1、检体诊断检体诊断 特点:前、侧壁柔软,脏器可以触及;脏器众多、前后重叠(消、内、泌、生、血液等) 一、体表标志与分区 体表标志:前:上:剑突、肋弓下缘 二线:腹正中线 中:脐(平腰椎间) 腹直肌外缘(锁中线延续) 下:髂前上棘、耻骨联合、腹股沟韧带 背:肋骨及棘突、髂后上棘、腰方肌外缘、肋脊点、肋腰点 分区:四区法、七区法(略) 九区:两条水平线:上:肋弓线(横贯两侧第十肋骨下缘) 下:髂脊线(横贯两侧髂前上棘) 两条垂直线:过髂前上棘腹中线连线中点所作垂线 将腹部分为九区:上腹部、脐部、下腹部、左、右季肋部(左、右上腹部)、左、右腰部(左、右侧腹部)、左、右髂部(左、右下腹部) 二、视诊 注
2、意事项:、平卧位,充分报露腹部,病人全身放松。 、光线:侧面射来自然光。 、医生立于病人右侧,从不同角度、方向观察。 (一)腹部外形 正常:平坦:腹平面与剑突下至耻骨连线相平(营养中等、成人) 饱满:稍高于上述连线(肥胖、小儿) 低平:稍低于上述连线(消瘦、老人:腹壁松弛塌陷) 1、腹部膨隆(明显高于上述连线) 全腹:水腹水,蛙状腹(肝硬化、结核性腹膜炎明显、右心衰、肾性水肿) 气肠胀气,球形腹(肠梗阻、肠麻痹) 块巨大包块,多见于卵巢囊肿; 球形,叩诊音浊,立位以脐为中心突起称尖状腹(结核)。 肥胖与腹水鉴别:脐部突出水;凹陷胖 局部:腹壁肿物:疝(腹壁局部缺陷,腹内脏器凸出) 注:任何脏器
3、或组织离开原来的部位,经人体正常或不正常薄弱点或缺陷、缝隙进 入另一部位即为疝。腹部疝分为腹外疝(多)、腹内疝。 腹腔:脏器肿大(结合腹部分区及形状、部位)炎性包块、肿瘤、局部积气、液 鉴别:紧张腹壁:包块明显腹壁;包块消失或变小腹腔内 2、腹部凹陷(明显低于上述连线) 全腹:上:肋弓;下:髂棘、耻骨联合均上翘: 舟状腹:恶病质(无肉)-癌、结核、糖尿病、顽固性心衰等;严重脱水(无水) 局部:疤痕收缩、腹壁疝环(疝出物在腹内压时外凸) (二)呼吸运动(略) (三)腹壁 1、腹壁静脉 正常不能明视 分布 血流 静脉曲张:上腔静脉阻塞 两侧、背部 向下下腔静脉 下腔静脉阻塞 同上 向上上腔静脉 门
4、脉高压 脐周(向四周放射)脐上向上,脐下向下(与正常相同) 注:门脉高压时,曲张静脉以脐为中心向四周伸展,脐静脉脐孔扩张的腹壁浅静脉 向上胸壁静脉、腋静脉;向下大隐静脉 2、皮肤改变 (1)皮疹:玫瑰疹、带状疱疹 (2)腹纹:白纹:妊娠、肥胖、腹水;紫纹:皮质醇增多症 (3)色素:腰部发兰:特纳征;脐部发兰:卡伦征 均可见于急性出血性胰腺炎 3、脐的状态 脐疝:腹内压,脐组织薄弱 炎症:分泌物为浆液性或脓性有臭味;若分泌物水样有尿味为脐尿管未闭。 4、蠕动波(胃肠道顺序收缩,将腔内物质向前推进) 正常人看不到,因上下通畅。 幽门梗阻胃蠕动波(左肋下右腹直肌下幽门区);胃型:左肋缘向向右隆起的胃
