1、病历胆囊炎病历-胆囊炎住 院 病 历 科别:内科 住院号:201 姓名:XXXXX 籍贯:XXXX性别:女 出生:1951年6月14日 年龄:62岁民族:汉 现住址:XXXX婚姻:已婚 工作单位:无职业:无 入院日期:2013年06月17日上午11时0分病史陈述者:本人 病历完成日期:2013年06月17日可靠程度:可靠 过敏史:无 主诉:右上腹疼痛不适10天,加重一天 现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心,在附近诊所给予口服药物治疗(具体药名不详),未见明显好转。昨日无明显诱因,患者右上腹疼痛不适加重,在人民医院查腹部B超示:胆囊炎,为求系统方便治疗,故入我院求治
2、。以“胆囊炎”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食可,二便正常。既往史:缺血性脑血管病5年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。 系统回顾呼吸系统:正常呼吸音,无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。循环系统:无胸闷、气短,无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。消化系统:食欲差、反酸,无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,无发热与皮肤巩膜黄染,无体力、体重的改变,无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困
3、难及浮肿史,尿量和夜尿量如常,尿的颜色淡黄色,无尿潴留及尿失禁等,无腹痛,无放射痛,无咽炎、水肿、出血。血液系统:无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。内分泌及代谢系统:无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。神经精神系统:无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。肌肉骨骼系统:四肢关节无畸
4、形、疼痛、运动障碍,无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史,无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。个人史:出生原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好,否认吸毒史。 婚育史: 已婚,22岁结婚,丈夫健康,生育1女1男均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查一般情况:体温:36.4,脉搏:69次/分,呼吸:18次/分,血压:130/85mmHg。发育正常,营养过剩,体型偏胖,神志清楚,自动体位,面色红润,步态平稳,对答切题,体检合作。皮肤:皮肤:无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着,皮肤湿度如常、弹性可,无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕,毛发分布正
5、常。淋巴结:全身或局部浅表淋巴结颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上未触及肿大,及压痛。头部头颅:大小、形状正常,无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕,头发量、色泽、分布如常。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷,运动自如,结膜无充血、水肿、苍白、出血点,巩膜瓷白色,角膜透明,两侧瞳孔等大等圆,左直径3mm,右直径3mm,对光反射灵敏,调节与辐辏反射灵敏。耳部:耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力双侧正常。鼻部:无鼻翼煽动,畸形、阻塞、分泌物、鼻衄,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,副鼻窦区无压痛。口腔:口唇红润,无疱疹、皲裂、溃疡,有龋齿、义齿、缺牙,无残
6、根,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌质红,未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌,伸舌居中,舌肌无震颤,口腔粘膜无溃疡、充血,咽后壁无淋巴滤泡增生,扁桃体无肿大及脓性分泌物,软腭运动对称,悬雍垂居中。颈部:对称,活动自如,颈无抵抗,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。胸部胸廓:胸廓如常,无肋间隙增宽或变窄。弹性可,无压痛,两侧运动对称,无静脉曲张及压痛,双侧乳头对称。肺脏视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。触诊:两侧呼吸动度相等,语颤对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊:两肺呈清音,两侧肺下界在大致相同。听诊:正常呼吸音,无胸膜摩擦音。心脏视诊:心尖搏动位置、
7、范围如常,心前区无异常搏动、隆起。触诊:心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处,无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。叩诊:心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线8cm。听诊:心率69次/分,心律齐,未闻及杂音,无心音分裂、第三、四心音及杂音,无心包摩擦音。血管桡动脉:脉搏频率69次/分、节律、强度两侧对称,无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征:无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。腹部视诊:腹部平坦,两侧对称,无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。触诊:腹柔软,无腹壁水肿、有压痛、无反跳痛、包快及异常搏动,肝、脾-未触及肿大和疼痛,肝颈静脉回流征阴性,墨菲
