医师执业变更执业多机构备案.docx

1、医师执业变更执业多机构备案医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名： 李小红 医师资格证书编码： 201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 2017 年 4 月 7 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.表格打印或手工填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学

2、历。7.“照片”一律使用近6个月小二寸免冠正面白底证件照。1申请人情况姓 名李小红性 别男民 族汉出生日期xxxx年 xx月xx日专业技术职务任职资格无身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx所学系、专业临床医学 学 历硕士家庭地址及邮编地址：xxxxxxxxx邮编：xxxxxx健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果无（自领取医师资格证后，超过两年未申请注册的，由省级以上卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明）何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题无个人工作经历时间单 位 技术职务证明人2008-2015xx大学无XXX2

3、013-2015xx医院无XXX注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册申请执业级别执业医师或者执业助理医师申请执业类别临床或者中医或者口腔或者公共卫生申请执业范围内科专业或者外科专业等等申请执业机构名称复旦大学医学院附属华山医院机构登记号Xxxxxxxxxx申请执业机构地址上海市乌鲁木齐中路12号上海市华山路433号吴中东路518号邮政编码Xxxxxx单位电话Xxxxxx拟在该机构执业时间2017.5.12020.4.30本人意见 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见 意 见：同意注册 负责人(签名)： 签名 (拟执业机构印章) 医疗机构公章 年 月 日与拟执业机构聘用（劳

4、动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印 章 年 月 日3.医师变更拟变更注册事项: 申请变更的事项是1、申请变更主要执业机构为哪里；2、如果申请变更执业范围的，写明申请变更的执业范围为什么（内科专业？外科专业？等等）申请变更注册理由: 写明变更注册的理由（由于什么原因，申请变更主执业机构或者变更执业范围）申请人签字： 年 月 日 原执业级别执业医师或者执业助理医师原执业类别临床或者中医或者口腔或者公共卫生原执业范围内科专业或者外科专业等等原执业机构名称上海某某医院机构登记号*单位电话*邮政编码*地址*拟执业级别执业医师或者执业助理医师

5、拟执业类别临床或者中医或者口腔或者公共卫生拟执业范围内科专业或者外科专业等等拟执业机构名称北京某某医院机构登记号*单位电话*邮政编码*地址*拟执业机构意见 意 见：同意变更注册 负责人(签名)： 签名 (拟执业机构印章) 医疗机构公章 年 月 日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日4.多机构备案拟执业机构名称上海某某医院机构登记号*机构地址*邮政编码*单位电话*有效期开始时间*有效期结束时间*拟执业机构意见意 见： 负责人(签名)： 签名 (拟执业机构印章) 医疗机构公章 年 月 日5.备注医师执业证书遗失补办申请表填表

6、说明1 按表格要求把“姓名、性别、民族、出生年月、身份证号、照片、电话号码及邮政编号、原执业医师证书编号、执业地点”栏填写完善。2.在“级别、执业类别”相应的“（ ）”内打“”3.在“执业范围、申请人签名”栏填写完善。4.“执业单位审查意见”由单位负责人签署意见并盖章。医师执业证书遗失补办申请表姓 名张三性 别男/女照片民 族汉族或者其他出生年月*身份证号码*电话号码及邮政编码1*/*原医师执业证书编码*执业地点山西省汾阳市*级别执业医师（ ）执业助理医师（ ）执业类别临床（ ） 口腔（ ） 中医（ ） 公共卫生（ ）执业范围内科或者其他申请人签名本人签名执业单位审查意见意见：证件丢失，情况属

7、实，请予以补办。 盖章（医疗机构公章） 年 月 日汾阳市卫生计生局审查人员初审意见 签字： 年 月 日汾阳市卫生计生局行政审批股审核意见 盖章签字： 年 月 日注：选择项目打医师注销注册申请表1. 按表格要求把“单位名称、姓名、性别、医师资格证书编号”栏填写完善。2. 在“级别、执业类别”相应的“”内打“”。3. 在“执业范围、注销注册原因”栏填写完善。4. “单位意见上级主管部门意见”分别由单位负责人及上级主管部门负责人签署意见并盖章。医师注销注册申请表单位名称汾阳某某医院姓 名张三性别汉族或其他医师资格证书编号*医师执业证书编号*级 别 执业医师 执业助理医师执业类别临床 口腔 中医 公共