5、体 肠梗阻:小肠:小肠蠕动波或肠型脐周、梯形、方向不一(小肠系膜长) 结肠:结肠蠕动波或结肠型腹周:左上上腹向右。 5、上腹部搏动 正常:多由腹主动脉搏动传导所致,见于正常瘦人。 病理:右心室肥大、腹主动脉或其分支动脉瘤可见搏动; 三尖瓣关闭不全、肝血管瘤肝脏搏动上腹部搏动。 三、触诊(如心脏听诊般重要) (一)方法及注意事项: 体位:仰卧位,双下肢屈曲,医生立于右侧。欲放松腹肌可嘱病人拉手。 顺序:先正常,后病位,左下腹开始,逆时针方向,由下而上,先左后右。 手法 :先浅触,再依不同情况深触。 (二)内容 1、腹壁紧张度:正常:柔软(柔韧:有一定肌张力;软:紧张度适中) 增高:腹肌紧张(肌卫
6、现象、抵抗感)-腹膜受刺激腹肌反射性痉挛。 多见于腹膜炎:局限性:右上腹(急性胆囊炎)右下腹(急性阑尾炎) 弥漫性:板状腹(胃肠穿孔)揉面感(结核性腹膜炎) 慢性炎症腹膜增厚 减低或消失:松弛(无肌张力):腹肌瘫痪、老人、大量放腹水 腹肌麻痹:重症肌无力、脊髓损伤致腹肌瘫痪等 2、压痛和反跳痛 (1)压痛处多指示病变: 1)压痛点:阑尾压痛点(马氏点)、胆囊压痛点、上消化道溃疡(剑突下偏左或偏右) 肾(炎症、Tb)、输尿管病变:腹侧:季肋点(第十肋骨前端) 上输尿管点(脐水平腹直肌外缘) 中输尿管点(髂前上肌水平腹直肌外缘、输尿管 第二狭窄及其入骨盆处) 背侧:肋脊点(脊柱与第12肋骨所成夹角
7、顶点 ) 肋腰点(第12肋骨与腰大肌外缘夹角顶点) 2)主要压痛部位及其临床意义:结合各脏器解剖部位略述。 (2)压痛处有时不指示病处(少见,但重要,易误诊) 如:心绞痛(机理:心绞痛时心肌无氧代谢产物刺激心内传入神经且常传播到相 同脊髓节段的皮肤浅表神经,引起痛觉放射。) 阑尾炎早期(转移性腹痛)、下部肺炎、膈面胸膜炎出现上腹痛。 (3)反跳痛(炎症波及腹膜壁层) 腹膜炎三联征:压痛、反跳痛、肌紧张。 3、腹部包块 记录内容:部位:左下腹考虑乙状结肠病变,决不考虑肺炎。 大小:三个径线(左右、上下、前后)342cm 用实物形容(鸡蛋、拳头、儿头、不能用黄豆) 形态和边缘 硬度:软:囊肿;中硬
8、:炎症;硬:Ca 压痛:多为炎症 搏动:搏动性脏器本身肿大膨胀性搏动(腹主动脉瘤) 肿瘤长在上述脏器上传导性搏动 移动度:大有蒂、游走(肝胆脾胃可移动); 小腹膜后(炎性包块被纤维组织包绕) 与周围脏器的关系:首先确定:腹壁?腹腔?腹膜后?光?硬?活动度。 结合解剖部位确定。 4、液波震颤:右手拍击,左手感知震颤。胖者皮下脂肪震动,另一医生手压腹壁可隔断。 5、腹腔脏器触诊 (1)肝脏 1)检查法:单手滑动触诊(沿右锁中线自右髂窝处向上) 双手对应触诊 2)记录内容 大小 硬度 表面形态 边缘 压痛 右肋下(cm)剑突下(cm) 软、韧、硬 光滑?结节?整齐?锐利? 圆钝? 正常 1cm 3c
9、m 软 光滑 整齐 无 肝炎 肿大 韧 光滑 圆钝 有 肝淤血 肿大 韧 光滑 圆钝 有、肝颈静脉回流+ 肝硬化 早期大、晚期小 硬 不光滑有小结节 不整齐 有或无 脂肪肝 肿大 软 光滑 整齐 无 (2)胆囊 1)检查法:单手滑行触诊(胆囊点) 胆囊触痛征(莫菲征)适用于胆囊不大时(深吸气时突然屏气为阳性) 2)临床意义:正常:胆囊触不到,莫菲征阴性。 异常:肿大,有压痛,囊性感胆囊炎 肿大,无压痛,囊性感胆总管、壶腹部阻塞(结石、壶腹周围癌) 肿大,实体感胆囊癌或结石 莫菲征阳性急性胆囊炎 (无痛性胆囊增大)库瓦西耶征阳性黄疸进行性加深、胆囊肿大明显无压痛(胰头癌) 库瓦西耶征阴性-黄疸明
