2型糖尿病患者健康管理服务规范3.docx

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2型糖尿病患者健康管理服务规范3

2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理及分类干预内容一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容

（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。

1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

5.了解患者服药情况。

6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程四、服务要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100％。

辖区糖尿病患病总人数估算：

辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。

（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100％。

（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100％。

六、附件2型糖尿病患者随访服务记录表附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：

编号□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他/支/两/支/两/支/两/支/两生活方式指导日吸烟量日饮酒量运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：

月日糖化血红蛋白％检查日期：

月日糖化血红蛋白％检查日期：

月日糖化血红蛋白％检查日期：

月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m他一栏。

体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：

询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：

斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填0，吸烟者写出每天的吸烟量支，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量支。

日饮酒量：

斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填0，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒两，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒两。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：

填写每周几次，每次多少分钟。

即次／周，分钟／次。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：

根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：

根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：

指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：

为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：

规律为按医嘱服药，间断为未按医嘱服药，频次或数量不足，不服药即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：

如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：

根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：

根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在□中填上相应的数字。

控制满意意为血糖控制满意，无其他异常、控制不满意意为血糖控制不满意，无其他异常、不良反应意为存在药物不良反应、并发症意为出现新的并发症或并发症出现异常。

如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。

9．用药情况：

根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。

胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。

10．转诊：

如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

11．随访医生签名：

随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

[摘要]目的:

对某社区2型糖尿病患者进行健康干预,并对干预结果进行效果评价。

方法:

随机抽取本地某社区已确诊为2型糖尿病的患者98例作为研究对象,在进行正规降糖治疗情况下进行为期1个月的糖尿病健康干预;观察干预前、后患者对糖尿病的危险因素知晓率,血糖的控制程度,并进行分析比较。

结果:

患者血糖控制良好,干预后患者糖尿病知识知晓率上升幅度明显高于干预前,平均分由干预前的42.4%上升到82.2%。

结论:

对社区2型糖尿病患者进行糖尿病健康干预,可有效提高糖尿病患者的自我管理意识及能力,从而使血糖得到了更好的控制。

2）。

如有其他阳性体征，请填写在其随着社会的发展,人们生活水平的逐渐提高,人口老化及生活方式的改变,糖尿病在我国已成为常见病之一,2型糖尿病所占的比例约为95%。

在糖尿病的治疗过程中,对于糖尿病的饮食及运动治疗大多数患者都存在疏忽;加强对糖尿病患者的健康干预可有效提高患者的自我控制意识,为更好地控制血糖提供了前提。

笔者2007～2008年,对98例2型糖尿病患者进行糖尿病健康干预,将结果分析报道如下:

1资料与方法1.1一般资料研究对象为按1999年WHO糖尿病分型和诊断标准确诊的2型糖尿病患者,98例,均自愿参与健康教育干预,其中,男56例,女42例;年龄43～65岁,平均56岁;所有患者均无酮症酸中毒,无严重心肺疾病,无其他内分泌疾病。

健康干预前进行糖尿病危险因素知晓率和血糖控制情况的问卷调查,知情同意后给予健康教育干预。

1.2干预方法1.2.1糖尿病教育糖尿病患者健康教育利用黑板报、宣传栏、卫生角定期宣传,普及糖尿病的概念、糖尿病的症状、并发症、危险因素,并将干预措施实施情况予以记录,并使患者进行血糖自检,使患者掌握血糖、血脂、体重标准。

效果评价采用单项对比法,并在观察前后做一次知识问答,了解知晓率。

1.2.2饮食干预糖尿病患者最基本的治疗措施是饮食控制,而且控制饮食需长期甚至需终身坚持,因此使患者做好充分的饮食治疗准备是健康干预顺利实施并得到满意效果的关键。

首先向患者说明饮食治疗的重要性,把控制饮食建立在患者自觉的基础之上,由医师对患者进行以饮食控制为主的相关知识普及。

1.2.3运动干预运动疗法虽然是2型糖尿病综合治疗中的重要方法之一,但有资料表明,目前进行规则运动的糖尿病患者不足5%。

运动能促进肌肉对葡萄糖的摄取、利用和氧化,从而使血糖降低,同时在社区进行糖尿病运动治疗比医院相对有利且易于推广。

在实施运动干预前对98例患者进行了各种检查,根据病情及有无并发症等情况制定不同的运动方式,如步行、太极拳、练功十八法、关节操、器械训练等。

笔者对本市某小区筛选的2型糖尿病患者实施了为期1年的运动干预,指导患者餐后1.0～1.5h行运动锻炼,每周至少锻炼5～6次,每次30min～1h,并避免空腹锻炼;锻炼强度为心率:

（170-年龄）/min。

1.2.4心理干预已经证实糖尿病是一种慢性终身治疗性疾病,初期确诊为糖尿病时,患者心理上很难接受患病事实,这一段时间患者的心理处于最复杂的阶段,在治疗过程中处于懊恼、焦虑、否认、心理不平衡的状态;心理因素在糖尿病的发生、发展、治疗及康复过程中起到重要作用,心理疏导干预让患者正确认识疾病并积极配合治疗,这是糖尿病成功治疗的关键。