医师执业变更执业多机构备案.docx

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医师执业变更执业多机构备案

医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医师姓名：

李小红

医师资格证书编码：

201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx

医师执业证书编码：

填表时间：

2017年4月7日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.表格打印或手工填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“照片”一律使用近6个月小二寸免冠正面白底证件照。

1．申请人情况

姓名

李小红

性别

男

民族

汉

出生日期

xxxx年xx月xx日

专业技术职务任职资格

无

身份证号

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

所学系、专业

临床医学

学历

硕士

家庭地址及邮编

地址：

xxxxxxxxx

邮编：

xxxxxx

健康状况

良好

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

无

（自领取医师资格证后，超过两年未申请注册的，由省级以上卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明）

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

无

其他要说明

的问题

无

个

人

工

作

经

历

时间

单位

技术职务

证明人

2008-2015

xx大学

无

XXX

2013-2015

xx医院

无

XXX

注：

个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册

申请执业级别

执业医师或者执业助理医师

申请执业类别

临床或者中医或者口腔或者公共卫生

申请执业

范围

内科专业或者外科专业等等

申请执业机构名称

复旦大学医学院附属华山医院

机构登记号

Xxxxxxxxxx

申请执业机构地址

上海市乌鲁木齐中路12号\上海市华山路433号\吴中东路518号

邮政编码

Xxxxxx

单位电话

Xxxxxx

拟在该机构执业时间

2017.5.1——2020.4.30

本人意见

申请人签字：

年月日

拟执业机构

意见

意见：

同意注册

负责人（签名）：

签名

（拟执业机构印章）医疗机构公章

年月日

与拟执业机构聘用（劳动）合同附本

卫生计生行政部门意见

执业级别：

意见：

执业类别：

执业范围：

负责人：

执业地点：

印章

年月日

3.医师变更

拟变更注册事项:

申请变更的事项是1、申请变更主要执业机构为哪里；2、如果申请变更执业范围的，写明申请变更的执业范围为什么（内科专业？

外科专业？

等等）

申请变更注册理由:

写明变更注册的理由（由于什么原因，申请变更主执业机构或者变更执业范围）

申请人签字：

年月日

原执业级别

执业医师或者执业助理医师

原执业

类别

临床或者中医或者口腔或者公共卫生

原执业范围

内科专业或者外科专业等等

原执业机构

名称

上海某某医院

机构登

记号

******

单位

电话

*********

邮政编码

***************

地址

**************

拟执业级别

执业医师或者执业助理医师

拟执业

类别

临床或者中医或者口腔或者公共卫生

拟执业范围

内科专业或者外科专业等等

拟执业机构

名称

北京某某医院

机构登

记号

******

单位

电话

*********

邮政编码

***************

地址

**************

拟执业机构

意见

意见：

同意变更注册

负责人（签名）：

签名

（拟执业机构印章）医疗机构公章

年月日

拟执业所在卫生计生行政部门意见

执业级别：

意见：

执业类别：

执业范围：

负责人：

执业地点：

印章

年月日

4.多机构备案

拟执业机构

名称

上海某某医院

机构登记号

*********

机构地址

*********

邮政编码

*********

单位电话

*********

有效期开始时间

*********

有效期结束时间

*********

拟执业机构

意见

意见：

负责人（签名）：

签名

（拟执业机构印章）医疗机构公章

年月日

5.备注

医师执业证书遗失补办申请表

填表说明

1．按表格要求把“姓名、性别、民族、出生年月、身份证号、照片、电话号码及邮政编号、原执业医师证书编号、执业地点”栏填写完善。

2.在“级别、执业类别”相应的“（）”内打“√”