10、显,胆囊不肿大胆总管结石阻塞 胆囊慢性炎症囊壁皱缩且与周围组织粘连。 3、脾脏触诊 (1)检查法:浅触诊法大脾 深触、对应触诊法较小 (2)脾肿大特点:正常脾脏不能触及,病理因素致膈肌下降时脾脏下移方可触及,除此 之外触及脾脏,提示脾脏肿大。 (3)记录方法: 三线记录法:甲乙线(1):左锁中线与肋弓交点脾下缘; 甲丙线(2):上述交点最远脾尖端 丁戊线(3):脾右缘前正中线(cm)未过中线为- 临床分度:轻度3cm 中度3cm但脐水平 重度脐水平 (4)临床意义:轻度肿大:感染(慢性肝炎、伤寒、败血症等) 质软 中度肿大:肝硬化、慢淋白血病、慢性溶血性黄疸、SLE 较硬 重度肿大:表面光滑慢
11、粒、慢性疟疾、骨纤 不光滑有结节淋巴瘤等 脾脓肿、脾梗死、脾周围炎肿大有压痛可触及摩擦感(纤维素性渗出累及腹膜) 4、肾脏触诊 正常肾脏呈蚕豆形,内侧中部凹陷,有沉浮感,易向上移动进入季肋部, 1)最响部位(多为病变部位) 心尖部:主狭、二漏 主动脉2区:主漏、室缺 2)时期(杂音与心动周期的关系) 收缩期杂音(SM)、(S1S2之间)-可能为功能性 舒张期杂音(DM)、(S2S1之间)、连续性杂音-肯定为器质性 SM:早、中、晚(全收缩期)-二漏;中期肺狭 DM:中、晚期二狭;早期,中晚期或全期主漏 连续性动脉导管未闭 3)性质(用自然现象形容) 吹风样:柔和功能性;粗糙病理性-多指SM 隆
12、隆样(雷鸣样、滚筒样)-DM(二狭、三狭) 泼水样(叹气样、先高后低递减)-主漏、肺漏 机器样连续性 乐音样(海鸥鸣、鸽鸣、鹅鸣音)-腱索断裂、赘生物 4)强度(Levine分级法) SM:1级仔细 2级容易(柔和、短、不传) 3级中等(经比较才能确定) 4级响亮 5级震耳(4、5级伴震颤) 6级离开胸壁 1、2、5、6级易分辨,3、4级不易分辨 记录:SM5/6级,SM34/6级,不允许写23/6级(2功能;3病理) DM :轻、中、重;也可按6级分类 连续性杂音不分级。 根据杂音出现后强弱变化分型:递减型(主漏、二漏压力差) 递增型(二狭快速充盈) 递增递减型(主狭、肺狭随排血量而,达高峰
13、后 又随排血量而,呈大菱形) 一贯型(动脉导管未闭) 杂音强度与病变严重程度不成正比杂音强度用于病变分型,动态观察。 5)传导方向 传导越远,响度越弱,而性质不变。 二尖瓣关闭不全左腋下(左房向左大)、左肩胛下角(左房向后大)传导。 主动脉瓣关闭不全(右上左下)心尖部传导(胸骨下端) 主动脉瓣狭窄右颈部传导 二尖瓣狭窄-不传导,局限(只限于听诊器胸件范围,超过此范围则听不到) 6)杂音与体位、呼吸、运动的关系 体位:二尖瓣狭窄左侧卧位(心尖游离,此位使其靠近胸壁) 主动脉瓣关闭不全坐位前倾(心脏因重力关系靠近胸壁) 呼吸:吸气:胸腔负压回右心血右心瓣膜病变杂音 呼气:肺A.V容量回左心血左心瓣
