检体诊断.docx

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检体诊断

检体诊断

特点：

前、侧壁柔软，脏器可以触及；脏器众多、前后重叠（消、内、泌、生、血液等）一、体表标志与分区

体表标志：

前：

上：

剑突、肋弓下缘二线：

腹正中线

中：

脐（平３－４腰椎间）腹直肌外缘（锁中线延续）下：

髂前上棘、耻骨联合、腹股沟韧带

背：

肋骨及棘突、髂后上棘、腰方肌外缘、肋脊点、肋腰点分区：

四区法、七区法（略）

九区：

两条水平线：

上：

肋弓线（横贯两侧第十肋骨下缘）下：

髂脊线（横贯两侧髂前上棘）两条垂直线：

过髂前上棘—腹中线连线中点所作垂线

将腹部分为九区：

上腹部、脐部、下腹部、左、右季肋部（左、右上腹部）、左、右腰部（左、右侧腹部）、左、右髂部（左、右下腹部）

二、视诊

注意事项：

１、平卧位，充分报露腹部，病人全身放松。

２、光线：

侧面射来自然光。

３、医生立于病人右侧，从不同角度、方向观察。

（一）腹部外形

正常：

平坦：

腹平面与剑突下至耻骨连线相平（营养中等、成人）饱满：

稍高于上述连线（肥胖、小儿）

低平：

稍低于上述连线（消瘦、老人：

腹壁松弛→塌陷）1、腹部膨隆（明显高于上述连线）

全腹：

水—腹水，蛙状腹（肝硬化、结核性腹膜炎—明显、右心衰、肾性水肿）气—肠胀气，球形腹（肠梗阻、肠麻痹）块—巨大包块，多见于卵巢囊肿；

球形，叩诊音浊，立位以脐为中心突起称尖状腹（结核）。

肥胖与腹水鉴别：

脐部突出—水；凹陷—胖

局部：

腹壁—肿物：

疝（腹壁局部缺陷，腹内脏器凸出）

注：

任何脏器或组织离开原来的部位，经人体正常或不正常薄弱点或缺陷、缝隙进

入另一部位即为疝。

腹部疝分为腹外疝（多）、腹内疝。

腹腔：

脏器肿大（结合腹部分区及形状、部位）炎性包块、肿瘤、局部积气、液鉴别：

紧张腹壁：

包块明显—腹壁；包块消失或变小—腹腔内2、腹部凹陷（明显低于上述连线）

全腹：

上：

肋弓；下：

髂棘、耻骨联合均上翘：

舟状腹：

恶病质（无肉）--癌、结核、糖尿病、顽固性心衰等；严重脱水（无水）局部：

疤痕收缩、腹壁疝环（疝出物在腹内压↑时外凸）

（二）呼吸运动（略）（三）腹壁1、腹壁静脉

正常不能明视分布血流

静脉曲张：

上腔静脉阻塞两侧、背部向下→下腔静脉下腔静脉阻塞同上向上→上腔静脉

门脉高压脐周（向四周放射）脐上向上，脐下向下（与正常相同）注：

门脉高压时，曲张静脉以脐为中心向四周伸展，脐静脉→脐孔→扩张的腹壁浅静脉向上→胸壁静脉、腋静脉；向下→大隐静脉2、皮肤改变

（1）皮疹：

玫瑰疹、带状疱疹

（2）腹纹：

白纹：

妊娠、肥胖、腹水；紫纹：

皮质醇增多症

（3）色素：

腰部发兰：

特纳征；脐部发兰：

卡伦征均可见于急性出血性胰腺炎3、脐的状态

脐疝：

腹内压↑↑，脐组织薄弱

炎症：

分泌物为浆液性或脓性有臭味；若分泌物水样有尿味为脐尿管未闭。

4、蠕动波（胃肠道顺序收缩，将腔内物质向前推进）正常人看不到，因上下通畅。

幽门梗阻—胃蠕动波（左肋下→右腹直肌下幽门区）；胃型：

左肋缘向向右隆起的胃体肠梗阻：

小肠：

小肠蠕动波或肠型—脐周、梯形、方向不一（小肠系膜长）结肠：

结肠蠕动波或结肠型—腹周：

左上→上腹→向右。

5、上腹部搏动正常：

多由腹主动脉搏动传导所致，见于正常瘦人。

病理：

