医疗机构依法行医自查表.docx

1、医疗机构依法行医自查表 医 疗 机 构 自 查 表（此为参考标准。各医疗机构可针对自身实际情况增减内容） 日期： 年 月 日项目基本标准法律依据存在问题得分合计依法执业管理200分医疗机构执业许可证悬挂在醒目位置。10分医疗机构管理条例第二十六条执业许可证必须在有效期内，并按期校验。20分医疗机构管理条例第二十二条，对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。30分医疗机构管理条例第二十条医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。30分医疗机构管理条例第二十七条按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的

2、医疗机构第一名称相同，内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）。30分医疗机构管理条例实施细则第四十四条、第五十一条执业人员按相关法律法规取得相应资质。30分医疗机构管理条例第二十八条，执业医师法、护士管理办法科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。20分医疗机构管理条例第二十三条发布医疗广告必须取得医疗广告审查证明，广告内容应符合规定。20分医疗广告管理办法医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。10分医师外出会诊管理暂行规定第十八条临床用血管理200分应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规

3、范管理和技术指导。10分医疗机构临床用血管理办法（试行）第五条设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合有关标准。20分医疗机构临床用血管理办法（试行）第六条、建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。20分医疗机构临床用血管理办法（试行）血液交接登记完整规范，有关资料保存10年。20分临床输血技术规范第二十条交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）。20分临床输血技术规范第十八条按规定留取血样（7天）和输血后血袋（1天）并按规定条件进行保存（血样保存于2-6冰箱）。20分临床输血技术规范第二十六条、三十六条无擅自采血现象。20分贵州省献血条例医护人员填报输血反应调查表，

4、输血科每月统计上报医务科。10分临床输血技术规范第三十五条有专用储血冰箱，不同血型血液分别存放，并有明显标识。20分中华人民共和国献血法十二条、临床输血技术规范第二十一条血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-60C；血小板20-240C，6小时内输注）。10分中华人民共和国献血法十二条、医疗机构临床用血管理办法（试行）第九条储血冰箱每周进行消毒一次。储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/ m3）。20分中华人民共和国献血法十二条、临床输血技术规范第二十三条储血保管人员做好储血冰箱24小时温度监侧 ，并记录。10分中华人民共和

5、国献血法十二条、医疗机构临床用血管理办法（试行）第九条病历管理100分建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。15分医疗机构病历管理规定第三条病案首页要按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知的规定书写。5分卫生部关于修订下发住院病案首页的通知病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。20分病历书写基本规范（试行）第六条病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。20分病历书写基本规范（试行）不得私自涂改病历，不得伪造病历。20分医疗机构病历管理规定第五条相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家

6、属）签字。20分病历书写基本规范（试行）第十一条处方管理200分处方应按照规定标准和格式印制。20分处方管理办法第五条处方书写应符合处方书写基本规则。20分处方管理办法第六条处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。20分处方管理办法第四十七条试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。20分处方管理办法第十二、十三条制定药品处方集。购进药品应符合相应要求。10分处方管理办法第十五、十六条医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量 （处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合要求。20分处方管理办法第十七、十九条、四十五条利用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式

7、应与手写处方一致，并由相应医师签名。20分处方管理办法第二十八条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。20分处方管理办法第三十一、四十九条药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），并签章。10分处方管理办法第三十七条建立处方点评制度，填写处方评价表。10分处方管理办法第四十四条处方保存期限符合要求(普通、急诊、儿科处方保存期为1年，医疗用毒性

8、药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。20分处方管理办法第五十条、对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查。10分处方管理办法第十、三十条、麻醉和精神药品管理150分取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。10分麻醉药品和精神药品管理条例第三十六条建立麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责。10分医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第三条建立健全并执行各类规章制度，制定岗位人员职责，定期组织检查，做好检查记录。10分医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第四条开具麻醉药品和

9、第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。20分医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第十七条入库验收应双人签字，专簿记录（内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字）。20分医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第十条储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用帐册，进出逐笔记录（内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人）。 20分医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第十二条麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、

10、窗有防盗设施。其它使用存放麻醉药品、第一类精神药品处应当配备必要的防盗设施。20分医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十三条建立麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂交回制度，要专人负责、监督销毁，做好记录。20分医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十七、二十九条。麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合相关要求。20分处方管理条例第二十三、二十四、二十五条。对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，（内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人）。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年