14、膜病变杂音 运动:使瓣膜狭窄杂音 例:心尖部DM,局限,隆隆样,呼气清楚,请判断。 (3)各瓣膜杂音的临床意义 心尖部:SM:功能性(只在此处及肺动脉瓣区听到) 二漏:器质性:粗、向左腋下传导 相对性:柔和、传导不明显,见于左室扩大(高血压、主漏) DM:二狭:器质性:隆隆样、递增、不传导、伴震颤、S1开瓣音P2分裂 相对性:主漏(二尖瓣开放不良,前叶被冲起:奥弗) 其他原因致左心室扩大、二尖瓣口血流量等情况 相对二狭杂音:柔和、不伴S1P2、开瓣音、震颤。 主动脉瓣区:SM:主狭:器质性:粗糙、递增递减型、A2伴震颤、向左颈部传导 相对性:主动脉扩张(高血压)A2(柔/粗) (胸左3、4肋间
15、)DM主漏:器质性:叹气样递减传至心尖部A2坐位胸前倾呼期末清 相对性:高血压、左室扩大:A2柔、短胸右2肋间清 肺动脉瓣区:SM:多为功能性:柔、短、卧位吸气末明显 肺狭:器质性(先天性:响、粗、伴震颤、P2) 相对性(房缺)右房血S2分裂、P2 DM:肺漏:器质性:少 相对性:肺动脉扩张(二狭):P2、格斯杂音:高频、叹 气样、递减、卧位吸气末强 三尖瓣区:SM:三漏:器质性:少,可忽略 相对性:右室大(二狭右室大瓣环扩大) 与二漏鉴别:二漏呼气响;三漏吸气响。 DM:三狭:器质性:少 相对性:房缺 其他部位:胸骨左缘三、四肋间SM:室间隔缺损(伴震颤) 胸骨左缘第二肋间及其附近连续性杂音
16、:动脉导管未闭 6、心包摩擦音 听诊部位:胸骨左缘三、四肋间 特点:手指摩擦耳廓 意义:纤维素性心包炎 鉴别:胸膜摩擦音,屏息时消失 心包胸膜摩擦音:部位在心脏左下界或心尖部清楚,屏息或呼吸时均可听到,深吸 气时明显。 五、血管检查 血管包括:A.V、毛细血管,全身分布,各部位血管检查包括在各部分内容中,此处主要 讲与心脏有关者。 (一)视诊 1、手背浅V充盈情况:静脉压升高者,手置右房水平V可见,抬高垂距=V压高度。 2、肝-颈静脉回流征 方法:压肝颈V充盈或扩张:阳性 意义: 右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液、不见于上腔V 阻塞 3、毛细血管搏动征 方法:压口唇或指甲,红、白相间阳性(
17、毛细血管间断充盈:收缩期充盈红,舒张 期无充盈或充盈少) 意义:脉压(主漏、甲亢、严重贫血) (二)触诊 利用触觉判断血管健康状况,主要触A。 表浅A:颞前、颈、挠、足背等 内容:频率、节律、紧张度、强度、波形(触桡) 、水冲脉 方法:紧握患者手腕掌面将其上肢高举过头 特点:骤起骤落,急促有力(确切波形依赖脉波图) 意义:脉压(SBP.DBP),见于:主漏、发热、甲亢、严重贫血 2、交替脉 特点:节律正常,强弱交替(强:全部心肌收缩;弱:部分心肌收缩。为代偿状态) 意义:心肌受损 见于:高心、主漏所致左心衰竭 3、奇脉 特点:吸气时脉搏减弱或消失(触诊脉弱);呼气时脉搏恢复正常(触诊脉强) 意
18、义:心包填塞征心包积液、缩窄性心包炎 正常 吸气:肺循环血容量,体循环血液向右心灌注相应肺循环向左心回流 血液无明显变化P无变化 心包填塞时 吸气:肺血容量,心脏舒张受限体循环回右心血量不能相应肺循环向 左心血流左心搏出量P 4、无脉 见于:休克、多发性大动脉炎(上肢无脉症、下肢无脉症型)、血栓闭塞性脉管炎(多发 于下肢动脉等。 (三)听诊 1、正常:颈动脉、锁骨下动脉可闻及S1.S2,与心搏一致,称“正常动脉音”。 2、枪击音 方法:在股动脉、肱动脉听到与心脏收缩一致的“嗒、嗒” 音 意义:脉压脉波冲击动脉壁(主漏) 3、杜氏双重杂音 闻及枪击音部位,胸件加压,听到与心脏收缩、舒张一致的双期