右心室肥大、腹主动脉或其分支动脉瘤可见搏动；三尖瓣关闭不全、肝血管瘤→肝脏搏动→上腹部搏动。

三、触诊（如心脏听诊般重要）

（一）方法及注意事项：

体位：

仰卧位，双下肢屈曲，医生立于右侧。

欲放松腹肌可嘱病人拉手。

顺序：

先正常，后病位，左下腹开始，逆时针方向，由下而上，先左后右。

手法：

先浅触，再依不同情况深触。

（二）内容

1、腹壁紧张度：

正常：

柔软（柔韧：

有一定肌张力；软：

紧张度适中）

增高：

腹肌紧张（肌卫现象、抵抗感）--腹膜受刺激腹肌反射性痉挛。

多见于腹膜炎：

局限性：

右上腹（急性胆囊炎）右下腹（急性阑尾炎）弥漫性：

板状腹（胃肠穿孔）揉面感（结核性腹膜炎）慢性炎症腹膜增厚减低或消失：

松弛（无肌张力）：

腹肌瘫痪、老人、大量放腹水腹肌麻痹：

重症肌无力、脊髓损伤致腹肌瘫痪等2、压痛和反跳痛

（1）压痛处多指示病变：

1）压痛点：

阑尾压痛点（马氏点）、胆囊压痛点、上消化道溃疡（剑突下偏左或偏右）肾（炎症、Tb）、输尿管病变：

腹侧：

季肋点（第十肋骨前端）上输尿管点（脐水平腹直肌外缘）

中输尿管点（髂前上肌水平腹直肌外缘、输尿管

第二狭窄及其入骨盆处）背侧：

肋脊点（脊柱与第12肋骨所成夹角顶点）肋腰点（第12肋骨与腰大肌外缘夹角顶点）2）主要压痛部位及其临床意义：

结合各脏器解剖部位略述。

（2）压痛处有时不指示病处（少见，但重要，易误诊）

如：

心绞痛（机理：

心绞痛时心肌无氧代谢产物刺激心内传入神经且常传播到相

同脊髓节段的皮肤浅表神经，引起痛觉放射。

）

阑尾炎早期（转移性腹痛）、下部肺炎、膈面胸膜炎出现上腹痛。

（3）反跳痛（炎症波及腹膜壁层）腹膜炎三联征：

压痛、反跳痛、肌紧张。

3、腹部包块

记录内容：

①部位：

左下腹考虑乙状结肠病变，决不考虑肺炎。

②大小：

三个径线（左右、上下、前后）3×4×2cm用实物形容（鸡蛋、拳头、儿头、不能用黄豆）③形态和边缘

④硬度：

软：

囊肿；中硬：

炎症；硬：

Ca⑤压痛：

多为炎症

⑥搏动：

搏动性脏器本身肿大—膨胀性搏动（腹主动脉瘤）肿瘤长在上述脏器上—传导性搏动⑦移动度：

大—有蒂、游走（肝胆脾胃可移动）；

小—腹膜后（炎性包块被纤维组织包绕）

⑧与周围脏器的关系：

首先确定：

腹壁？

腹腔？

腹膜后？

光？

硬？

活动度。

结合解剖部位确定。

4、液波震颤：

右手拍击，左手感知震颤。

胖者皮下脂肪震动，另一医生手压腹壁可隔断。

5、腹腔脏器触诊

（1）肝脏

1）检查法：

单手滑动触诊（沿右锁中线自右髂窝处向上）双手对应触诊

2）记录内容大小硬度表面形态边缘压痛右肋下（cm）剑突下（cm）软、韧、硬光滑？

结节？

整齐？

锐利？

圆钝？

正常﹤1cm﹤3cm软光滑整齐无肝炎肿大韧光滑圆钝有肝淤血肿大韧光滑圆钝有、肝颈静脉回流+肝硬化早期大、晚期小硬不光滑有小结节不整齐有或无脂肪肝肿大软光滑整齐无

（2）胆囊

1）检查法：

单手滑行触诊（胆囊点）

胆囊触痛征（莫菲征）适用于胆囊不大时（深吸气时突然屏气为阳性）2）临床意义：

正常：

胆囊触不到，莫菲征阴性。

异常：

肿大，有压痛，囊性感—胆囊炎

肿大，无压痛，囊性感—胆总管、壶腹部阻塞（结石、壶腹周围癌）肿大，实体感—胆囊癌或结石莫菲征阳性—急性胆囊炎

（无痛性胆囊增大）库瓦西耶征阳性—黄疸进行性加深、胆囊肿大明显无压痛（胰头癌）库瓦西耶征阴性--黄疸明显，胆囊不肿大—胆总管结石阻塞∵胆囊慢性炎症囊壁皱缩且与周围组织粘连。

