医院评审对专家组评审后存在的问题整改措施.docx

1、医院评审对专家组评审后存在的问题整改措施印发关于对省卫生厅专家组评审后通报存在的问题的整 改 措 施各科室：2002年12月8日至10日，省卫生厅专家评审组采取听汇报、看资料、实地查看、现场抽查、抽答问等形式，对我院创建二级甲等医院进行了评审。评审组对我院创建工作给予了充分肯定，同时对存在的问题和不足，分组分别提出了中肯的意见和建议。现将整改措施印发你们，请各科根据医院划分的责任，按照医院评审的标准认真整改落实。 二00二年十二月十四日仪陇县人民医院关于对省卫生厅专家组评审后通报存的问题的整改措施一、管理组1、对各办公室合理布局进行整理，墙壁上不要钉钉子，挂本子，规范管理，使人进入办公室后有一

2、种清爽的感觉。责任科室：由办公室、总务科联合进行整治，各科室无条件配合。2、各种创建资料，文件应按评审进行分类整理，各个科室的资料都要按照评审标准排列编号，行政后勤各科室应建立科室简介，科室人员花名册，有的有，有的在达标办应复印到科室，便宜于以后评委工作，能够迅速而很快了解科室情况。责任科室：临床、医技、行管后各科。按照评审组的建议，各科立即行动，没有建立的尽快建立起来，由达标办督查落实情况。3、为了加强财务管理，更好发挥财务科的功能，建议财务科与收费科合并，同时财务科应该进一步完善财务档案的管理。责任科室：由党委副书记陈跃国负责落实。4、总务管理：（1）为了规范管理，建议洗浆房划给总务科管理

3、。整改情况：根据医院的现状和实情，暂不动。（2）洗浆房改道，增加清洁布类出口通道，以达到清污分流的目的。现在进出口都是一个，不符合卫生学要求，希望医院选择一个真正达到清污分流的出口。责任科室：由总务科负责在近期尽快落实。（3）各个病室没有床垫，我们从实际出发，建议棕垫和棉絮用布套罩住，昨天已与总务科余科长交换了意见。责任科室：总务科。之前已研究，正在落实中。（4）办公楼和急诊科厕所急需改造。责任科室：总务科。之前已研究，正在落实中。（5）增加环卫设施，适当添置果皮箱、污物桶。责任科室：由总务科牵头，保健科配合，近期落实。（6）产房、手术、监护病人应增加纯棉的病员服，便于消毒。责任科室：由总务科

4、负责。（7）建议和完善一般物质的定额管理工作，这个工作稍微大一点，真正按照标准达到一般物质实行定额管理。责任科室：总务科落实。5、营养科加强营养基础工作，尽快开展主要治疗饮食，如流汁饮食。建立治疗饮食食谱，如低脂、低盐、低糖饮食。开展治疗饮食的咨询工作，如病房开了治疗饮食的通知单以后，根据食谱咨询，要求营养饮食三餐送到病房，达到真正为病人服务，尽快落实营养技术人员。责任科室：由阚院长牵头与李文学、余文章研究落实。6、行政后勤科室采取切实可行的措施，加强为临床第一线服务的意识，为临床排忧解难为宗旨。责任科室：行政后勤各科。行管后各科组织本科人员学习，教育员工转变观念，树立一切围绕临床一线转的服务

5、意识，坚决杜绝门难进，脸难看的现象。7、阅览室的环境条件需要改善，档案室需要整理。责任科室：信息科落实，陈书记督查。8、加强医院感染管理，组织学习宣传消毒技术规范，医院感染管理诊断标准，增加各级医务人员对医院感染管理意识。责任科室：预防保健科，向科长负责落实。9、医疗质量督查要加强，制度落实有反馈，有记录。责任科室：医务科二、临床医疗组1、一级科室设置方面，建议儿科及传染科的病人较少，建议作如下调整，将儿科纳入内科，成立内儿科，传染科并入内四科，内四科分三个专业组即消化专业、感染专业、中西医结合专业。调整后的专业一级科室为急诊科、内科、外科、妇产科、眼耳鼻喉科含口腔科，麻醉科室手术室，康复科等

6、七个一级科室。责任科室：由业务院长曾吉林负责调整落实。2、积极加强儿科建设，目前医院儿科没有一个单元的独立体，所以合并列内儿科后住院的儿科病人应该有儿科医生、护士、医疗管理工作，开展新生儿疾病的诊治。责任科室：由曾院长负责调整落实3、加强急诊科的建设，要充实急诊科医生，内外科24小在由医生应诊，要完善急诊入院制度和病历，设立分诊台，完善各种急诊登记的表格，重要的还有调整急诊科布局。责任科室：急诊科、医务科负责具体事项，曾院长牵头督办。4、调整完善门诊科室的布局和设备责任科室：曾院长总体负责，医务科负责落实具体事宜，马科长负责所需设备到位。5、增强医疗安全意识，尽快建立内科、外科、妇产科主要科室

7、的二线值班，二线值班应该24小时在病室。第二门诊手术室条件太差，应该根据二门诊部外科医护人员的力量，合理调动他们的积极性，对所施行的手术类型要有所规定，保证医疗安全。责任科室：由医务科具体负责6、继续加强对医疗管理的力度，提高病历质量，这里已含了格式、内涵、病历的修改以及死亡讨论，手术记录，重危病人记录，查房记录等，规范二级查房，提高查房质量。责任科室：由医务科具体负责7、加强病室的教学工作管理，分组分庆应有带教老师的花名册，有评教评学的活动登记，教学讲课应有备科本，要安排教学查房和一些教学讨论，同时要增添一些必要的教学设备，如标本、模型等。责任科室：由医务科督促，临床科具体落实和建立。8、各