19、杂音,意义同上。 4、其他:甲亢连续性杂音,收缩期较强。 主动脉瘤收缩期杂音。 动静脉漏连续性杂音。 主动脉狭窄收缩期杂音,传至右颈动脉。 周围血管征:点头运动、颈A搏动毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、杜氏双重杂音 意义:脉压常见于主漏,也可见于发热、贫血、甲亢。 六、常见循环系统病变体征 1、二尖瓣狭窄 视 触 叩 听 心尖搏动相 心尖步可触 梨形心 心尖部:DM隆隆样、局限不传导、左侧卧位呼气清 左移位、心前 及舒张期 楚、S1、OS(开瓣音) 区弥散性搏动 震颤 肺动脉瓣:DM.G-S杂音、P2.P2分裂 2、主动脉瓣关闭不全 视 触 叩 听 心脏:心尖搏动左下 抬举性心 靴形心 主A瓣
20、区:A2(一区) 移位 尖搏动 DS: 叹气样心尖部传导 血管:点头运动、颈A 心尖部:奥弗DS(相对二狭) 搏动毛细血管 S1 搏动征阳性 动脉:枪击音、杜氏双重杂音 第八章 腹部检查 胸腔以下、盆腔以上。 范围:顶膈肌;底经耻骨联合上缘和骶骨胛的横面;四周腹壁;中间腹腔 检查内容:腹壁、腹膜腔、腹腔脏器。 心肌炎、心包积液、左侧胸水、左侧气胸心搏 粘连性心包炎(心包与周围组织广泛粘连)负性心搏。 (四)心前区其他部位的搏动 1、右室肥大-胸骨左缘3、4肋间有时可见搏动 2、肺气肿(伴右室大)-心尖搏动在剑突下(与腹主动脉搏动相鉴别) 3、全心明显增大-心搏弥散。 4、胸骨左缘第二肋间明显搏
21、动-肺动脉高压 2、3肋间明显收缩期搏动-肺动脉高压伴肺动脉扩张。 5、胸骨右缘第二肋间收缩期搏动-主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤。 6、胸骨上凹陷搏动-主动脉弓动脉瘤。 二、心脏触诊 (一)心前区搏动:进一步查明、确定心尖搏动的位置 心尖搏动的凸起,标志着心室收缩期判定震颤、杂音出现时间。 (二)震颤(可触及的震动感) 机理:血液流经狭窄的瓣膜或畸形的孔道漩涡心腔、血管壁震动 震颤强度与:压力差、流速、狭窄程度有关,但极度狭窄则震颤消失。 提示:心脏、血管器质性病变 时间 部位 疾病 收缩期 胸骨右缘第二肋间 主狭 胸骨左缘第二肋间 肺狭 胸骨左缘第三、四肋间 室缺 舒张期 心尖部 二狭 连续性
22、 胸骨左缘第二肋间及附近 动脉导管未闭 (动脉导管连接肺动脉主干或左肺动脉与降主动脉,位于左锁骨下动脉开口处之下。胎儿期肺尚无呼吸作用,故大部分血液不进入肺内,由肺动脉动脉导管主动脉。出生后,随肺呼吸功能的发展,肺血管扩张,动脉导管失去作用而闭塞,95婴儿出生后一年闭塞,否则称动脉导管未闭。分为:管型、窗型、漏斗型。因主动脉压总是大于肺动脉,所以收缩期、舒张期血液均左右分流,即由主动脉连续进入肺动脉。) (三)心包摩擦音 机理:心包膜发炎,渗出物附着而变粗糙,心跳时相摩擦震动 部位:胸骨左缘第四肋间(未被肺遮盖) 特点:1、收缩期明显,为一种连续的震动感。 2、坐位胸前倾、深呼气末易触及 3、