3、脾脏触诊

（1）检查法：

浅触诊法—大脾

深触、对应触诊法—较小

（2）脾肿大特点：

正常脾脏不能触及，病理因素致膈肌下降时脾脏下移方可触及，除此

之外触及脾脏，提示脾脏肿大。

（3）记录方法：

三线记录法：

甲乙线

（1）：

左锁中线与肋弓交点→脾下缘；甲丙线

（2）：

上述交点→最远脾尖端

丁戊线（3）：

脾右缘→前正中线（cm）未过中线为-临床分度：

轻度﹤3cm

中度﹥3cm但﹤脐水平重度﹥脐水平

（4）临床意义：

轻度肿大：

感染（慢性肝炎、伤寒、败血症等）质软中度肿大：

肝硬化、慢淋白血病、慢性溶血性黄疸、SLE较硬重度肿大：

表面光滑—慢粒、慢性疟疾、骨纤不光滑有结节—淋巴瘤等

脾脓肿、脾梗死、脾周围炎—肿大有压痛可触及摩擦感（纤维素性渗出累及腹膜）4、肾脏触诊正常肾脏呈蚕豆形，内侧中部凹陷，有沉浮感，易向上移动进入季肋部，

1）最响部位（多为病变部位）心尖部：

主狭、二漏主动脉2区：

主漏、室缺2）时期（杂音与心动周期的关系）

收缩期杂音（SM）、（S1—S2之间）---可能为功能性

舒张期杂音（DM）、（S2—S1之间）、连续性杂音---肯定为器质性

SM：

早、中、晚（全收缩期）--二漏；中期—肺狭DM：

中、晚期—二狭；早期，中晚期或全期—主漏连续性—动脉导管未闭3）性质（用自然现象形容）

ⅰ吹风样：

柔和—功能性；粗糙—病理性---多指SMⅱ隆隆样（雷鸣样、滚筒样）--DM（二狭、三狭）ⅲ泼水样（叹气样、先高后低递减）---主漏、肺漏ⅳ机器样—连续性

ⅴ乐音样（海鸥鸣、鸽鸣、鹅鸣音）---腱索断裂、赘生物4）强度（Levine分级法）SM：

1级—仔细

2级—容易（柔和、短、不传）3级—中等（经比较才能确定）4级—响亮

5级—震耳（4、5级伴震颤）6级—离开胸壁

1、2、5、6级易分辨，3、4级不易分辨

记录：

SM5/6级，SM3—4/6级，不允许写2—3/6级（2—功能；3—病理）DM：

轻、中、重；也可按6级分类连续性杂音不分级。

根据杂音出现后强弱变化分型：

递减型（主漏、二漏—压力差↓）递增型（二狭—快速充盈）

递增递减型（主狭、肺狭—随排血量↑而↑，达高峰后

又随排血量↓而↓，呈大菱形）一贯型（动脉导管未闭）

杂音强度与病变严重程度不成正比∴杂音强度用于病变分型，动态观察。

5）传导方向

传导越远，响度越弱，而性质不变。

二尖瓣关闭不全→左腋下（左房向左大）、左肩胛下角（左房向后大）传导。

主动脉瓣关闭不全→（右上→左下）心尖部传导（胸骨下端）主动脉瓣狭窄→右颈部传导

