难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识.docx

1、难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识颅内压（intracranial pressure，ICP）增高可引起严重不良后果，常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。神经重症监护病房（neurocritical care unit，NCU）收治的多为急性重症脑损伤患者，难治性颅内压增高（ICP20mmHg，1mmHg0.133kPa），且标准治疗不奏效的比例约占20，病死率高达80100。因此，准确监测颅内压变化，合理确认颅内压干预界值，有效控制颅内压，成为降低病死率，改善神经功能预后的关键。为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师

2、协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出颅内压增高监测与治疗中国专家共识。共识撰写方法与步骤：按照改良德尔菲法，（1）撰写方案由神经重症协作组组长起草，撰写核心组成员审议。（2）文献检索、复习、归纳和整理（1960至2017年Medline和CNKI数据库）由撰写工作小组（3名神经内科博士）完成。（3）按照2011版牛津循证医学中心（Center for Evidencebased Medicine，CEBM）的证据分级标准，进行证据级别和推荐意见。（4）共识撰写核心组成员3次回顾文献并修改草稿，其中1次面对面讨论，并由组长归纳、修订。（5）最终讨论会于2018年3月23日在云南昆明举办，全

3、体成员独立完成共识意见分级，并进行充分讨论。对证据暂不充分，但75的专家达到共识的意见予以推荐（专家共识）；90以上高度共识的意见予以高级别推荐（专家共识，A级推荐）。一、颅内压监测（一）颅内压监测指征证据背景急性重症脑损伤可导致颅内压增高。此时，经典的临床征象是头痛、呕吐、意识障碍（GCS8分）等。而快速发展的影像学技术，既可发现颅内病变（大容积脑出血或脑梗死、严重脑挫伤等），又可显示早期颅内压增高征象，如脑组织肿胀，脑沟、脑裂变小或消失，脑室或脑池受压变形，中线结构移位等。推荐意见急性重症脑损伤伴颅内压增高临床征象，影像学检查证实存在严重颅内病变和显著颅内压增高征象时，可考虑颅内压监测，以

4、评估病情、指导治疗（专家共识，A级推荐）。（二）颅内压监测技术1. 有创性颅内压监测证据背景虽然有创性（侵入性）颅内压监测始终被视为“金标准”，但脑室内、脑实质内、硬膜下和硬膜外4个部位的ICP监测最优选择与排序，被越来越多的临床实践所证实。与脑实质ICP监测相比，脑室内ICP监测因兼顾治疗（CSF引流），而使难治性颅内压增高发生率更低（21.0比51.7，P0.0001），预后评分（GlasgowOutcomeScore，GOS）更高（3.79比3.07，P0.009），生存率更高（88.7比68.3，P0.006）（2级证据），但511d感染风险也会增高（9.2比0.8，P0.01）（3级

5、证据）。与脑室内ICP相比，脑实质ICP监测的绝对值相差25mmHg，并多向更高的ICP值漂移0.35mmHg/d，5080的脑实质ICP监测值3d后零点漂移3mmHg（2级证据）。与脑室内ICP相比，硬膜下ICP监测绝对值相差10mmHg，53的硬膜下ICP监测值低于脑室内ICP（2级证据）。与脑实质ICP相比，硬膜外ICP监测绝对值相差510mmHg，66的硬膜外ICP监测值高于脑室内ICP（2级证据）。两项重症（GCS8分）颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI）研究显示：脑室内或蛛网膜下腔ICP增高（1520mmHg）与不良预后（重度残疾、植物状态和死亡）显著相

6、关（P0.001）（23级证据）。两项大脑半球大面积脑梗死（large hemisphere infarction，LHI）研究显示：与正常ICP患者相比，无论同侧脑实质还是对侧脑室内的ICP增高（1518mmHg），均使脑疝发生率增加（22.2比11.1），死亡率增加（83.3比23.1，P0.001）（2级证据）（2级证据）。两项大脑半球大容积（2433ml）脑出血（intracranial hemorrhage，ICH）研究显示：脑室内ICP增高（2030mmHg）与脑疝发生率（O R2.7，95CI0.329）（3级证据）、病死率（O R1.15，95CI1.051.26，P0.003

7、）和1个月神经功能不良预后显著相关（O R1.11，95CI1.021.20，P0.01）（2级证据）。推荐意见有创ICP监测优选顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外（23级证据，B级推荐）。TBI首选脑室内ICP监测，ICH首选同侧脑室内ICP监测，LHI可选对侧脑室内或同侧脑实质ICP监测（23级证据，B级推荐）。2. 无创颅内压监测证据背景虽然无创性（非侵入性）ICP监测技术并不成熟和精确，但初步研究结果已经证实与有创ICP监测具有较好的相关性。眼压计测量眼内压荟萃分析（12项研究，其中10项前瞻性研究，546例患者）显示：眼内压与有创ICP（脑室内、脑实质和蛛网膜下腔）的相关系数为0.