11、。10分医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十条首诊医师应亲诊长期使用麻醉药品和第一类精神药品患者，按要求建立相应病历，签署知情同意书。10分处方管理条例第二十一条药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。10分处方管理条例第三十九条麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年，医疗用毒性药品和第二类精神药品处方至少保存2年。10分处方管理条例第五十条处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记。10分麻醉药品和精神药品管理条例第四十条第二款母婴保健技术200分必须持有有效的母婴保健技术服务执业许可证。开展项目与许可项目相符。（婚前医学

12、检查、产前诊断、遗传病诊断、结扎手术、终止妊娠手术、助产技术）。20分母婴保健法第三十二条从业人员取得母婴保健技术考核合格证。20分母婴保健法第三十三条，禁止非医学需要鉴定胎儿性别规章制度健全。有关工作场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标志。无非医学需要的性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。20分母婴保健法第三十二条、关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定第十一条出生医学证明管理制度齐全。设专人分别管理出生医学证明和出生医学证明专用章。有出生医学证明领取、发放、废证登记簿。补发出生医学证明材料齐全。无出具虚假医学证明的违法行为。20分医疗机

13、构管理条例第三十二条应开展有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询服务。婚检门诊房屋、设备及人员达到要求。10分母婴保健法实施办法第三条，母婴保健专项技术服务基本标准第一条婚前医学检查证明符合要求。10分母婴保健法实施办法第十四条医疗、保健机构为孕产妇提供法规规定的医疗保健服务。10分母婴保健法实施办法第十八条终止妊娠手术、结扎手术室设施设备及人员符合要求。20分母婴保健专项技术服务基本标准第二条组织设置符合要求。按规定建立健全规章制度和操作常规，包括：人员职责、人员行为准则、诊疗常规、实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与管理制度、专科档案建立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察

14、制度、统计汇总及上报制度以及患者知情同意制度等。10分开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件开展产前诊断的设施设备及人员配备达到要求。20分开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件医疗、保健机构应当按照规定进行新生儿访视，建立儿童保健手册（卡），定期对其进行健康检查，提供有关预防疾病、合理膳食、促进智力发育等科学知识，做好婴儿多发病、常见病防治等医疗保健服务。10分母婴保健法实施办法第二十六条医疗保健机构应当按规定，对托幼园、所卫生保健工作进行业务指导。10分母婴保健法实施办法第三十八条制定并落实孕产妇死亡、婴儿死亡和新生儿出生缺陷检测、报告制度。20分母婴保健法实施办法第三十九条条医疗美容10

15、0分医疗美容项目必须经卫生行政部门许可，开展的医疗美容服务必须与许可项目相符，与主诊医师取得资质一致。10分医疗美容服务管理办法第八条、医疗美容服务管理办法第十七条主诊医师符合医疗美容服务管理办法要求，并取得主诊医师资格。20分医疗美容服务管理办法第十一条护理工作人员符合医疗美容服务管理办法要求（经护士注册；具有两年以上护理工作经历；参加医疗美容专业培训或进修并合格、或从事医疗美容临床护理工作6个月以上）。10分医疗美容服务管理办法第十三条科室设置符合美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行），各室独立，远离传染病诊疗区。10分美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）建立各项规章制度

16、，遵守医疗美容技术操作规程。（人员岗位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术）10分医疗美容服务管理办法第十八条实行主诊医师负责制。20分医疗美容服务管理办法第十九条实施治疗前实行书面告知并签字。20分医疗美容服务管理办法第二十条传染病防治管理100分建立并执行疫情报告管理制度、人员培训制度、消毒隔离制度、传染病预检分诊管理制度、医疗废物处理管理制度、工作人员职业防护管理制度、院内感染管理制度、预防性生物制品管理制度、血液安全管理制度。20分传染病防治法第二十一条，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法第十条，医院感染管理办法第五条、二十七条有专门部门或者人员承担传染病

17、疫情报告。10分传染病防治法第二十一条第二款，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法门诊日志、传染病登记本记录规范、完整。10分突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法27条传染病报告卡填写规范、完整、按规定保存。20分传染病信息报告管理规范疫情网络直报系统运转正常。20分疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报。20分传染病防治法37条医院感染管理100分执行预检分诊制度，设立感染性疾病科或设立传染病分诊点、标识明确，设置合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。20分传染病防治法52条传染病预检分诊管理办法第二条有传染病病例处置工作制度、对不具备收治能力的患者及时转诊。10分成立医院