23、渗出液增多消失 三、心脏叩诊 目的:确定心脏(包括大血管)的大小、形状、位置。 (一)心脏叩诊法: 病人仰卧位或坐位。 指指叩诊法:从外到内,自下而上,先左后右。 心左界:自心尖搏动所在肋间、心尖搏动点外侧23cm处开始叩第二肋间。 心右界:自肝脏相对浊音界上一肋间(第五肋间)开始叩第二肋间。 相对浊音界:沿肋间由外向内叩:清音浊音(反映实际大小)。 绝对浊音界:沿肋间由外向内叩:清音浊音实音(心脏未被肺遮盖部分)。 (二)正常心脏浊音界(相对) 右(cm) 肋间 左(cm) 23 23 23 3.54.5 34 56 79 注:左锁骨中线距前正中线 810cm (三)心浊音界各部的组成 心右
24、界:上腔静脉(一肋间)、升主动脉、右心房(三肋始)。 心左界:肺动脉段(二肋间)、左心耳、左心室。 心下界:心尖为左室,余为右室。 心底部浊音区(上界,相当于第三肋骨前端下缘水平):第1、2肋间水平的胸骨部 分的浊音区相当于大血管在胸壁上的投影。 心腰部:主动脉球与左心室之间的凹陷处。 (四)心浊音界的改变及其临床意义 1、心脏本身病变 (1)左心室增大:心浊音界向左下扩大,心腰部凹陷(由钝角直角)靴形,又称主 动脉形,见于主动脉瓣关闭不全、高血压病。 (2)明显右室增大(轻度扩大只能绝对浊音界扩大):心浊音界(相对)向左右扩大, 因心脏顺钟向转位增大显著。如肺心。 (3)左心房与肺动脉段扩大
25、:心腰部饱满或膨出梨形,又称二尖瓣型心脏,见于二狭 (4)心底部浊音区扩大(第1、2肋间浊音区增宽):见于:主动脉扩张、主动脉瘤、纵 隔肿瘤、心包积液等。 (5)双侧心界扩大:全心衰、心肌炎、心肌病、心包积液(三角烧瓶形)。相对浊音区 与绝对浊音区几乎相同,心底部浊音界卧位较坐位明显增宽。 2、心外因素: 大量积液(气胸):患侧心界叩不出,健侧外移。 肺浸润、实变、肿瘤、纵隔淋巴结肿大-心、肺浊音界连在一起。 肺气肿-心浊音界变小或叩不出(心脏与胸壁距离增大)。 大量腹水、腹内巨大肿瘤膈肌上升,心呈横位左、右界均扩大。 四、心脏听诊 目的:听取心脏正常及病理的音响 体位: 患者坐位或卧位,必要
26、时变换体位,进行一定量活动后再听。 (一)心脏瓣膜听诊区 1、听诊部位 各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到前胸壁的一定部位,听诊时此处最清楚。 与瓣膜口在前胸壁上的投影并不完全一致,这与该瓣膜血流方向、声音传导有关。 二尖瓣区:心尖部,正常在左锁骨中线内第五肋间,可随心尖搏动位置改变而改变。 主动脉瓣区:胸骨右缘第二肋间。 肺动脉瓣区:胸骨左缘第二肋间。 三尖瓣区:胸骨体下端近剑突,偏左或偏右均可。 主动脉瓣二区:胸骨左缘3、4肋间隙处,主动脉关闭不全时,舒张期杂音此处最响亮。 2、听诊顺序 通常按瓣膜病的好发部位次序进行: 心尖部主动脉瓣区(主动脉瓣二区)肺动脉瓣区三尖瓣区 疑有心脏病者应加听
