医疗机构依法行医自查表.docx
《医疗机构依法行医自查表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构依法行医自查表.docx（33页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
医疗机构依法行医自查表
医疗机构自查表
（此为参考标准。
各医疗机构可针对自身实际情况增减内容）
日期：
年月日
项目
基本标准
法律依据
存在问题
得分
合计
依
法
执
业
管
理
200分
《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。
10分
《医疗机构管理条例》第二十六条
执业许可证必须在有效期内，并按期校验。
20分
《医疗机构管理条例》第二十二条，
对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。
30分
《医疗机构管理条例》第二十条
医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。
30分
《医疗机构管理条例》第二十七条
按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）。
30分
《医疗机构管理条例实施细则》第四十四条、第五十一条
执业人员按相关法律法规取得相应资质。
30分
《医疗机构管理条例》第二十八条，《执业医师法》、《护士管理办法》
科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。
20分
《医疗机构管理条例》第二十三条
发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定。
20分
《医疗广告管理办法》
医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。
10分
《医师外出会诊管理暂行规定》第十八条
临
床
用
血
管
理
200分
应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。
10分
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条
设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合有关标准。
20分
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第六条、
建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。
20分
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》
血液交接登记完整规范，有关资料保存10年。
20分
《临床输血技术规范》第二十条
交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）。
20分
《临床输血技术规范》第十八条
按规定留取血样（7天）和输血后血袋（1天）并按规定条件进行保存（血样保存于2-6℃冰箱）。
20分
《临床输血技术规范》第二十六条、三十六条
无擅自采血现象。
20分
《贵州省献血条例》
医护人员填报《输血反应调查表》，输血科每月统计上报医务科。
10分
《临床输血技术规范》第三十五条
有专用储血冰箱，不同血型血液分别存放，并有明显标识。
20分
中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十一条
血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-60C；血小板20-240C，6小时内输注）。
10分
《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条
储血冰箱每周进行消毒一次。
储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3）。
20分
《中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十三条
储血保管人员做好储血冰箱24小时温度监侧，并记录。
10分
《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条
病
历
管
理
100分
建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。
15分
《医疗机构病历管理规定》第三条
病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。
5分
《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》
病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。
20分
《病历书写基本规范（试行）》第六条
病历书写要文字工整，字迹清晰。
病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。
20分
《病历书写基本规范（试行）》
不得私自涂改病历，不得伪造病历。
20分
《医疗机构病历管理规定》
第五条
相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。
20分
《病历书写基本规范（试行）》第十一条
处
方
管
理
200分
处方应按照规定标准和格式印制。
20分
《处方管理办法》第五条
处方书写应符合处方书写基本规则。
20分
《处方管理办法》第六条
处方由在本机构取得处方权的医师开具。
无相应处方权人员不得开具处方。
20分
《处方管理办法》第四十七条
试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。
20分
《处方管理办法》第十二、十三条
制定药品处方集。
购进药品应符合相应要求。
10分
《处方管理办法》第十五、十六条
医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量（处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合要求。
20分
《处方管理办法》第十七、十九条、四十五条
利用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。
20分
《处方管理办法》第二十八条
具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。
20分
《处方管理办法》第三十一、四十九条
药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），并签章。
10分
《处方管理办法》第三十七条
建立处方点评制度，填写处方评价表。
10分
《处方管理办法》第四十四条
处方保存期限符合要求（普通、急诊、儿科处方保存期为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。
20分
《处方管理办法》第五十条、
对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查。
10分
《处方管理办法》第十、三十条、
麻醉
和精
神药
品管
理
150分
取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。
10分
《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十六条