18、感染委员会，人员组成符合要求，并按要求履行相应的职责。10分医院感染管理办法第六条，消毒管理办法设立独立的感染管理部门，负责感染预防与控制管理和业务工作。10分 传染病防治法第二十一条和医院感染管理办法第六条、第八条，加强医院感染及相关危险因素监测、感染事件调查。10分加强高危科室消毒隔离措施和各项消毒技术操作规范落实力度。20分传染病防治法第二十一条消毒管理办法第四条、第五条、第六条、第七条、第八条、第九条开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员手卫生监测。10分消毒管理办法第4条使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记。20分消毒管理办法第7条工作人员接受传染病防治法律知识

19、、传染病防治知识和技能、医院感染、医疗废物处置相关知识、消毒隔离相关知识培训。10分传染病防治法第十条消毒管理办法第五条和医院感染管理办法第二十五条医疗废物管理100分设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员。10分医疗废物管理条例第八条，按规定分类收集、包装医疗废物。10分医疗废物管理条例第十六条职业安全防护符合相关要求。10分医疗废物管理条例第十条按要求对医疗废物进行登记、运输。10分医疗废物管理条例第十二条按要求对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求，警示标识明显。20分医疗废物管理条例第十七条索取集中处置单位经营许可证。10分医疗废物管理条例第十三

20、条无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。20分医疗废物管理条例第十四条有污水处理设施(或站)且运转正常。污水处理应进行消毒效果监测并记录。10分传染病防治法第二十七条医疗废物管理条例第二十条消毒管理办法第八条放射工作管理150分加速器、放射治疗装置、甲级开放型放射性工作场所和放射性物质储存库。（一年以内建设项目）20分职业病防治法第十五、十六条放射诊疗管理规定取得放射诊疗许可证。20分放射诊疗管理规定第四条在许可范围内开展业务工作。20分放射诊疗管理规定第十七条具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。20分放射诊疗管理规定第六条第二项具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并

21、配备必要的防护用品和检测仪器。20分放射诊疗管理规定第六条第三项第十九条第二十条，产生放射性废气、废液、固体废物的，必须具有确保放射性废气、废物、固体废物达标摆放的处理能力或者可行的处理方案。10分放射诊疗管理规定第六条第四项具有放射事件应急处理预案。10分放射诊疗管理规定第六条第五项从事放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员必须符合放射诊疗管理规定的要求。10分放射诊疗管理规定第七条放射诊疗人员应进行个人剂量监测、职业健康检查，参加专业级防护知识培训，并建立个人剂量、职业健康教育培训档案。20分放射诊疗管理规定第十九条第二项第三项必须配备工作人员、受检者个人防护用品。20分放射诊

22、疗管理规定第六条第三项 第二十五条工作场所及相关设备必须设置警示标志。20分放射诊疗管理规定第十条对工作场所及相关设备必须按照国家规定经有资质的机构进行放射防护及状态检测，检测报告完整规范。10分放射诊疗管理规定第二十条，根据第四十一条第三项处罚临床检验科管理200分按照核定科目设定临床检验项目，不得超范围开展临床检验服务。20分医疗机构临床实验室管理办法第六条临床基因扩增检验实验室经过批准。20分实验室由专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理，二级以上医疗机构实验室负责人应经过省级培训。10分医疗机构临床实验室管理办法第十二条、第十三条实验室专业技术人员具有相应的专业学历，并取得

23、相应专业技术职务任职资格。10分医疗机构临床实验室管理办法第十二条实验室应集中设置，统一管理。20分医疗机构临床实验室管理办法第九条人员、场所、设备、设施等条件应与其工作任务相适应。20分医疗机构临床实验室管理办法第十条规章制度完善，操作规程健全，相关质量保证、生物安全措施和应急预案齐全，并得到落实。20分医疗机构临床实验室管理办法第十一条严格按照全国临床检验操作规程（第三版）规定进行检验。10分医疗机构临床实验室管理办法第十四条检验报告内容符合要求，诊断性临床检验报告应当由执业医师出具，非临床实验室不得向临床出具临床检验报告。20分医疗机构临床实验室管理办法第十七、十八、十九、二十一条按照要求开展室内质控、室间质评等质量控制措施。按要求建立质量管理记录（包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。）20分医疗机构临床实验室管理办法第二十二、三十二条按照要求加强实验室生物安全管理，应达到相应防护级别，建筑设计应与级别相适应。20分医疗机构临床实验室管理办法第三十三、三十七条实验室工作人员应配备必要安全设备和防护用品，并进行岗前安全教育和培训。10分医疗机构临床实验室管理办法第三十五条