27、心前区其他部位,必要时亦应听腋下、颈部、背部等。 (二)听诊内容(心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音) 、心率 正常 60100次/分(以第一心音为准);3岁以下幼儿100次/分。 1)窦速:100次/分 160次/分(成人);婴幼儿150次/分 生理 见于:健康人运动,激动,兴奋。 病理:发热、贫血、心衰、甲亢或应用肾上腺素、阿托品等。 2)窦缓:成人60次/分,40次/分 生理:长期从事体力劳动者、运动员 病理:颅内压、阻塞性黄疸、甲减及洋地黄、奎尼丁、心得安等药物过量。 3)阵发速:HR160次/分。 4)病窦:HR40次/分或窦房阻滞、窦性静止、快慢综合征。 2、心律 心脏起搏传导系统
28、:由特殊心肌细胞组成:窦房结、结间束、房室交界、房室束及左右束支、分支、浦氏纤维网是心脏发出冲动,并将冲动迅速传到普通心肌使之兴奋收缩的结构。本系统能按时发出冲动,是心脏自律性的基础,其中窦房结具有最强的自律性,含起搏细胞最多。-内科学 正常心律规则(第一心音间隔相等) 1)窦性心律失常: 呼吸性(吸快、呼慢):因在呼吸周期中,迷走神经张力变化:吸气张力弱 呼气张力强 见于:健康青年及儿童,一般无临床意义。 非呼吸性:心律忽快忽慢与呼吸无关,屏气仍如此。见于强心甙中毒或冠心病伴早 期心衰等。 2)期前收缩: 提前出现,后有代偿。 依据起搏点的不同,分为:房性、室性(最常见)、交界性-S .S
29、/- 见于:正常人、各种心脏病、电解质紊乱、奎尼丁中毒。 -二联律 -三联律 -三联律 常见于洋地黄中毒、心肌疾病。 3)房颤:心室律完全不规则、第一心音强弱不等、心室律大于脉律(听诊心脏时同时测 心律和脉律)。 见于:风心(二狭)、冠心、甲亢、也可见于孤立性房颤。 上述听诊特点也可见于频发多源房早(紊乱性房性心律)。 3、心音 (一)正常心音 :心音图-4个 正常听到2个(S1 .S2 ),儿童、青年可闻 及S 3 ,一 般听不到S4 。 1)心音的发生机理 S1 主要产生于:心室收缩开始时,房室瓣骤然关闭 此外:心室肌收缩、心房肌收缩终末、半月瓣开放、血流冲入大血管 标志:心室收缩开始 部
30、位: 心尖部最响 性质:声音低、强度较响、时限长 频率:5558HZ, 时间0.1秒。 S2 主要产生于心室舒张开始时,半月瓣关闭振动 此外:心室肌弛缓、大血管内血流、房室瓣开放 标志:心室舒张开始 部位:心底部最响 性质:音调较高、清脆 频率:62HZ 时间0.08秒 正常:青年P2A2 老年A2P2 中年A2=P2 S3 产生:心室舒张早期快速充盈时,血流从压力高的心房急速冲入心室,使心室壁(包 括乳头肌、腱索)振动。 部分正常儿童、青少年可听到,40岁以上听到为病理性。 部位:心尖部清楚,左侧卧位呼气末清楚。运动后心跳时更清楚。增加腹压 或抬高下肢可使S3。 性质:短而弱,低频、低调,在S2开始后0.120.XXXX年 病理:见于RBBB右室开始收缩时间明显晚于左室,三尖瓣关闭明显延迟; 二狭或左房粘液瘤二尖瓣关闭延迟。 S2分裂: 机理:主动脉瓣、肺动脉瓣关闭时距
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