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1、呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我

2、国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAPE1-2。目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。国外报道，VAP发病率为652或(1.652.7)例1000机械通气日，病死率为1450；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76，归因死亡率为20303-9。在我国，VAP发病率在4755.8或(8.449.3)例1000机械通气日，病死率为19.4一51.610-12。VAP导致机械通气时间延长5414

3、5d，ICU留治时间延长6.117.6 d，住院时间延长1112.5d3,13-16。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元每次住院16-17。重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等1，3,7,10,18。根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP发生在机械通气4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)引起3，9。在我国，

4、VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌10,12,19，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)引起20-21。诊断VAP的诊断困难，争议较大。临床表现和影像学的改变均缺乏特异性。活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，早期不常进行，不利于指导早期初始的经验用药。文献报道的多种检测方法目前尚无统一标准，因此各种病原学检测方法对VAP诊断的准确性受到质疑。根据现有的研究证据，VAP的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断。近年来，一些与感染相关的生物标志物可提高临床对感染的识别，其对VAP的诊断意义值得关注。而临床肺部感染评分(C

5、PIS)可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP。一、临床诊断。221胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是AP的常见表现。2如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38或10109L或4109L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。二、微生物学诊断1标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。疑诊AP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指经气管导管内吸引(endotracheal aspir

6、ation，ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(protected specimenbrush，PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(bronchialveolarlavage，BAL)获取样本。用上述方法获取的标本进行定量培养有助于病原微生物的诊断，因此建议有条件的单位应开展细菌的定量培养。ETA留取标本的优点是取样快、操作简单且费用低，在临床上较易实施；缺点是容易被上气道定植菌污染。ETA常以定量培养分离细菌菌落计数105CFUml为阳性阈值。不同的研究报道该方法的敏感性和特异性变化较大，敏感性为38一100，特异性为14100。因此该方法主要用于指导开始抗菌药物的目标治疗的药

7、物选择及治疗过程中对病原学的动态监测。PSB以定量培养分离细菌菌落计数103 CFUml为阳性阈值，其敏感性为50(3862)，特异性为90(79一97)；BAL以定量培养分离细菌菌落计数104CFUml为阳性阈值，其敏感性为65(5474)，特异性为82(7191)23-28。目前的研究29-33表明，与ETA相比，通过PSB和BAL留取标本做定量培养是更准确的病原学诊断方法，但与上述有创检查方法相比，ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B)2气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要4872h，耗时较长，

8、不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。研究表明。以2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性(敏感性为80，特异性为82) 34-35。OHoro等36对24项相关研究进行Meta分析发现，对发病率在20一30的VAP，与分泌物培养相比，分泌物涂片对VAP诊断的敏感性和特异性分别为79和74，其中阳性预测值为40，阴性预测值超过90。因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据

9、36-37。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)三、感染的生物标志物c反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标38。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降39。研究表明，在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期，但由于其敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持

10、PCT有助于VAP的诊断40-41。对机械通气患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系细胞触发受体(solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloid一1，sTREM一1)的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反42-44。因此，目前sTREM1尚未能在临床推广使用。1，3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。一项对免疫功能抑制患者的研究发现，支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性，但BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究甚

11、少，能否作为VAP病原学鉴别的生物标志物尚需更多的证据支持45-46。四、感染和定植的鉴别分析机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ETA分离的细菌菌落计数105CFUml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数103CFUml，或经BAL分离的细菌菌落计数104CFUml可考虑为致病菌；若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估47-49。五、血培养和胸腔积液的培养血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏

12、感性一般不超过25，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过1051-52。胸腔积液的培养在VAP诊断中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液53。六、CPIS对VAP的诊断进行量化有利于VAP的诊断。1991年Pugin等54提出了CPIS，该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由6项内容组成：(1)体温；(2)外周血白细胞计数；(3)气管分泌物情况；(4)氧合指数(PaO：FiO：)；(5)胸部x线片示肺部浸润进展；(6)气管吸出物微生物培养。2

13、003年Luna等54纠对CPIS进行了修订，去除了对痰培养结果的要求，称为简化CPIS，利于早期评估患者肺部感染程度。2011年发表的评价CPIS在VAP诊断中作用的Meta分析，共收录了13篇文献，大部分以支气管肺泡灌洗液定量培养作为诊断标准，2篇文章与病理结果对比，1篇文章与PSB定量培养结果对比，结果显示，CPIS诊断VAP的敏感性为65(95C16169)，特异性为64(95CI60一67)，诊断OR值为485(95CI242971)，曲线下面积为0748(95C1065085)，CPlS在VAP的诊断强度属于中等56。由于该评分系统简单易行，研究显示其可用于评估感染的严重程度，指导

