附录三申请书示范文本.docx

1、附录三申请书示范文本附录三：申请书示范文本基金会法人登记申请表基金会名称英文名称及缩写登记证号组织机构代码登记时间基金会类型法定代表人原始基金联系人联系电话理事数监事数业务主管单位住所及邮编基金会法定代表人签章： 年 月 日业务主管单位审查意见（印章）经办人： 年 月 日登记管理机关审批受理意见审 核批 准承办人：负责人：年 月 日年 月 日年 月 日 （请以A4纸正反两面打印）基金会主要负责人名单（理事长、副理事长、秘书长、理事、监事）姓名性别出生年月工作单位及职务基金会职务发放证书、印章、财务凭证记录：年 月 日登记公告记录：年 月 日基金会组织机构代码、税务登记、银行帐户备案记录： 年

2、月 日基金会章程核准表基金会名称机构代码登记证号通过章程的会议情况会议名称第 次（届）理事会会议表决形式时 间应到人数实到人数赞同人数反对人数弃权人数修改说明（可另附页）基金会法定代表人签章：基金会盖章： 年 月 日业务主管单位审查意见（印章）经办人： 年 月 日登记管理机关审批审 核批 准承办人： 负责人：年 月 日 年 月 日 中华人民共和国民政部制基金会法定代表人登记表基金会名称照片姓 名出生日期性 别民 族国 籍证件类型证件编号政治面貌基金会职务兼职专职通信地址邮政编码手机号码联系电话是否担任其他组织的法定代表人工作单位及职务其他社会职务本人主要简历自何年月至何年月在何地区何单位职 务

3、基金会意见本人所在单位人事部门意见业务主管单位审查意见（印章）经办人： 年 月 日（印章）经办人： 年 月 日（印章）经办人： 年 月 日（请将本人身份证军官证护照复印件粘贴在背面）基金会理事、监事备案表基金会名称姓 名出生日期性 别民 族国 籍证件类型证件编号理事/监事职 务理事长 副理事长秘书长本人签字政治面貌联系电话兼职专职通信地址邮政编码其他社会职务本人主要简历自何年月至何年月在何地区何单位职务基金会意见本人所在单位人事部门意见（印章）经办人： 年 月 日（印章）经办人：年 月 日（请将本人身份证/军官证/护照复印件粘贴在背面）（请正反面打印本表） （请将本人身份证/军官证/护照复印件

4、粘贴在此处）基金会登记表格之一基金会登记事项表填表说明：本表务必填写真实情况。可打印或用钢笔填写。“盖章”处，应盖上红色印章。“签名”处，应由本人签名。表中选择项，请在 中打，或涂黑。“受理序号”由登记管理机关工作人员填写。登记证号名称： 住所： 省（市、区） 县（市） 街道 号 类型： 公募 非公募 公募基金会募捐地域： 全国 地方 宗旨：（20字以内）业务范围：（30字以内）原始基金数额：（大写数字） （币种） 法定代表人：（姓名） （工作单位及职务） 业务主管单位盖章：经办人： 年 月 日基金会盖章/法定代表人签名： 年 月 日受理序号 基金会名称预先核准申请表申请设立单位（个人）名称（

5、姓名）拟提交核准的名称拟申请类型名 称备选名称原始基金数额及来源渠道拟捐资单位名称或捐资个人姓名捐资金额（万元）设立后公益活动的经费来源拟任业务主管单位联系人联系电话设立的目的、理由及可行性论证业务范围单位住所的情况地址面积租或自有（无偿提供）拟任法定代表人或负责人的基本情况姓名性别身份证号目前人事关系所在单位职务或职称联系电话是否受到过剥夺政治权力的刑事处罚是否具有完全民事行为能力发起人简历发起单位简介 登记管理机关审批意见受理人意见：签名：审核人意见：签名：（盖章） 年 月 日基金会登记表格之二基金会名称基金会设立申请书填表说明：本表务必填写真实情况。可打印或用钢笔填写。“盖章”处，应盖上

