2型糖尿病患者健康管理服务规范3.docx

1、2型糖尿病患者健康管理服务规范3 2型糖尿病患者健康管理服务规范 2 型糖尿病患者健康管理及分类干预内容 一、 服务对象 辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。 二、 服务内容 （ 一） 型糖尿病筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖， 并接受医务人员 的生活方式指导。 （ 二） 对确诊的 2 型糖尿病患者， 乡 镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心（ 站） 要提供每年至少 4 次的面对面随访。 1. 测量空腹血糖和血压， 并评估是否存在危急症状， 如出现血糖16. 7mmol/L或血糖3. 9

2、mmol/L； 收缩压 180mmHg 和/或舒张压 110mmHg； 有意识改变、 呼气有烂苹果样丙酮味、 心悸、 出汗、 食欲减退、 恶心、 呕吐、 多饮、 多尿、 腹痛、有深大呼吸、 皮肤潮红； 持续性心动过速（ 每分钟心率超过 100 次/分钟）； 体温超过 39 度或有其他的突发异常情况， 如视力突然骤降、 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一， 或存在不能处理的其他疾病时， 须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者， 乡 镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心（ 站） 应在 2周内主动随访转诊情况。 2. 若不需紧急转诊， 询问上次随访到此次随访期间的症状。 3. 测量体重，

3、 计算体质指数（ BMI）， 检查足背动脉搏动。 4. 询问患者疾病史、 生活方式， 包括心脑血管疾病、 吸烟、 饮酒、 运动、 主食摄入情况等。 5. 了 解患者服药情况。 6. 根据患者血糖控制情况和症状体征， 对患者进行分类干预。 （ 1） 对血糖控制满意（ 空腹血糖值7. 0mmol/L）， 无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访。 （ 2） 对第一次出现空腹血糖控制不满意（ 空腹血糖值 7. 0mmol/L） 或药物不良反应的患者， 结合其服药依从性， 必要时增加现有药物剂量、 更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。 （ 3） 对连续两次出

4、现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。 7. 对所有的患者进行针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目 标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （ 三） 2 型糖尿病患者每年至少应进行 1 次较全面的健康检查， 可与随访相结合。 内容包括血压、 体重、 空腹血糖， 一般体格检查和视力、 听力、 活动能力、足背动脉搏动检查， 有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、 尿常规（ 或尿微量白蛋白）、 血脂、 眼底、 心电图、 胸部线片、 超等检查， 老年患者建议进行认知功能和

5、情感状态初筛检查。 具体内容参照城乡 居民健康档案管理服务规范健康体检表。 三、 服务流程 四、 服务要求 （ 一） 2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责， 应与门诊服务相结合， 对未能按照健康管理要求接受随访的患者， 乡 镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心（ 站） 应主动与患者联系， 保证管理的连续性。 （ 二） 随访包括预约患者到门诊就诊、 电话追踪和家庭访视等方式。 （ 三） 乡 镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心（ 站） 要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者， 掌握辖区内居民 型糖尿病的患病情况。 （ 四） 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健

6、康管理服务。 （ 五） 加强宣传， 告知服务内容， 使更多的患者愿意接受服务。 （ 六） 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、 考核指标 （ 一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100 。 辖区糖尿病患病总人数估算： 辖区常住成年人口 总数成年人糖尿病患病率（ 通过当地流行病学调查、 社区卫生诊断获得或是选用本省（ 全国） 近期 2 型糖尿病患病率指标）。 （ 二） 糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100 。 （ 三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者

7、人数100 。 六、 附件 2 型糖尿病患者随访服务记录表 附件 2 型糖尿病患者随访服务记录表 姓名 ： 编号- 随访日 期 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症 状 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 / / / / 其他 其他 其他 其他 体 征 血压（ mmHg） 体重（ kg） / / / / 体质指数 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 其 他 / 支 / 两 /

8、支 / 两 / 支 / 两 / 支 / 两 生 活 方 式 指 导 日 吸烟量 日 饮酒量 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（ 克/天） / / / / 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol

9、/L其他检查* 糖化血红蛋白 检查日 期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日 期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日 期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日 期： 月 日 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 低血糖反应 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3不良

10、反应 4并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应 4并发症 用 药 情 况 药物名 称 1 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 药物名 称 2 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 药物名 称 3 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 胰岛素 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日 期 随访医生签名 填表说明 1 本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。 每年的综合评

11、估填写居民健康档案的健康体检表。 2 体征： 体质指数=体重（ kg） /身高的平方（ m他 一栏。 体重斜线前填写目 前情况， 斜线后下填写下次随访时应调整到的目 标。 3 生活方式指导： 询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导， 与患者共同制定下次随访目 标。 日 吸烟量： 斜线前填写目 前吸烟量， 不吸烟填0， 吸烟者写出每天的吸烟量 支， 斜线后填写吸烟者下次随访目 标吸烟量 支。 日 饮酒量： 斜线前填写目 前饮酒量， 不饮酒填0， 饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 两， 斜线后填写饮酒者下次随访目 标饮酒量相当于白酒 两。 白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两， 黄酒半斤， 啤酒