14、抗菌药物的调整时机，及时停用抗菌药物，减少不必要的暴露。因此，应用CPIS系统有助VAP的诊断。推荐：CPIS有助于诊断VAP(1C)预防VAP是机械通气患者常见并发症，不仅延长通气时间和住院时间，增加医疗成本，且还是危重病患者重要的致死原因。目前已证实多种预防措施可降低VAP的发病率，故采用适当的措施以预防VAP对临床非常重要。一、与器械相关的预防措施1呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按照呼吸机说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性57。清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理

15、部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全。2呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。既往研究认为，每天更换呼吸回路可减少VAP的发生。近年的RCT研究分别比较了使用加热湿化器(heated humidifiers，HHs)热湿交换器(heatandmoistureexchangers，HMEs)，2 d更换和不定期更换呼吸回路(管路破损或污染时随时更换)58-59，结果显示，两种更换方法对VAP发病率无影响。还有2项RCT研究发现，无论呼吸回路7d更换、23d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显

16、差别60-61，不定期更换呼吸回路产生的费用更少60。Han和Liu62的Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)3湿化器类型对VAP发生的影响：HHS是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿；HMEs是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。对需要高流量(60100Lmin)送气的患者或存在气道分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而HMEs常

17、在运输、麻醉等短时间的通气时应用。在VAP的预防方面，两种湿化方式孰优孰劣仍存争议。早期研究63-65表明，HMEs较HHs可降低VAP的发病率。随着含加热导丝的HHs在临床的应用，近年来的研究认为，两种湿化方式对VAP的发病无明显影响66-67，甚至使用HHs的VAP发病率会更低68。多篇Meta分析显示，应用HMEs与HHs间VAP的发病率差异无统计学意义69-72，且对患者的总体病死率、ICU留治时间、机械通气时间及气道阻塞发生率亦无影响69。亚组分析显示，与不含加热导丝的HHs相比，HMEs组VAP的发病率更低72。目前研究表明，机械通气患者无论采用HMEs还是含加热导丝的HHS作为湿

18、化装置，均不影响VAP的发生73-80，但具体选用何种湿化装置尚需结合各自的适应证和禁忌证综合考虑。建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B)4HMEs的更换：HMEs因具有节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量等优点广泛应用于临床。多数产品说明书建议每天更换1次51。但2项RCT研究81-82显示，每5天或7天更换HMEs与每天更换相比，两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面差异均无统计学意义，而频繁更换湿化器明显增加费用。推荐：机械通气患者若使用HMEs，每57天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B)5细菌过滤器：细菌过滤器

19、常放置在吸气管路和(或) 呼气管路端。放置在吸气管路端可防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中所含病原体污染呼吸机，细菌过滤器使用的缺点是可增加气道阻力和无效腔。已有RCT研究83-84显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间。对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境85。建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C)6吸痰装置及更换频率：吸痰是机械通气患者最常进行的侵入性操作之一，对清除气道分泌物、维持气道通畅、改善氧合具有重

20、要意义86。以往多采用开放式吸痰装置，但由于在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。20世纪80年代后期引入了密闭式吸痰装置87，因其不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染86，临床上应用日渐增多。但多篇86,88-89。Meta分析提示，密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率、病死率及1CU留治时间方面均无明显差异。目前研究90-99表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。对于使用密闭式吸痰装置时的更换频率，2项RCT研究表明，与24h更换相比，48h更换甚至不更换对VAP的发病率无影响100-

21、101，2组在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换组则明显节约医疗费用100。推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)7纤维支气管镜：在ICU内，纤维支气管镜(以下简称纤支镜)的应用常包括纤支镜引导下气管插管、纤支镜诊断(分泌物取样、活检)和经纤支镜气道分泌物引流等。2个观察性研究102-103显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。采用细菌分子流行病学调查的方法对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞菌进行同源性分析显示来源一致，说明纤支镜在患者间的细菌传播中起重要作用104。提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。二、与操作相