3.在“执业范围、申请人签名”栏填写完善。

4.“执业单位审查意见”由单位负责人签署意见并盖章。

医师执业证书遗失补办申请表

姓名

张三

性别

男/女

照

片

民族

汉族或者其他

出生年月

******

身份证号码

*****************

电话号码及邮政编码

1***********/******

原医师执业证书编码

****************

执业地点

山西省汾阳市******

级别

执业医师（）

执业助理医师（）

执业类别

临床（）口腔（）中医（）公共卫生（）

执业范围

内科或者其他

申请人签名

本人签名

执业单位

审查意见

意见：

证件丢失，情况属实，请予以补办。

盖章（医疗机构公章）

年月日

汾阳市卫生计生局

审查人员初审意见

签字：

年月日

汾阳市卫生计生局

行政审批股审核意见

盖章

签字：

年月日

注：

选择项目打√

医师注销注册申请表

1.按表格要求把“单位名称、姓名、性别、医师资格证书编号”栏填写完善。

2.在“级别、执业类别”相应的“□”内打“√”。

3.在“执业范围、注销注册原因”栏填写完善。

4.“单位意见上级主管部门意见”分别由单位负责人及上级主管部门负责人签署意见并盖章。

医师注销注册申请表

单位名称

汾阳某某医院

姓名

张三

性别

汉族或其他

医师资格证书编号

************************

医师执业证书编号

***********************

级别

□执业医师□执业助理医师

执业类别

□临床□口腔□中医□公共卫生

执业范围

内科或其他

注销注册原因

写明申请注销的原因。

单位意见

经办人：

（签字）公章（医疗机构公章）

年月日

上级主管

部门意见

经办人：

（签字）公章（主管部门公章）

年月日

卫生计生行政

部门意见

经办人：

公章

年月日

备注

姓名

张三

性别

男或女

出生年月

*****

白底二寸照片

盖单位骑缝章

身份证号码

********************

毕业学校

学校全称

专业

临床医学或中医

拟注册机构

汾阳某某医疗机构

执业类别

临床或其他

执业级别

执业医师或者执业助理医师

拟执业范围

内科或其他

培训原因

□中止执业活动二年以上；

□取得资格后二年内未注册；

□重新注册；

□变更执业范围。

培训时间

年月日至年月日

培训内容

结果及评价

意见：

写明培训的结果与评价。

培训科室科主任签字：

（签字）盖科室公章

培训机构负责人签字：

（签字）盖医疗机构公章

培训单位公章

（三级甲等综合（专科）医院）年月日

备注

注：

1.“执业类别”栏填临床、口腔、公共卫生、中医。

2.“执业级别”栏填执业医师或执业助理医师。

3.培训单位必须为三级甲等综合（专科）医院，盖单位部门章无效。

执业（助理）医师培训合格证明

执业助理医师聘用证书

填表说明

1.在“姓名、性别、出生年月、医师资格级别、医师执业类别、医师聘用科目、专业技术职务、编号”栏内填写完整相应的信息。

2.医疗机构法定代表人（或负责人）签字盖章，写清聘用期限。

执业（助理）医师聘用证书

姓名张三根据《中华人民共和国执业医师

性别男或女法》规定，兹聘用该同志为

出生年月某年某月某日医师。

聘期自

医师资格级别执业医师或者执业助理医师年月日至年月日

医师执业类别临床或者其他法定代表人：

医师聘用科目内科或者其他（或负责人）

专业技术职务医士、医师、主治医师等（单位印章）

编号职称证编号年月日

军队医师变更执业注册申请审核表

填表说明

1.在“姓名、性别、民族、入伍（工作）时间、学历、学位、出生日期、籍贯、居民身份证号码、军人有效证件号码、专业技术职务、任职时间”栏内填写完整相应信息。

2.在“人员类别、变更事项”栏内对应“（）”内打“√”。

3.本人写明变更理由。

4.在“原执业机构名称、拟执业机构名称、医师资格证书编码”栏内填写相应的内容。

5.在“原执业机构意见”栏内由原单位负责人签字、盖章。

6.在“原审批发证机关意见”栏内由原审批发证机关负责人签字、盖章。

7.在“拟执业机构意见”栏内由拟执业机构负责人签字、盖章。

附件4

军队医师变更执业注册申请审核表

姓　名

 张三

性别

 男

民族

 汉

二寸近期

免冠彩色正面半身照片

入伍（工

作）时间

某年某月某日

学历

专科

学位

学士

出生日期

年       月      日

籍贯

居民身份

证号码

 ********

军人有效

证件号码

*******

专业技

术职务

医士、医师、主治医师、副主任医师等

任职时间

人员类别

（打√）

现役军官（）文职干部（）士官（）职员（ ）

离退休人员（）文职人员（ ）聘用地方其他人员（）

变更事项（打√）

执业地点（ ）执业类别（ ）执业范围（ ）

变更理由

写明理由

原执业

机构名称

某某医院

拟执业

机构名称

某某医院

医师资格证书编码

**********

原执业

机构意见

原执业类别：

           原从事科目：

（单位公章）

负责人签名：

         年 月 日

原审批发证机关意见

原批准类别：

       原批准科目：

（盖章）

负责人签名：

        年   月   日

拟执业机构意见

申请类别：

       拟从事科目：

（盖章）

 负责人签名:

     年 月 日

执业机构上级卫生部门意见

审核类别：

     拟从事科目：

（盖章）

负责人签名：

        年   月   日

军区级单位或地方卫生部门

审批类别：

        审批科目：

（盖章）

 负责人签名：

    年   月   日

备注

执业医师注册健康体检表

指定体检医院名称：

体检日期：

年月日

姓名

性别

出生日期

小二寸免冠近照

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

民族

既往病史

家族史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿生殖器

其它

内

科

血压

医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

科

眼

视力

右

矫正视力

右

其它眼疾

医师签字：

左

左

耳

听力

右

耳疾

左

鼻及鼻窦

疾病

咽喉

其它

主

检

结

果

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）

结果：

1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）

1．心血管病6．结核病

2．脑血管病7．糖尿病

3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病

4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：

5．慢性肾炎

体检医院盖章:

主检医师签字：

填写日期：

年月日

注

册机关意见

注册机关盖章

填报日期：

年月日

注：

1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2．体检后此表交注册机关。

3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。