12、 1 瓶， 果酒 4 两。 运动： 填写每周几次， 每次多少分钟。 即 次 周， 分钟 次。 横线上填写目 前情况， 横线下填写下次随访时应达到的目 标。 主食： 根据患者的实际情况估算主食（ 米饭、 面食、 饼干等淀粉类食物） 的摄入量。 为每天各餐的合计量。 心理调整： 根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为： 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4 辅助检查： 为患者进行空腹血糖检查， 记录检查结果。 若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查， 应如实记录。 5 服药依从性： 规律 为按医嘱服药， 间断 为未按医嘱服药， 频次或数量不足，不服药 即

13、为医生开了 处方， 但患者未使用此药。 6 药物不良反应： 如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应， 具体描述哪种药物，何种不良反应。 7 低血糖反应： 根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8 此次随访分类： 根据此次随访时的分类结果， 由随访医生在 4 种分类结果中选择一项在 中填上相应的数字。 控制满意 意为血糖控制满意， 无其他异常、控制不满意意为血糖控制不满意， 无其他异常、不良反应 意为存在药物不良反应、并发症 意为出现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者并存几种情况， 填写最严重的一种情况， 同时结合上次随访情况， 决定患者下次随访时间， 并告知患者。 9 用

14、药情况： 根据患者整体情况， 为患者开具处方， 填写患者即将服用的降糖药物名称， 写明用法。 胰岛素具体写明胰岛素的种类、 时间、 剂量。 10 转诊： 如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别， 如 市人民医院心内科， 并在原因一栏写明转诊原因。 11 随访医生签名 ： 随访完毕， 核查无误后随访医生签署其姓名 。 摘要 目 的:对某社区 2 型糖尿病患者进行健康干预,并对干预结果进行效果评价。 方法:随机抽取本地某社区已确诊为 2 型糖尿病的患者 98 例作为研究对象,在进行正规降糖治疗情况下进行为期 1 个月 的糖尿病健康干预;观察干预前、 后患者对糖尿病的危险因素知晓率,血糖的控制程度,

15、并进行分析比较。 结果:患者血糖控制良好,干预后患者糖尿病知识知晓率上升幅度明显高于干预前,平均分由干预前的 42.4%上升到 82.2%。 结论:对社区 2 型糖尿病患者进行糖尿病健康干预,可有效提高糖尿病患者的自 我管理意识及能力,从而使血糖得到了 更好的控制。 2）。 如有其他阳性体征， 请填写在其 随着社会的发展,人们生活水平的逐渐提高,人口 老化及生活方式的改变,糖尿病在我国已 成为常见病之一,2 型糖尿病所占的比例约为 95%。 在糖尿病的治疗过程中,对于糖尿病的饮食及运动治疗大多数患者都存在疏忽;加强对糖尿病患者的健康干预可有效提高患者的自 我控制意识,为更好地控制血糖提供了 前

16、提。 笔者 2007 2008 年,对 98 例 2 型糖尿病患者进行糖尿病健康干预,将结果分析报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 研究对象为按 1999 年 WHO 糖尿病分型和诊断标准确诊的 2 型糖尿病患者,98 例,均自 愿参与健康教育干预,其中,男 56 例,女 42 例;年龄 43 65 岁,平均 56 岁;所有患者均无酮症酸中毒,无严重心肺疾病,无其他内分泌疾病。 健康干预前进行糖尿病危险因素知晓率和血糖控制情况的问卷调查,知情同意后给予健康教育干预。 1.2 干预方法 1.2.1 糖尿病教育糖尿病患者健康教育利用黑板报、 宣传栏、 卫生角定期宣传,普及糖尿病的概念、

17、糖尿病的症状、 并发症、 危险因素,并将干预措施实施情况予以记录,并使患者进行血糖自 检,使患者掌握血糖、 血脂、 体重标准。 效果评价采用单项对比法,并在观察前后做一次知识问答,了 解知晓率。 1.2.2 饮食干预糖尿病患者最基本的治疗措施是饮食控制,而且控制饮食需长期甚至需终身坚持,因此使患者做好充分的饮食治疗准备是健康干预顺利实施并得到满意效果的关键。 首先向患者说明饮食治疗的重要性,把控制饮食建立在患者自 觉的基础之上,由医师对患者进行以饮食控制为主的相关知识普及。 1.2.3 运动干预运动疗法虽然是 2 型糖尿病综合治疗中的重要方法之一,但有资料表明,目前进行规则运动的糖尿病患者不足

18、 5%。 运动能促进肌肉对葡萄糖的摄取、 利用和氧化,从而使血糖降低,同时在社区进行糖尿病运动治疗比医院相对有利且易于推广。 在实施运动干预前对 98 例患者进行了 各种检查,根据病情及有无并发症等情况制定不同的运动方式,如步行、 太极拳、 练功十八法、 关节操、 器械训练等。 笔者对本市某小区筛选的 2 型糖尿病患者实施了 为期 1 年的运动干预,指导患者餐后 1.0 1.5 h 行运动锻炼,每周至少锻炼 5 6 次,每次30 min 1 h,并避免空腹锻炼;锻炼强度为心率:(170-年龄)/min。 1.2.4 心理干预已经证实糖尿病是一种慢性终身治疗性疾病,初期确诊为糖尿病时,患者心理上很难接受患病事实,这一段时间患者的心理处于最复杂的阶段,在治疗过程中处于懊恼、焦虑、 否认、 心理不平衡的状态;心理因素在糖尿病的发生、 发展、 治疗及康复过程中起到重要作用,心理疏导干预让患者正确认识疾病并积极配合治疗,这是糖尿病成功治疗的关键 。