22、关的预防措施1气管插管路径与鼻窦炎防治：有创机械通气患者所建立的人工气道(包括气管插管和气管切开)目的是进行机械通气、清理呼吸道分泌物以及保持患者气道通畅。气管插管可通过经VI途径和经鼻途径建立。虽然两种途径建立的人工气道各有不同的优缺点，包括建立的难易、管径的不同、可放置时间的差异、患者的舒适程度、对口腔及口腔护理的影响、气道阻力及气道管理特点等不同，临床可根据具体情况选择应用105-107。有RCT研究认为，尽管经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因素，且缺乏临床特征。临床医生应对机械通气患者保持识别鼻窦炎的警惕

23、，当机械通气患者出现不明原因的发热时，需考虑是否并发鼻窦炎108。床旁鼻窦x光片检查有助于诊断，确诊则需行鼻窦CT检查。一项RCT研究比较了2组患者，实验组在经鼻插管后行常规cT检查，若存在鼻窦炎，立即开始抗菌药物治疗；对照组则不进行cT检查，也未予治疗鼻窦炎。结果显示，实验组VAP发病率明显低于对照组。Pneumatikos等109的研究中使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德预防鼻窦炎，可减少影像学上的鼻窦炎的发生，但并不降低VAP的发病率。推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B)建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)建议：应用药物可预防

24、鼻窦炎，但不降低VAP的发病率(2C)2声门下分泌物引流：上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防肺部感染110-111。持续声门下吸引是采用负压吸引装置对气管导管球囊上方分泌物进行持续性引流，且引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引则间断进行分泌物的引流，如患者分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染几率。近期11项RCT研究112-122的Meta分析显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率；但目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引对VAP发病率的

25、影响。推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)3气管切开的时机：长期机械通气的患者常需要行气管切开术，相对于气管插管，气管切开能减少无效腔、增加患者的舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间。但由于是有创性操作，可出现出血、皮下纵隔气肿及气道狭窄等并发症，因此选择气管切开的时机非常重要123-124。目前对气管切开的时机可分为早期和晚期，多项RCT研究界定早期气管切开为机械通气8d以内，晚期气管切开为机械通气13d以上123-129。多项RCT研究123-129的Meta分析提示，与晚期气管切开相比，早期行气管切开不降低已建立人工气道患者VAP的发病率，且两者

26、对早期病死率的影响无明显差别。建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率(2B)4动力床治疗(kineticbedtherapy)：机械通气患者需保持相对静止的半坐卧位，可引起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变130，因此临床上可用人工为机械通气患者翻身或动力床治疗以改变患者体位，减少并发症。动力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50。以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法131-138。目前关于动力床在重症患者使用方面的研究并未考虑患者对此项治疗的耐受力，因此研究结果具有一定的局限性。多项

27、RCT研究139-141的Meta分析显示，与人工为机械通气患者翻身相比，动力床治疗可降低VAP的发病率，但尚无证据提示其能降低ICU病死率、缩短机械通气时间及ICU留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了其应用。建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率(2B)5抬高床头使患者保持半坐卧位：半坐卧位最初只用于行肠内营养的患者，Drakulovic等142于1999年提出半坐卧位在VAP的预防方面亦有重要作用。美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(30。45。)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。但抬高床头4

28、5。不仅患者难以耐受，且增加护理难度143。Drakulovic等142的研究显示，抬高床头45。(实验组39例)与平卧位O。(对照组47例)相比，抬高床头的患者VAP的发病率较对照者有所下降(RR：0.23；95C0.070.72)。Keeley144的RCT研究显示，抬高床头45。(实验组17例)与25。(对照组7例)相比，患者VAP的发病率无明显差异(RR=0.55；95C0.221.33)。由于上述2项研究均为小样本研究，其结果尚存争议。近期3项RCT研究142,144-145的Meta分析结果提示，半坐卧位虽可降低VAP的发病率；但vanNieuwenhoven等145的研究指出，多

29、数患者无法持续耐受抬高床头至45。(实验组患者85的时间无法拾高床头至45。)。因此对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸。推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)6俯卧位通气：较早的RCT研究指出，俯卧位通气用于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者，可在一定程度上降低VAP的发病率、缩短机械通气时间及ICU留治时间。由于这些RCT均为小样本研究，降低VAP发病率的机制不明，其结果尚存争议146-149。Beuret等150的研究发现，对昏迷(格拉斯哥昏迷评分