8、44（95CI 0.260.63），眼内压用于诊断颅内压增高（有创ICP20mmHg）的敏感度和特异度分别为81（95CI 0.260.98，P0.01）和95（95CI 0.431.00，P0.01），但研究异质性过高（I295.297.7）（2级证据）。眼部超声测量视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）系统回顾（6项横断面研究，231例患者）显示：ONSD用于诊断颅内压增高（脑室内或脑实质ICP20mmHg）的敏感度和特异度分别为90（95CI 0.800.95，P0.09）和85（95CI 0.730.93，P0.13）（1级证据）。经颅多普勒超

9、声（transcranial doppler，TCD）研究显示：大脑中动脉流速计算的ICP高于有创ICP（脑室内或脑实质）6.2mmHg，对颅内压增高（有创ICP20mmHg）诊断的敏感度和特异度分别为100和91.2（2级证据）；大脑中动脉搏动指数（pulsatility index，PI）可随有创ICP增高（ICP20mmHg）而降低（相关系数0.82，P0.0001）（2级证据），病后14d内PI持续下降与不良预后显著相关（相关系数9.84，P0.01）（2级证据）。体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）研究显示：SEP的N20与有创ICP（

10、脑室内、脑实质和硬膜下）负相关，N20波幅降低/波形消失可出现在有创ICP增高之前、之后或同时，所占比例分别为30、23和38（2级证据）。闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP）研究显示：FVEP的N2潜伏期与有创ICP正相关（相关系数为0.912）（3级证据）。脑电图（electroencephalograph，EEG）研究显示：EEG功率谱计算的压力指数（pressure index，PI；PI1/delta比值中位频率）与有创ICP（蛛网膜下腔）负相关（相关系数为0.849，P0.01）（2级证据）；病后108h内EEG功率谱总能量持续下

11、降预示预后不良（P0.03）（3级证据）。推荐意见可选择眼压计测量眼内压（2级证据，C级推荐）或眼部超声测量视神经鞘直径（1级证据，B级推荐）分析ICP，也可试用TCD、SEP、FVEP和EEG技术分析ICP（23级证据，B级推荐），但准确性有待监测与分析技术改进，可靠性尚需更多研究证实。二、颅内压增高的治疗（一）ICP干预界值证据背景两项TBI研究显示：与ICP20mmHg（脑室内）相比，ICP20mmHg的死亡风险升高（O R3.5，95CI1.77.3）；ICP25mmHg的神经功能恶化（意识水平下降、GCS评分降低、脑疝形成）风险增高（RR3.042）（2级证据）。部分颅骨切除的TBI

12、研究显示：与ICP15mmHg相比，术后ICP（脑实质）15mmHg患者的30d重度神经功能残疾率和病死率更高（P0.001）（4级证据）。一项关于TBI的观察性研究显示：无论是否存在脑血管自主调节功能受损，ICP20mmHg持续37min，或ICP25mmHg持续12min，或ICP30mmHg持续6min，均预后不良（2级证据）。两项LHI研究显示：部分颅骨切除术前，即使ICP20mmHg（脑实质），亦可出现颞叶钩回疝、中线移位（平均值为6.7mm2mm）和环池消失等（63.2）；部分颅骨切除术后，与ICP15mmHg（脑实质）相比，ICP15mmHg患者30d重度神经功能残疾率和病死率更

13、高（P0.001）（4级证据）。两项ICH研究显示：ICP20mmHg的脑出血（血肿30ml）是死亡（P0.001）的危险因素；ICP30mmHg的脑室出血（血肿30ml）则是死亡（O R1.15，P0.003）和不良预后（O R1.11，P0.01）的危险因素（2级证据）。一项蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）系统回顾研究（26项研究，其中4项RCT研究，2039例患者）显示：ICP20mmHg（脑室内或脑实质）并对降颅压药物（甘露醇和呋塞米）治疗无反应患者预后不良（2级证据）。两项TBI队列研究显示：脑灌注压（cerebral perfusion pr

14、essure，CPP）60mmHg持续10min，预后不良；CPP60mmHg持续时间越长病死率越高；CPP50mmHg或95mmHg，均预后不良；ICP25mmHg，无论CPP如何均预后不良（2级证据）。一项SAH队列研究显示：CPP70110mmHg，脑组织缺氧发生率10；CPP6070mmHg，脑组织缺氧发生率24；CPP50mmHg，脑组织缺氧发生率80（2级证据）。推荐意见TBI患者部分颅骨切除减压术前ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20mmHg（2级证据，B级推荐），术后ICP干预界值为15mmHg（4级证据，C级推荐）。应避免ICP20mmHg持续30min以上，或ICP25m

15、mHg持续10min以上，或ICP30mmHg持续5min以上（2级证据，C级推荐）。LHI患者部分颅骨切除减压术前和术后ICP（脑实质）干预界值均为15mmHg（4级证据，C级推荐）。ICH的脑出血ICP干预界值为20mmHg，脑室出血ICP干预界值为30mmHg（2级证据，B级推荐）。SAH的ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20mmHg（2级证据，C级推荐）。此外，干预ICP时，需考虑CPP变化；CPP60mmHg或95mmHg均为参考干预界值（2级证据，B级推荐）。（二）一般降颅压措施积极治疗原发疾病是降低颅内压的根本。此外，可采用多种降颅压措施，以维持生命体征平稳。1. 头位摆放证据背景一项系统回顾研究（6项前瞻性研究，106例患者）显示：与平卧位0相比，抬高床头30可使颅内压增高患者（前颅窝TBI、SAH、ICH、脑肿瘤）ICP下降4.012.2mmHg（2级证据）。另一项荟萃分析（10项研究，其中8项前瞻性研究，237例患者）显示：与平卧位0、