建立麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责。
10分
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三条
建立健全并执行各类规章制度，制定岗位人员职责，定期组织检查，做好检查记录。
10分
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第四条
开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。
20分
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十七条
入库验收应双人签字，专簿记录（内容包括：
日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字）。
20分
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十条
储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用帐册，进出逐笔记录（内容包括：
日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人）。
20分
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十二条
麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。
其它使用存放麻醉药品、第一类精神药品处应当配备必要的防盗设施。
20分
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十三条
建立麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂交回制度，要专人负责、监督销毁，做好记录。
20分
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十七、二十九条。
麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合相关要求。
20分
《处方管理条例》第二十三、二十四、二十五条。
对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，（内容包括：
患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人）。
专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。
10分
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第二十条
首诊医师应亲诊长期使用麻醉药品和第一类精神药品患者，按要求建立相应病历，签署知情同意书。
10分
《处方管理条例》第二十一条
药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
10分
《处方管理条例》第三十九条
麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年，医疗用毒性药品和第二类精神药品处方至少保存2年。
10分
《处方管理条例》第五十条
处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记。
10分
《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十条第二款
母
婴
保
健
技
术
200分
必须持有有效的《母婴保健技术服务执业许可证》。
开展项目与许可项目相符。
（婚前医学检查、产前诊断、遗传病诊断、结扎手术、终止妊娠手术、助产技术）。
20分
《母婴保健法》第三十二条
从业人员取得《母婴保健技术考核合格证》。
20分
《母婴保健法》第三十三条，
禁止非医学需要鉴定胎儿性别规章制度健全。
有关工作场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标志。
无非医学需要的性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。
20分
《母婴保健法》第三十二条、《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》第十一条
出生医学证明管理制度齐全。
设专人分别管理《出生医学证明》和出生医学证明专用章。
有《出生医学证明》领取、发放、废证登记簿。
补发出生医学证明材料齐全。
无出具虚假医学证明的违法行为。
20分
《医疗机构管理条例》第三十二条
应开展有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询服务。
婚检门诊房屋、设备及人员达到要求。
10分
《母婴保健法实施办法》第三条，《母婴保健专项技术服务基本标准》第一条
婚前医学检查证明符合要求。
10分
《母婴保健法实施办法》第十四条
医疗、保健机构为孕产妇提供法规规定的医疗保健服务。
10分
《母婴保健法实施办法》第十八条
终止妊娠手术、结扎手术室设施设备及人员符合要求。
20分
《母婴保健专项技术服务基本标准》第二条
组织设置符合要求。
按规定建立健全规章制度和操作常规，包括：
人员职责、人员行为准则、诊疗常规、实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与管理制度、专科档案建立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察制度、统计汇总及上报制度以及患者知情同意制度等。
10分
《开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件》
开展产前诊断的设施设备及人员配备达到要求。
20分
《开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件》
医疗、保健机构应当按照规定进行新生儿访视，建立儿童保健手册（卡），定期对其进行健康检查，提供有关预防疾病、合理膳食、促进智力发育等科学知识，做好婴儿多发病、常见病防治等医疗保健服务。
10分
《母婴保健法实施办法》第二十六条
医疗保健机构应当按规定，对托幼园、所卫生保健工作进行业务指导。
10分
《母婴保健法实施办法》第三十八条
制定并落实孕产妇死亡、婴儿死亡和新生儿出生缺陷检测、报告制度。
20分
《母婴保健法实施办法》第三十九条条
医
疗
美
容
100分
医疗美容项目必须经卫生行政部门许可，开展的医疗美容服务必须与许可项目相符，与主诊医师取得资质一致。
10分
《医疗美容服务管理办法》第八条、《医疗美容服务管理办法》第十七条
主诊医师符合《医疗美容服务管理办法》要求，并取得主诊医师资格。
20分
《医疗美容服务管理办法》第十一条
护理工作人员符合《医疗美容服务管理办法》要求（经护士注册；具有两年以上护理工作经历；参加医疗美容专业培训或进修并合格、或从事医疗美容临床护理工作6个月以上）。
10分
《医疗美容服务管理办法》第十三条
科室设置符合《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》，各室独立，远离传染病诊疗区。
10分
《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》
建立各项规章制度，遵守医疗美容技术操作规程。