二尖瓣狭窄---不传导，局限（只限于听诊器胸件范围，超过此范围则听不到）6）杂音与体位、呼吸、运动的关系

体位：

二尖瓣狭窄—左侧卧位（心尖游离，此位使其靠近胸壁）主动脉瓣关闭不全—坐位前倾（心脏因重力关系靠近胸壁）呼吸：

吸气：

胸腔负压↑→回右心血↑∴右心瓣膜病变杂音↑呼气：

肺A.V容量↓→回左心血↑∴左心瓣膜病变杂音↑运动：

使瓣膜狭窄杂音↑

例：

心尖部DM，局限，隆隆样，呼气清楚，请判断。

（3）各瓣膜杂音的临床意义

①心尖部：

SM：

功能性（只在此处及肺动脉瓣区听到）二漏：

器质性：

粗、向左腋下传导

相对性：

柔和、传导不明显，见于左室扩大（高血压、主漏）DM：

二狭：

器质性：

隆隆样、递增、不传导、伴震颤、S1↑开瓣音P2↑分裂相对性：

主漏（二尖瓣开放不良，前叶被冲起：

奥—弗）其他原因致左心室扩大、二尖瓣口血流量↑等情况相对二狭杂音：

柔和、不伴S1↑P2↑、开瓣音、震颤。

②主动脉瓣区：

SM：

主狭：

器质性：

粗糙、递增递减型、A2↓伴震颤、向左颈部传导

相对性：

主动脉扩张（高血压）A2↑（柔/粗）

（胸左3、4肋间）DM主漏：

器质性：

叹气样递减传至心尖部A2↓坐位胸前倾呼期末清相对性：

高血压、左室扩大：

A2↑柔、短胸右2肋间清③肺动脉瓣区：

SM：

多为功能性：

柔、短、卧位吸气末明显

肺狭：

器质性（先天性：

响、粗、伴震颤、P2↓）相对性（房缺）右房血↑S2分裂、P2↑DM：

肺漏：

器质性：

少

相对性：

肺动脉扩张（二狭）：

P2↑、格—斯杂音：

高频、叹

气样、递减、卧位吸气末强④三尖瓣区：

SM：

三漏：

器质性：

少，可忽略

相对性：

右室大（二狭→右室大→瓣环扩大）与二漏鉴别：

二漏呼气响；三漏吸气响。

DM：

三狭：

器质性：

少相对性：

房缺

⑤其他部位：

胸骨左缘三、四肋间SM：

室间隔缺损（伴震颤）胸骨左缘第二肋间及其附近连续性杂音：

动脉导管未闭6、心包摩擦音

听诊部位：

胸骨左缘三、四肋间特点：

手指摩擦耳廓意义：

纤维素性心包炎鉴别：

胸膜摩擦音，屏息时消失

心包胸膜摩擦音：

部位在心脏左下界或心尖部清楚，屏息或呼吸时均可听到，深吸

气时明显。

五、血管检查

血管包括：

A.V、毛细血管，全身分布，各部位血管检查包括在各部分内容中，此处主要

讲与心脏有关者。

（一）视诊

1、手背浅V充盈情况：

静脉压升高者，手置右房水平V可见，抬高垂距=V压高度。

2、肝--颈静脉回流征

方法：

压肝→颈V充盈或扩张：

阳性

意义:

右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液、不见于上腔V阻塞3、毛细血管搏动征

方法：

压口唇或指甲，红、白相间—阳性（毛细血管间断充盈：

收缩期充盈－红，舒张

期无充盈或充盈少）意义：

脉压↑（主漏、甲亢、严重贫血）

（二）触诊利用触觉判断血管健康状况，主要触A。

表浅A：

颞前、颈、挠、足背等

内容：

频率、节律、紧张度、强度、波形（触桡Ａ）１、水冲脉

方法：

紧握患者手腕掌面将其上肢高举过头特点：

骤起骤落，急促有力（确切波形依赖脉波图）

意义：

脉压↑（SBP↑.DBP↓），见于：

主漏、发热、甲亢、严重贫血2、交替脉

特点：

节律正常，强弱交替（强：

全部心肌收缩；弱：

部分心肌收缩。

为代偿状态）意义：

心肌受损见于：

高心、ＡＭＩ、主漏所致左心衰竭3、奇脉

特点：

吸气时—脉搏减弱或消失（触诊脉弱）；呼气时—脉搏恢复正常（触诊脉强）意义：

心包填塞征—心包积液、缩窄性心包炎

正常吸气：

肺循环血容量↑，体循环血液向右心灌注相应↑→肺循环向左心回流

血液无明显变化→P无变化心包填塞时吸气：

肺血容量↑，心脏舒张受限体循环回右心血量不能相应↑→肺循环向

左心血流↓→左心搏出量↓→P↓4、无脉

见于：

休克、多发性大动脉炎（上肢无脉症、下肢无脉症型）、血栓闭塞性脉管炎（多发

于下肢动脉等。

（三）听诊

1、正常：

颈动脉、锁骨下动脉可闻及S1.S2，与心搏一致，称“正常动脉音”。

2、枪击音

方法：

在股动脉、肱动脉听到与心脏收缩一致的“嗒、嗒”音意义：

脉压↑脉波冲击动脉壁（主漏）3、杜氏双重杂音

闻及枪击音部位，胸件加压，听到与心脏收缩、舒张一致的双期杂音，意义同上。

4、其他：

甲亢—连续性杂音，收缩期较强。

主动脉瘤—收缩期杂音。

动静脉漏—连续性杂音。

主动脉狭窄—收缩期杂音，传至右颈动脉。

周围血管征：

点头运动、颈A搏动↑毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、杜氏双重杂音意义：

脉压↑常见于主漏，也可见于发热、贫血、甲亢。

六、常见循环系统病变体征1、二尖瓣狭窄

视触叩听

心尖搏动相心尖步可触梨形心心尖部：

DM隆隆样、局限不传导、左侧卧位呼气清左移位、心前及舒张期楚、S1↑、OS（开瓣音）区弥散性搏动震颤肺动脉瓣：

DM.G-S杂音、P2↑.P2分裂2、主动脉瓣关闭不全

视触叩听心脏：

心尖搏动左下抬举性心靴形心主A瓣区：

A2↓（一区）

移位尖搏动DS:

叹气样心尖部传导血管：

点头运动、颈A心尖部：

奥—弗DS（相对二狭）搏动↑毛细血管S1↓

搏动征阳性动脉：

枪击音、杜氏双重杂音

第八章腹部检查

胸腔以下、盆腔以上。

范围：

顶—膈肌；底—经耻骨联合上缘和骶骨胛的横面；四周—腹壁；中间—腹腔检查内容：

腹壁、腹膜腔、腹腔脏器。

心肌炎、心包积液、左侧胸水、左侧气胸→心搏↓粘连性心包炎（心包与周围组织广泛粘连）→负性心搏。

（四）心前区其他部位的搏动

1、右室肥大---胸骨左缘3、4肋间有时可见搏动

2、肺气肿（伴右室大）---心尖搏动在剑突下（与腹主动脉搏动相鉴别）3、全心明显增大---心搏弥散。

4、胸骨左缘第二肋间明显搏动---肺动脉高压

2、3肋间明显收缩期搏动---肺动脉高压伴肺动脉扩张。

5、胸骨右缘第二肋间收缩期搏动---主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤。

6、胸骨上凹陷搏动---主动脉弓动脉瘤。

二、心脏触诊

（一）心前区搏动：

进一步查明、确定心尖搏动的位置

心尖搏动的凸起，标志着心室收缩期—判定震颤、杂音出现时间。

（二）震颤（可触及的震动感）

机理：

血液流经→狭窄的瓣膜或畸形的孔道→漩涡→心腔、血管壁震动震颤强度与：

压力差、流速、狭窄程度有关，但极度狭窄则震颤消失。

提示：

心脏、血管器质性病变

时间部位疾病收缩期胸骨右缘第二肋间主狭胸骨左缘第二肋间肺狭胸骨左缘第三、四肋间室缺舒张期心尖部二狭连续性胸骨左缘第二肋间及附近动脉导管未闭

（动脉导管连接肺动脉主干或左肺动脉与降主动脉，位于左锁骨下动脉开口处之下。

胎儿期肺尚无呼吸作用，故大部分血液不进入肺内，由肺动脉→动脉导管→主动脉。

出生后，随肺呼吸功能的发展，肺血管扩张，动脉导管失去作用而闭塞，95﹪婴儿出生后一年闭塞，否则称动脉导管未闭。

分为：

管型、窗型、漏斗型。

因主动脉压总是大于肺动脉，所以收缩期、舒张期血液均左→右分流，即由主动脉连续进入肺动脉。

）（三）心包摩擦音

机理：

心包膜发炎，渗出物附着而变粗糙，心跳时相摩擦→震动

部位：

胸骨左缘第四肋间（未被肺遮盖）特点：

1、收缩期明显，为一种连续的震动感。

2、坐位胸前倾、深呼气末易触及3、渗出液增多→消失三、心脏叩诊

目的：

确定心脏（包括大血管）的大小、形状、位置。

（一）心脏叩诊法：

病人仰卧位或坐位。

指指叩诊法：

从外到内，自下而上，先左后右。

心左界：

自心尖搏动所在肋间、心尖搏动点外侧2—3cm处开始叩→第二肋间。

心右界：

自肝脏相对浊音界上一肋间（第五肋间）开始叩→第二肋间。

相对浊音界：

沿肋间由外向内叩：

清音→浊音（反映实际大小）。

绝对浊音界：

沿肋间由外向内叩：

清音→浊音→实音（心脏未被肺遮盖部分）。

（二）正常心脏浊音界（相对）

右（cm）肋间左（cm）2—3Ⅱ2—32—3Ⅲ3.5—4.53—4Ⅳ5—6Ⅴ7—9注：

左锁骨中线距前正中线8—10cm（三）心浊音界各部的组成

心右界：

上腔静脉（一肋间）、升主动脉、右心房（三肋始）。

心左界：

肺动脉段（二肋间）、左心耳、左心室。

心下界：

心尖为左室，余为右室。

心底部浊音区（上界，相当于第三肋骨前端下缘水平）：

第1、2肋间水平的胸骨部

分的浊音区相当于大血管在胸壁上的投影。

心腰部：

主动脉球与左心室之间的凹陷处。

（四）心浊音界的改变及其临床意义1、心脏本身病变

（1）左心室增大：

心浊音界向左下扩大，心腰部凹陷（由钝角→直角）→靴形，又称主

动脉形，见于主动脉瓣关闭不全、高血压病。

（2）明显右室增大（轻度扩大只能绝对浊音界扩大）：

心浊音界（相对）向左右扩大，

因心脏顺钟向转位增大显著。

如肺心。

（3）左心房与肺动脉段扩大：

心腰部饱满或膨出→梨形，又称二尖瓣型心脏，见于二狭（4）心底部浊音区扩大（第1、2肋间浊音区增宽）：

见于：

主动脉扩张、主动脉瘤、纵

隔肿瘤、心包积液等。

（5）双侧心界扩大：

全心衰、心肌炎、心肌病、心包积液（三角烧瓶形）。

相对浊音区

与绝对浊音区几乎相同，心底部浊音界卧位较坐位明显增宽。

2、心外因素：

大量积液（气胸）：

患侧心界叩不出，健侧外移。

肺浸润、实变、肿瘤、纵隔淋巴结肿大---心、肺浊音界连在一起。

肺气肿---心浊音界变小或叩不出（心脏与胸壁距离增大）。

大量腹水、腹内巨大肿瘤→膈肌上升，心呈横位→左、右界均扩大。

四、心脏听诊

目的：

听取心脏正常及病理的音响

体位:

患者坐位或卧位，必要时变换体位，进行一定量活动后再听。

（一）心脏瓣膜听诊区1、听诊部位

各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到前胸壁的一定部位，听诊时此处最清楚。

与瓣膜口在前胸壁上的投影并不完全一致，这与该瓣膜血流方向、声音传导有关。

二尖瓣区：

心尖部，正常在左锁骨中线内第五肋间，可随心尖搏动位置改变而改变。

主动脉瓣区：

胸骨右缘第二肋间。

肺动脉瓣区：

胸骨左缘第二肋间。

三尖瓣区：

胸骨体下端近剑突，偏左或偏右均可。

主动脉瓣二区：

胸骨左缘3、4肋间隙处，主动脉关闭不全时，舒张期杂音此处最响亮。

2、听诊顺序

通常按瓣膜病的好发部位次序进行：

心尖部→主动脉瓣区（主动脉瓣二区）→肺动脉瓣区→三尖瓣区

疑有心脏病者应加听心前区其他部位，必要时亦应听腋下、颈部、背部等。

（二）听诊内容（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）

１、心率正常60—100次/分（以第一心音为准）；3岁以下幼儿﹥100次/分。

1）窦速：

﹥100次/分﹤160次/分（成人）；婴幼儿﹥150次/分

生理见于：

健康人运动，激动，兴奋。

病理：

发热、贫血、心衰、甲亢或应用肾上腺素、阿托品等。

2）窦缓：

成人﹤60次/分，﹥40次/分

生理：

长期从事体力劳动者、运动员

病理：

颅内压↑、阻塞性黄疸、甲减及洋地黄、奎尼丁、心得安等药物过量。

3）阵发速：

HR﹥160次/分。

4）病窦：

HR﹤40次/分或窦房阻滞、窦性静止、快慢综合征。

2、心律

心脏起搏传导系统：

由特殊心肌细胞组成：

窦房结、结间束、房室交界、房室束及左右束支、分支、浦氏纤维网是心脏发出冲动，并将冲动迅速传到普通心肌使之兴奋→收缩的结构。

本系统能按时发出冲动，是心脏自律性的基础，其中窦房结具有最强的自律性，含起搏细胞最多。

---《内科学》正常心律规则（第一心音间隔相等）1）窦性心律失常：

①呼吸性（吸快、呼慢）：

因在呼吸周期中，迷走神经张力变化：

吸气—张力弱

呼气—张力强

见于：

健康青年及儿童，一般无临床意义。

②非呼吸性：

心律忽快忽慢与呼吸无关，屏气仍如此。

见于强心甙中毒或冠心病伴早

期心衰等。

2）期前收缩：

︳︳↙︳︳︳提前出现，后有代偿。

依据起搏点的不同，分为：

房性、室性（最常见）、交界性---S↑.S↓/-见于：

正常人、各种心脏病、电解质紊乱、奎尼丁中毒。

∣∣∣∣∣∣---二联律∣∣∣∣∣∣∣∣∣---三联律

∣∣∣∣∣∣---三联律常见于洋地黄中毒、心肌疾病。

3）房颤：

心室律完全不规则、第一心音强弱不等、心室律大于脉律（听诊心脏时同时测

心律和脉律）。

见于：

风心（二狭）、冠心、甲亢、也可见于孤立性房颤。

上述听诊特点也可见于频发多源房早（紊乱性房性心律）。

3、心音

（一）正常心音：

心音图--4个正常听到2个（S1.S2），儿童、青年可闻

及S3，一般听不到S4。

1）心音的发生机理

S1主要产生于：

心室收缩开始时，房室瓣骤然关闭

此外：

心室肌收缩、心房肌收缩终末、半月瓣开放、血流冲入大血管标志：

心室收缩开始部位:

心尖部最响

性质：

声音低、强度较响、时限长频率：

55—58HZ，时间0.1秒。

S2主要产生于心室舒张开始时，半月瓣关闭→振动此外：

心室肌弛缓、大血管内血流、房室瓣开放

标志：

心室舒张开始部位：

心底部最响性质：

音调较高、清脆频率：

62HZ时间0.08秒

正常：

青年P2﹥A2老年A2﹥P2中年A2=P2

S3产生：

心室舒张早期快速充盈时，血流从压力高的心房急速冲入心室，使心室壁（包

括乳头肌、腱索）振动。

部分正常儿童、青少年可听到，40岁以上听到为病理性。

部位：

心尖部清楚，左侧卧位呼气末清楚。

运动后心跳↑→↓时更清楚。

增加腹压

或抬高下肢可使S3↑。

性质：

短而弱，低频、低调，在S2开始后0.12—0.XXXX年

病理：

见于RBBB∵右室开始收缩时间明显晚于左室，三尖瓣关闭明显延迟；二狭或左房粘液瘤→二尖瓣关闭延迟。

S2分裂：

机理：

主动脉瓣、肺动脉瓣关闭时距﹥