质量和效益.由

于公立医院作为政府的附属单位,与政府之间存在密切的利益

关系,政府为方便管理往往将天平倾向于公立医院,使得流动

人口孕产妇在与医院争夺控制权的博弈中往往处于劣势,形成

公立医院对公共服务提供的垄断和控制.

凭单制的发放过程则昭示着一种全新的公共服务供给与

消费机制:

政府不是资助服务提供组织（公立医院）,而是通过

发放凭单直接资助特定的消费者（流动人口孕产妇,由政府进

行资格审查）,由消费者持凭单自主选择合乎资格（政府核实审

查）的服务组织进行消费,服务组织提供服务后持赁单到政府

兑换现金（如图2）.

壹铸播井

特定渭羹肴

（流动人口孕产妇）

{|I定蠢格杯准井避盯蠢{f|审查

兑换凭单

很明显,与现行对流动人口孕产妇提供服务的供给模式相

比,凭单制造成的一个重大变化就是政府补贴方式的转变,即

由补贴服务提供组织（公立医院）转为直接补贴消费者（流动人

口孕产妇）.这一转变有着重大的意义;一方面,它意味着资源

控制主体发生了变化,由服务提供组织转为消费者控制,真正

实现了消费者选择.消费者由于掌握了资源的控制权而变得

强大起来,从而获得了对服务提供者和服务方式的自主选择

权,真正成为公共服务的安排者,这就从根本上杜绝了中间阶

层对公共服务决策的控制现状;另一方面,它也巧妙地将市场

竞争机制引入了公共服务供给中.由于消费者拥有了”用脚投

票”的权力,通过其理性的选择服务提供者带来了竞争的压力,

这些服务提供组织不得不为争夺消费者手中的资源而竞争.

服务提供组织的收益多少不再取关于政治游说能力,而是由消

费者个体的凭单投票决定这种由消费者的选择引发的供给

者之间的竞争本身就成为提高服务质量和效率的动力.所以,

使公益服务提供者对他们的顾客需要做出灵敏瓜的最好办法

是把资源放在顾客手中让其挑选J.

[参考文献】

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（1）.

[收稿日期]2004—10—27

（责任编辑付亮）

（上接第116页）

管困难.在目前乡镇卫生院经济效益普遍不景气,政府投入不

到位和预防保健专职人员情况下,乡镇卫生院对预防保健和公

共卫生服务的监管也只能是上传下达,应付日常的工作.因

此,加强乡镇卫生院预防保健和公共卫生服务管理功能的建

设,调动村级卫生组织参与预防保健服务的积极性也是加强一

体化管理功能的关键.改善农民健康状况,加强农村预防保健

与公共卫生服务是关键.而目前农村公共卫生服务的不足,已

经严重地影响了农村居民健康状况的改善.

3.4增加村级卫生组织的投入,建设符合职业医师资格要求

的农村卫生技术队伍

尽管在实行村卫生服务管理一体化的村级医生的整体水

平有一定的提高,但也只是相对于原先的村级医生水平而言,

而与<农村卫生工作会议》和（20o5年卫生工作要点》的要求和

今后要承担的农村卫生服务工作还远远不相适应,急切需要加

强对村级医生的继续医学教育.在我们调查的84个村卫生室

的135名服务人员中三低（学历低,技术水平低,服务质量低）

现象仍很普遍,特别是在贫困地区尤为明显.如,我们为被调

查的135名村医提供了两个普通病例,一个是成人普通感冒,

一

个是儿童急性胃肠炎.让村医根据病人症状开出处方.结

果经专家评审,发现有80%以上村医开的处方不合格.主要

问题是,药物剂量,规格,用量和药品的使用不合理.因此,关

心农民的健康,首先要关心农村卫生技术队伍的素质的建设,

因为在农村80%的居民首诊是去村级卫生机构.农村基层服

务人员素质的建设关系到农村居民整体健康水平提高的大问

题.

总之,乡村卫生组织管理一体化的实施,改善了农村卫生

服务网络功能,巩固了农村三级卫生服务网络,规范了乡村医

疗市场的秩序.但随着农村经济体制和卫生服务体制的深化

改革,现行的一体化管理制度有待进一步完善.

[参考文献]

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[收稿日期】2005—06—25

（责任编辑方晓明）

?

l27?

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