（人员岗位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术）10分
《医疗美容服务管理办法》第十八条
实行主诊医师负责制。
20分
《医疗美容服务管理办法》第十九条
实施治疗前实行书面告知并签字。
20分
《医疗美容服务管理办法》第二十条
传
染
病
防
治
管
理100分
建立并执行疫情报告管理制度、人员培训制度、消毒隔离制度、传染病预检分诊管理制度、医疗废物处理管理制度、工作人员职业防护管理制度、院内感染管理制度、预防性生物制品管理制度、血液安全管理制度。
20分
《传染病防治法》第二十一条，《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十条，《医院感染管理办法》第五条、二十七条
有专门部门或者人员承担传染病疫情报告。
10分
《传染病防治法》第二十一条第二款，《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》
门诊日志、传染病登记本记录规范、完整。
10分
《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》27条
传染病报告卡填写规范、完整、按规定保存。
20分
《传染病信息报告管理规范》
疫情网络直报系统运转正常。
20分
疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报。
20分
《传染病防治法》37条
医
院
感
染
管
理
100分
执行预检分诊制度，设立感染性疾病科或设立传染病分诊点、标识明确，设置合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
20分
《传染病防治法》52条
《传染病预检分诊管理办法》第二条
有传染病病例处置工作制度、对不具备收治能力的患者及时转诊。
10分
成立医院感染委员会，人员组成符合要求，并按要求履行相应的职责。
10分
《医院感染管理办法》第六条，《消毒管理办法》
设立独立的感染管理部门，负责感染预防与控制管理和业务工作。
10分
《传染病防治法》第二十一条和《医院感染管理办法》第六条、第八条，
加强医院感染及相关危险因素监测、感染事件调查。
10分
加强高危科室消毒隔离措施和各项消毒技术操作规范落实力度。
20分
《传染病防治法》第二十一条《消毒管理办法》第四条、第五条、第六条、第七条、第八条、第九条
开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员手卫生监测。
10分
《消毒管理办法》第4条
使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记。
20分
《消毒管理办法》第7条
工作人员接受传染病防治法律知识、传染病防治知识和技能、医院感染、医疗废物处置相关知识、消毒隔离相关知识培训。
10分
《传染病防治法》第十条《消毒管理办法》第五条和《医院感染管理办法》第二十五条
医
疗
废
物
管
理
100分
设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员。
10分
《医疗废物管理条例》第八条，
按规定分类收集、包装医疗废物。
10分
《医疗废物管理条例》第十六条
职业安全防护符合相关要求。
10分
《医疗废物管理条例》第十条
按要求对医疗废物进行登记、运输。
10分
《医疗废物管理条例》第十二条
按要求对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求，警示标识明显。
20分
《医疗废物管理条例》第十七条
索取集中处置单位经营许可证。
10分
《医疗废物管理条例》第十三条
无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。
20分
《医疗废物管理条例》第十四条
有污水处理设施（或站）且运转正常。
污水处理应进行消毒效果监测并记录。
10分
《传染病防治法》第二十七条《医疗废物管理条例》第二十条《消毒管理办法》第八条
放
射
工
作
管
理
150分
加速器、放射治疗装置、甲级开放型放射性工作场所和放射性物质储存库。
（一年以内建设项目）20分
《职业病防治法》第十五、十六条《放射诊疗管理规定》
取得《放射诊疗许可证》。
20分
《放射诊疗管理规定》第四条
在许可范围内开展业务工作。
20分
《放射诊疗管理规定》第十七条
具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。
20分
《放射诊疗管理规定》第六条第二项
具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和检测仪器。
20分
《放射诊疗管理规定》第六条第三项<职业病防治法>第十九条第二十条，
产生放射性废气、废液、固体废物的，必须具有确保放射性废气、废物、固体废物达标摆放的处理能力或者可行的处理方案。
10分
《放射诊疗管理规定》第六条第四项
具有放射事件应急处理预案。
10分
《放射诊疗管理规定》第六条第五项
从事放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员必须符合《放射诊疗管理规定》的要求。
10分
《放射诊疗管理规定》第七条
放射诊疗人员应进行个人剂量监测、职业健康检查，参加专业级防护知识培训，并建立个人剂量、职业健康教育培训档案。
20分
《放射诊疗管理规定》第十九条第二项第三项
必须配备工作人员、受检者个人防护用品。
20分
《放射诊疗管理规定》第六条第三项第二十五条
工作场所及相关设备必须设置警示标志。
20分
《放射诊疗管理规定》第十条
对工作场所及相关设备必须按照国家规定经有资质的机构进行放射防护及状态检测，检测报告完整规范。
10分
《放射诊疗管理规定》第二十条，根据第四十一条第三项处罚
临
床
检
验
科
管
理
200分
按照核定科目设定临床检验项目，不得超范围开展临床检验服务。
20分
《医疗机构临床实验室管理办法》第六条
临床基因扩增检验实验室经过批准。
20分
实验室由专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理，二级以上医疗机构实验室负责人应经过省级培训。
10分
《医疗机构临床实验室管理办法》第十二条、第十三条
实验室专业技术人员具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
10分
《医疗机构临床实验室管理办法》第十二条
实验室应集中设置，统一管理。
20分
《医疗机构临床实验室管理办法》第九条
人员、场所、设备、设施等条件应与其工作任务相适应。
20分
《医疗机构临床实验室管理办法》第十条
规章制度完善，操作规程健全，相关质量保证、生物安全措施和应急预案齐全，并得到落实。
20分
《医疗机构临床实验室管理办法》第十一条
严格按照《全国临床检验操作规程》（第三版）规定进行检验。
10分
《医疗机构临床实验室管理办法》第十四条
检验报告内容符合要求，诊断性临床检验报告应当由执业医师出具，非临床实验室不得向临床出具临床检验报告。
20分
《医疗机构临床实验室管理办法》第十七、十八、十九、二十一条
按照要求开展室内质控、室间质评等质量控制措施。
按要求建立质量管理记录（包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。
质量管理记录保存期限至少为2年。
）20分
《医疗机构临床实验室管理办法》第二十二、三十二条
按照要求加强实验室生物安全管理，应达到相应防护级别，建筑设计应与级别相适应。
20分
《医疗机构临床实验室管理办法》第三十三、三十七条
实验室工作人员应配备必要安全设备和防护用品，并进行岗前安全教育和培训。
10分
《医疗机构临床实验室管理办法》第三十五条
升级会员 