8、卫生执业范围内科或其他注销注册原因写明申请注销的原因。单 位 意 见经办人：（签字） 公 章（医疗机构公章） 年 月 日上级主管部门意见经办人：（签字） 公 章（主管部门公章） 年 月 日卫生计生行政部门意见经办人： 公 章 年 月 日备 注姓 名张三性别男或女出生年月*白底二寸照片盖单位骑缝章身份证号码*毕业学校学校全称专业临床医学或中医拟注册机构汾阳某某医疗机构执业类别临床或其他执业级别执业医师或者执业助理医师拟执业范围内科或其他培训原因 中止执业活动二年以上； 取得资格后二年内未注册； 重新注册； 变更执业范围。培训时间年 月 日至 年 月 日培训内容结果及评价意见：写明培训的结果与评价

9、。培训科室科主任签字：（签字）盖科室公章培训机构负责人签字：（签字）盖医疗机构公章 培训单位公章 （三级甲等综合（专科）医院） 年 月 日备 注注：1.“执业类别”栏填临床、口腔、公共卫生、中医。 2.“执业级别”栏填执业医师或执业助理医师。 3.培训单位必须为三级甲等综合（专科）医院，盖单位部门章无效。执业（助理）医师培训合格证明执业助理医师聘用证书填表说明1. 在“姓名、性别、出生年月、医师资格级别、医师执业类别、医师聘用科目、专业技术职务、编号”栏内填写完整相应的信息。2. 医疗机构法定代表人（或负责人）签字盖章，写清聘用期限。执业（助理）医师聘用证书姓 名 张三 根据中华人民共和国执业

10、医师 性 别 男或女 法规定，兹聘用该同志为 出生年月 某年某月某日 医师。聘期自医师资格级别 执业医师或者执业助理医师 年 月 日至 年 月 日医师执业类别临床或者其他 法定代表人：医师聘用科目 内科或者其他 （或负责人）专业技术职务 医士、医师、主治医师等 （单位印章） 编 号 职称证编号 年 月 日 军队医师变更执业注册申请审核表填表说明1. 在“姓名、性别、民族、入伍（工作）时间、学历、学位、出生日期、籍贯、居民身份证号码、军人有效证件号码、专业技术职务、任职时间”栏内填写完整相应信息。2. 在“人员类别、变更事项”栏内对应“（）”内打“”。3. 本人写明变更理由。4. 在“原执业机构

11、名称、拟执业机构名称、医师资格证书编码”栏内填写相应的内容。5. 在“原执业机构意见”栏内由原单位负责人签字、盖章。6. 在“原审批发证机关意见”栏内由原审批发证机关负责人签字、盖章。7. 在“拟执业机构意见”栏内由拟执业机构负责人签字、盖章。附件4军队医师变更执业注册申请审核表姓名张三性别男民族汉二寸近期免冠彩色正面半身照片入伍（工作）时间某年某月某日学历专科学位学士出生日期年 月 日籍贯居民身份证 号 码*军人有效证件号码*专业技术职务医士、医师、主治医师、副主任医师等任职时间人员类别（打）现役军官（ ）文职干部（ ）士官（ ）职员（ ）离退休人员（ ）文职人员（ ）聘用地方其他人员（ ）

12、变更事项（打）执业地点（ ）执业类别（ ）执业范围（ ）变更理由写明理由原执业机构名称某某医院拟执业机构名称某某医院医师资格证书编码*原执业机构意见原执业类别： 原从事科目：（单位公章)负责人签名： 年 月 日原审批发证机关意见原批准类别： 原批准科目：（盖章)负责人签名： 年 月 日拟执业机构意见申请类别：拟从事科目： (盖章)负责人签名: 年 月 日执业机构上级卫生部门意见审核类别： 拟从事科目： (盖章)负责人签名： 年 月 日军区级单位或地方卫生部门审批类别： 审批科目： (盖章) 负责人签名： 年 月 日备注执业医师注册健康体检表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别

13、出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往病史家 族 史外 科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳 疾左鼻及鼻窦疾 病咽 喉其 它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示） 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）： 5慢性肾炎 体检医院盖章: 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2体检后此表交注册机关。 3X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。