病历胆囊炎.docx
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病历胆囊炎
病历-胆囊炎
住院病历
科别:
内科住院号:
201
姓名:
XXXXX籍贯:
XXXX
性别:
女出生:
1951年6月14日年龄:
62岁
民族:
汉现住址:
XXXX
婚姻:
已婚工作单位:
无
职业:
无入院日期:
2013年06月17日上午11时0分
病史陈述者:
本人病历完成日期:
2013年06月17日
可靠程度:
可靠过敏史:
无
主诉:
右上腹疼痛不适10天,加重一天
现病史:
患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心,在附近诊所给予口服药物治疗(具体药名不详),未见明显好转。
昨日无明显诱因,患者右上腹疼痛不适加重,在人民医院查腹部B超示:
胆囊炎,为求系统方便治疗,故入我院求治。
以“胆囊炎”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食可,二便正常。
既往史:
缺血性脑血管病5年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。
系统回顾
呼吸系统:
正常呼吸音,无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统:
无胸闷、气短,无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统:
食欲差、反酸,无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,无发热与皮肤巩膜黄染,无体力、体重的改变,无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统:
无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史,尿量和夜尿量如常,尿的颜色淡黄色,无尿潴留及尿失禁等,无腹痛,无放射痛,无咽炎、水肿、出血。
血液系统:
无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统:
无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统:
无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统:
四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍,无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史,无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:
出生原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好,否认吸毒史。
婚育史:
已婚,22岁结婚,丈夫健康,生育1女1男均体健。
家族史:
否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查
一般情况:
体温:
36.4℃,脉搏:
69次/分,呼吸:
18次/分,血压:
130/85mmHg。
发育正常,营养过剩,体型偏胖,神志清楚,自动体位,面色红润,步态平稳,对答切题,体检合作。
皮肤:
皮肤:
无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着,皮肤湿度如常、弹性可,无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕,毛发分布正常。
淋巴结:
全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大,及压痛。
头部
头颅:
大小、形状正常,无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕,头发量、色泽、分布如常。
眼部:
眉毛无脱落,睫毛无倒生,双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。
眼球无突出、凹陷,运动自如,结膜无充血、水肿、苍白、出血点,巩膜瓷白色,角膜透明,两侧瞳孔等大等圆,左直径3mm,右直径3mm,对光反射灵敏,调节与辐辏反射灵敏。
耳部:
耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力双侧正常。
鼻部:
无鼻翼煽动,畸形、阻塞、分泌物、鼻衄,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,副鼻窦区无压痛。
口腔:
口唇红润,无疱疹、皲裂、溃疡,有龋齿、义齿、缺牙,无残根,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌质红,未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌,伸舌居中,舌肌无震颤,口腔粘膜无溃疡、充血,咽后壁无淋巴滤泡增生,扁桃体无肿大及脓性分泌物,软腭运动对称,悬雍垂居中。
颈部:
对称,活动自如,颈无抵抗,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。
胸部
胸廓:
胸廓如常,无肋间隙增宽或变窄。
弹性可,无压痛,两侧运动对称,无静脉曲张及压痛,双侧乳头对称。
肺脏
视诊:
呼吸运动两侧对称,节律规则。
触诊:
两侧呼吸动度相等,语颤对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:
两肺呈清音,两侧肺下界在大致相同。
听诊:
正常呼吸音,无胸膜摩擦音。
心脏
视诊:
心尖搏动位置、范围如常,心前区无异常搏动、隆起。
触诊:
心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5cm处,无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。
叩诊:
心浊音界正常。
锁骨中线距离前正中线8cm。
听诊:
心率69次/分,心律齐,未闻及杂音,无心音分裂、第三、四心音及杂音,无心包摩擦音。
血管
桡动脉:
脉搏频率69次/分、节律、强度两侧对称,无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。
周围血管征:
无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。
腹部
视诊:
腹部平坦,两侧对称,无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。
触诊:
腹柔软,无腹壁水肿、有压痛、无反跳痛、包快及异常搏动,肝、脾-未触及肿大和疼痛,肝颈静脉回流征阴性,墨菲氏征阳性,肾脏无触痛,各输尿管点无压痛。
叩诊:
呈鼓音,肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。
听诊:
肠鸣音无增减,胃区无振水音,未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器:
无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘,直肠指诊未查,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
脊柱及四肢
脊柱生理弯曲,无压痛、叩击痛,肋脊角无压痛,叩击痛,四肢无畸形,无杵状指(趾)、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩,关节无红肿。
无畸形及运动障碍。
神经系统:
生理反射存在,病理反射未引出,未见病变。
辅助检查:
肝胆胰脾双肾B超示:
胆囊炎,胸正侧位示:
未见异常,尿常规:
未见异常
病例摘要:
(专科情况)一周前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适;查体莫菲氏征阳性。
诊断:
胆囊炎
诊断依据:
1、右上腹疼痛不适10天,加重一天;
2、查体莫菲氏征阳性。
处理原则:
1.抗炎治疗、抗酸
2.完善相关检查
医师:
XXXXX
2013-6-17
首次病程记录
科别:
内科住院号:
20120
入院时间:
2013年6月17日11时0分
姓名:
XXXX性别:
女年龄:
62岁
主诉:
右上腹疼痛不适10天,加重一天。
现病史:
患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心,在附近诊所给予口服药物治疗(具体药名不详),未见明显好转。
昨日无明显诱因,患者右上腹疼痛不适加重,在人民医院查腹部B超示:
胆囊炎,为求系统方便治疗,故入我院求治。
以“胆囊炎”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食可,二便正常。
既往史:
缺血性脑血管病5年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。
查体:
T36.4℃P69次/分R18次/分BP130/85mmHg,发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作。
皮肤湿润,弹性可,无水肿及黄疸,未见皮疹及出血点,毛发分布无异常。
浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形及肿块。
睑结膜无充血,巩膜无黄染,·角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。
耳无畸形,外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛,双耳听力正常。
鼻无畸形,通气好,无分泌物,各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀,齿龈无出血及溢脓。
口腔粘膜无出血点及溃疡,咽不充血,扁桃体不大。
颈软对称,无颈静脉怒张及异常搏动,甲状腺不大,气管居中。
胸廓两侧对称,无局部突出及凹陷,未见胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽或变窄。
两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。
正常呼吸音。
心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界不大,心率69次/分,律齐。
心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。
腹壁柔软,有压痛及无反跳痛,无振水音。
胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。
肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,未闻及血管杂音,外生殖器及肛门未查。
脊柱弯曲度正常,无畸形活动自如。
无压痛及叩击痛。
四肢发育正常,无肢体活动障碍。
诊断:
胆囊炎
诊断依据:
1、右上腹疼痛不适10天,加重一天;
2、查体莫菲氏征阳性
鉴别诊断:
诊断明确无需鉴别。
处理原则:
1.抗炎治疗、抗酸。
2.完善相关检查
医师:
XXXXX
2013-6-17
病程记录
2013年6月18日8时
患者晨起精神可,无发热,仍有上腹部不适,查体双肺呼吸音清,右上腹压痛,无反跳痛,继续目前治疗,观察病情。
医师:
XXXX
2013年6月21日8时
晨起患者无发热,生命体征平稳,上腹部仍有不适,较前有所好转,右上腹稍有压痛,无反跳痛,余无异常,继续目前治疗,观察病情。
医师:
XXXX
2013年6月25日8时
患者晨起精神可,生命体征平稳,上腹部无明显不适,查体:
未见异常,今日患者病情以明显好转,可以出院,于今日给予办理。
医师:
XXXX
出院小结
患者,XXXX,女,62岁。
主因:
“:
右上腹疼痛不适,加重一天入院。
患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心,在附近诊所给予口服药物治疗(具体药名不详),未见明显好转。
昨日无明显诱因,患者右上腹疼痛不适加重,在人民医院查腹部B超示:
胆囊炎,为求系统方便治疗,故入我院求治。
以“胆囊炎”收入院。
经积极抗炎,抗酸对症治疗8天后,患者症状改善较好,可以出院。
住院日期2013-6-17----2013-06-25
出院诊断:
胆囊炎
医师:
XXXX
入院病人病情交待
住院号:
科
别
内科
姓名
XXXX
性别
XX
年龄
62岁
入院
时间
13\6\17
11AM
床号
简要病情介绍(包括症状、体征、医技检查):
右上腹疼痛不适10天,加重一天。
查体:
正常呼吸音,腹部平坦柔软,压痛无反跳痛,莫菲征阳性。
缺血性脑血管病5年。
入院诊断:
胆囊炎
诊疗计划:
1抗炎,抗酸治疗
2完善相关检查
3.请示上级医师,必要时转上级医院治疗。
病程中可能发生的问题及处理办法:
1、病情加重。
2、药物过敏、输液反应致休克。
3、如有上述情况发生我院会积极抢救,请上级医师会诊,或转上级医院就治。
患者或家属签字
对以上事项,XXXX医生已交待清楚,对于可能出现的意外情况或并发症,
我们表示理解并同意配合诊疗,与患者关系为。
家属签字:
责任医生:
XXXX2013年6月17日
第1次出院总结
姓名XXXX性别女年龄62岁科别内科病室
入院日期:
2013年6月17日出院日期2013年6月25日共住院8日
入院病情摘要及入院诊断:
右上腹疼痛不适10天,加重一天。
查体:
正常呼吸音,腹部平坦柔软,压痛无反跳痛,莫菲征阳性。
缺血性脑血管病5年。
病程与诊疗结果:
(包括症状体征及各种主要检查动态变化第)
经积极抗炎,抗酸治疗8天,患者症状改善较好,无明显症状和阳性体征,可以出院。
出院诊断:
胆囊炎
并发症、后遗症:
无
手术名称、手术日期效果:
药物过敏:
无注明药物:
出院时情况:
全愈、好转√、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院
出院医嘱:
(包括劳动鉴定)
门诊随诊
门诊随访要求:
不适随访
特殊检查编号:
X线号病理号心电图号
超声波号内窥镜号其他功能科号
附注如系死亡病例,在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况,死亡日期及死因。
主治医师:
XXXX住院医师XXXXX