6、红色印章。“签名”处，应由本人签名。表中选择项，请在 中打，或涂黑。“受理序号”由登记管理机关工作人员填写。登记证号（登记管理机关） ：为了促进公益事业发展，我（们）发起设立 基金会。该基金会为 公募基金会/ 非公募基金会。该基金会将以 为宗旨，在以下业务范围内开展公益活动： 特此申请。受理序号受理序号 发起人：（签名） 发起组织：（盖章） 年 月 日（由自然人发起的基金会，请填写：）发起人姓名工作单位及职务申请理由（请填写详细的申请理由：）基金会名称登记证号申请理由（续）章程草案（本页可以复制） 基金会名称登记证号登记证号基金会名称验资证明 基金会，原始基金数额： （请在此处粘贴证明文件）基

7、金会名称登记证号住所证明 基金会，住所地址为： 住所来源： 基金会自有 租赁 个人或组织无偿提供说明：基金会住所为个人或组织“无偿提供”的，由住所提供者填写下表；基金会住所由“个人无偿提供”的，还要将房产证书复印件粘贴于下页；基金会住所为基金会“自有”，或“租赁”的，请将房产证书或租赁合同复印件粘贴于下页。（登记管理机关） ： 基金会，住所地址为： ，由本单位/本人提供。特此证明。（房产部门盖章/产权所有者签名） 年 月 日基金会名称登记证号住所证明（续）基金会名称登记证号理事/监事名单说明：本页应当根据理事和监事人数复制后填写。每位理事/监事填写一页。 理事/ 监事 姓名： 国籍： 工作单位

8、及职务： 请将身份证明（中国居民：身份证或军官证复印件；外国、港、澳、台居民：护照、居留证明复印件，有关公证、认证文件）粘贴于此处：本人愿意作为 基金会理事/监事，依据法律和章程的规定，行使权利，承担义务，为公益事业服务。 本人签名： 年 月 日基金会名称登记证号拟任理事长/副理事长/秘书长简历说明：本页应当根据拟任理事长/副理事长/秘书长人数复制后填写。每位负责人填写一页。 理事长/ 副理事长/ 秘书长 姓名： 国籍： 工作单位及职务： 简 历自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 请在此处粘贴本人照片本人愿意作为 基金会理事长/副理事长/秘书长，依据法律和章

9、程的规定，行使权利，承担义务，为公益事业服务。 本人签名： 年 月 日本人所在单位人事部门盖章：经办人： 年 月 日基金会名称登记证号业务主管单位审查意见业务主管单位名称： 经审查，同意 基金会设立，并由我单位作为其业务主管单位。同意该基金会如下登记事项：名称： 住所： 类型： 宗旨： 业务范围： 原始基金数额： 法定代表人： （业务主管单位盖章） 年 月 日经办人： 说明：如果业务主管单位不能在此处盖章，可以将业务主管单位同意基金会设立的文件粘贴在下页。基金会名称业务主管单位审查意见（续）登记证号社会组织党员情况调查表社会组织名称业务主管单位详细地址联系人及职务移动电话法定代表人政治面貌联系

10、电话工作 人员 党员 基本 情况工作人员总数党员总数其中：1、专职党员人数 2、兼职党员人数 3、退休返聘党员人数4、其他党员人数拟任法定代表人签字： 年 月 日社会组织党建工作承诺书郴州市民政局：郴州市基金会将依据中国共产党章程的规定，按照关于加强社会组织党的建设工作的意见（试行）和关于改革社会组织管理制度 促进社会组织健康有序发展的意见要求，支持开展党建工作。经商全体发起人（捐赠人），我们郑重作出如下承诺：一、坚持中国共产党的领导，执行党的路线、方针和政策，走中国特色社会组织发展之路。二、支持配合在郴州市基金会内及时建立党组织并开展党的工作。如暂不能单独建立党组织，支持通过联合建立党组织、

11、选派党建工作指导（联络）员等方式，在本组织开展党的工作。三、支持配合在郴州市基金会内发展党员，支持党员参加党的活动，保障党员的合法权益，发挥党员的先锋模范作用。四、支持配合党的纪律检查机关和上级党组织查处郴州市基金会违纪党员。五、为党组织在郴州市基金会内开展活动提供必要的场地、经费和人员支持。特此承诺。郴州市 基金会拟任法定代表人签字：年月日附录四：常见错误示例名称核准阶段筹备组提供的名称不规范，如：“郴州基金会”，应当为“郴州市基金会”附录五：常见问题解答1：会计师事务师出具的验资报告请提交原件 ；2：基金会拟任法定代表人需提供由户籍所在地派出所出具的无犯罪纪录证明。3：基金会理事长、副理事长和秘书长不得由现职国家工作人员兼任。