8、氏征阳性,肾脏无触痛,各输尿管点无压痛。叩诊:呈鼓音,肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。听诊:肠鸣音无增减,胃区无振水音,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器:无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘,直肠指诊未查,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。脊柱及四肢脊柱生理弯曲,无压痛、叩击痛,肋脊角无压痛,叩击痛,四肢无畸形,无杵状指(趾)、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩 ,关节无红肿。无畸形及运动障碍。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出,未见病变。辅助检查:肝胆胰脾双肾B超示:胆囊炎,胸正侧位示:未见异常,尿常规:未见异常病例摘要:(专科情况)一周前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适
9、;查体莫菲氏征阳性。诊断:胆囊炎诊断依据:1、右上腹疼痛不适10天,加重一天; 2、查体莫菲氏征阳性。 处理原则: 1.抗炎治疗、抗酸 2.完善相关检查 医师:XXXXX 2013-6-17 首 次 病 程 记 录科别:内科 住院号:20120 入院时间:2013年6月17日11时0分姓名:XXXX 性别:女 年龄:62岁主诉:右上腹疼痛不适10天,加重一天。现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心,在附近诊所给予口服药物治疗(具体药名不详),未见明显好转。昨日无明显诱因,患者右上腹疼痛不适加重,在人民医院查腹部B超示:胆囊炎,为求系统方便治疗,故入我院求治。以“胆囊炎
10、”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食可,二便正常。既往史:缺血性脑血管病5年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。 查体:T 36.4 P 69次/分 R 18次/分 BP 130/85mmHg,发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作。皮肤湿润,弹性可,无水肿及黄疸,未见皮疹及出血点,毛发分布无异常。浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形及肿块。睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳无畸形,外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛,双耳听力正常。鼻无畸形,通气好,无分泌物,各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀,齿龈无出血及溢脓。口腔粘
11、膜无出血点及溃疡,咽不充血,扁桃体不大。颈软对称,无颈静脉怒张及异常搏动,甲状腺不大,气管居中。胸廓两侧对称,无局部突出及凹陷,未见胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽或变窄。两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。正常呼吸音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界不大,心率69次分,律齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。腹壁柔软,有压痛及无反跳痛,无振水音。胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常,未闻及血管杂音,外生殖器及肛门未查。脊柱弯曲度正常,无畸形活动自如。无压痛及叩击
12、痛。四肢发育正常,无肢体活动障碍。诊断:胆囊炎 诊断依据: 1、右上腹疼痛不适10天,加重一天; 2、查体莫菲氏征阳性 鉴别诊断:诊断明确无需鉴别。处理原则: 1.抗炎治疗、抗酸。 2.完善相关检查 医师 :XXXXX 2013-6-17 病程记录 2013年6月18日8时 患者晨起精神可,无发热,仍有上腹部不适,查体双肺呼吸音清,右上腹压痛,无反跳痛,继续目前治疗,观察病情。 医师 :XXXX 2013年6月21日8时 晨起患者无发热,生命体征平稳,上腹部仍有不适,较前有所好转,右上腹稍有压痛,无反跳痛,余无异常,继续目前治疗,观察病情。 医师: XXXX2013年6月25日8时 患者晨起精
13、神可,生命体征平稳,上腹部无明显不适,查体:未见异常,今日患者病情以明显好转,可以出院,于今日给予办理。 医师: XXXX 出院小结患者,XXXX,女,62岁。主因:“ :右上腹疼痛不适,加重一天 入院 。 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心,在附近诊所给予口服药物治疗(具体药名不详),未见明显好转。昨日无明显诱因,患者右上腹疼痛不适加重,在人民医院查腹部B超示:胆囊炎,为求系统方便治疗,故入我院求治。以“胆囊炎”收入院。经积极抗炎,抗酸对症治疗 8天后,患者症状改善较好,可以出院。住院日期2013-6-17-2013-06-25出院诊断:胆囊炎 医师: XXXX 入 院
14、病 人 病 情 交 待 住院号: 科别内科姓名 XXXX性别XX年龄62岁入院时间1361711AM床号简要病情介绍(包括症状、体征、医技检查): 右上腹疼痛不适10天,加重一天。查体:正常呼吸音,腹部平坦柔软,压痛无反跳痛,莫菲征阳性。缺血性脑血管病5年。入院诊断:胆囊炎诊疗计划: 1抗炎,抗酸治疗 2 完善相关检查 3.请示上级医师,必要时转上级医院治疗。 病程中可能发生的问题及处理办法:1、病情加重。2、药物过敏、输液反应致休克。3、如有上述情况发生我院会积极抢救,请上级医师会诊,或转上级医院就治。患者或家属签字 对以上事项, XXXX 医生已交待清楚,对于可能出现的意外情况或并发症,我
15、们表示理解并同意配合诊疗, 与患者关系为 。 家属签字: 责任医生:XXXX 2013 年 6月 17日 第 1次出院总结 姓名 XXXX 性别 女 年龄 62岁 科别 内科 病室 入院日期:2013 年 6 月17日 出院日期 2013 年6月25日 共住院 8日 入院病情摘要及入院诊断:右上腹疼痛不适10天,加重一天。查体:正常呼吸音,腹部平坦柔软,压痛无反跳痛,莫菲征阳性。缺血性脑血管病5年。病程与诊疗结果:(包括症状体征及各种主要检查动态变化第) 经积极抗炎,抗酸治疗8天,患者症状改善较好,无明显症状和阳性体征,可以出院。出院诊断:胆囊炎 并发症、后遗症:无手术名称、手术日期效果:药物过敏:无 注明药物: 出院时情况: 全愈 、好转、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院出院医嘱:(包括劳动鉴定)门诊随诊门诊随访要求:不适随访特殊检查编号: X线号 病理号 心电图号 超声波号 内窥镜号 其他功能科号附注如系死亡病例,在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况,死亡日期及死因。 主治医师:XXXX 住院医师 XXXXX
copyright@ 2008-2022 冰豆网网站版权所有
经营许可证编号:鄂ICP备2022015515号-1