8、科室应根据医院制定的“三基”训练规划，结合专业情况，组织培训，配合医院要求，进行考试考核，记录在册。责任科室：由医务科具体负责抓落实。9、各科室完善制定科室发展规划，年计划、年总结工作，有的科室有，有的科室无，切实可行的制定一些发展规划。责任科室：各临床科，必须按照医院的要求，按时报送院部。10、规范医疗文件，提出下面几点：（1）病室的各种记录本及登记册要进一步规范、清理，现在病房的记录登记本还比较多，需要随时清理，该精减的就精减，该合并的则合并。（2）病历的整理要统一规范，在抽查的一些病历中装订不规范（3）处方及医师要规范，从临床和医技都发现有处方不规范现象，缩写字、简写字不符合要求。（4）

9、妇产科新生儿应该有新生儿记录单，做新生儿的观察记录。（5）妇科入院病历，是表格式的，印刷的是正反两面，填写后不利于翻阅，再次印刷时，需要调整。责任科室：曾院长督办，医务科具体抓落实苟书记在设备管理方面的补充：1、一次性的卫生用品由设备科购买，供应室领取，统一发放。责任科室：由曾院长督办，马科长及供应室具体落实照办。2、大输液有少量的毒药，化学试剂，建议划给药剂科管理。责任科室：药剂科统一管理保管，之前已落实。3、进一步完善设备档案。责任科室：设备科负责落实。三、护理组1、整体护理工作目前仅在一级危重病人开展，应在全体病人中开展，整体护理质量评价资料不完善，未作统计分析。2、在护理质量管理工作中

10、，尽快建立手术室，供应室、急诊科的质量标准，要进一步完善护理部，病房两级质控方法，规范护理质量管理资料。做到有统计，有分析。3、对国务院颁发的医疗事故处理条例，需进一步规范护理文件书写，提高其内涵质量。4、应进一步加强护理专科人员及护理管理人员的培养，据我们了解，这几年来外出短期进修学习的仅有三名护士，ICU、CCU，腹腔镜，其它的各个专科均未派到上级医院进修学习，另外由于工作的需要，具体不知是在去年初还是今年初护士长进行了岗位轮换，所以我们建议各专科护士长尽快熟悉专科的护理业务，提高专科护理水平，因为医疗要分专科，护理一样要分专科，如果护士长轮换以后，不熟悉专科业务水平，好当护士长就有一定的

11、困难，有好几个病房都存在这样一种情况，希望采取有效的方法，自觉或采取讲课，在评审中，我们对专科护理水平有一个评估，如果问到说自己才来，不知道，就不好了，同时建议近期组织护理管理人员外出参观学习，所以我们在考核中了解到，护理部护士长外出学习的机会很少，护理部三个人可能近两三年都没出去过，外面的情况发生了很大的变化，作为管理者要不断地了解护理管理新的形式，才能把管理做到科学化，以便按标准的要求进一步做好管理工作。5、进一步加强门、急诊护理管理，需增高门诊手术室，门诊男、女注射室、换药室；这是一个基本要求，另外要进一步加强基础护理要求和规范管理。责任科室：以上五条由曾院长负责，护理部具体抓落实。6、

12、因房屋建筑的原因，目前急诊科、手术室、产房、感染病区的布局还不合理，需要进行调整在现有条件下如何调整，我们在科室已提出建议，供参考。责任科室：布局方面，由曾院长汇同护理部、预防保健科、医务科负责研究落实。房屋、建筑改造方面由总务科余科长负责。7、消毒供应室日本品牌樱花牌，手工真空灭菌器已使用1年多，一直没有使用说明书交给使用单位，全是日文，已叫设备科翻译，按说明书使用，另外就是按医院感染规范和消毒管理规范，手工真空灭菌器必须作B-D试验，它的标准要求是每天一次，这样可能有困难，意见已反映到卫生部，等他们作修改后再说，那么至少应该每周都做，虽然品牌很好，但同样要检查，听说已经检修过，但也要做生物

13、试验。但目前没有这方面的资料，另外一次性消毒用品由供应室发放，这有一个保管问题，设备科是一箱一箱地发给病房，病房又不能一箱箱地放在治疗室，只能放在库房，保管不符合要求，供应室领取后拆封包装，统一放在无菌柜里，就符合要求，各病房准备的换药碗、切开包、治疗包等物品，应该统一由供应室准备发放，因为病房洗涤的条件达不到，供应室是专门负责全院物品的消毒发放一个部门，我看供应室里什么都没有，就只有一些空针，了解后原来是这些情况造成的。责任科室：由设备科马科长具体负责落实。8、进一步加强护理教学管理带教工作，显得薄弱，积极开展新业务，新技术配合医生，同时撰写论文在护理杂志上发表，可能从“二乙”以来有公开发表

14、的，但近几年没有，标准要求每年要有2篇。责任科室：由护理部具体抓落实。9、建议基础护理的设备按基础护理的要求进一步完善，如灌肠需用的水温计，无菌物品的存放保管，除一个不锈钢治疗桌，都是水泥台，又没有门，特别是手术室，供应室长期放无菌物品，还有急诊科，看你们下一步怎么解决，无菌物品的地方要求清洁。责任科室：由总务科负责。10、护理管理的达标资料进一步规范，完善归类。责任科室：护理部负责。四、医技组意见1、要进一步学习“二甲”医院的评审标准，进一步完善资料的整理与归类。做好标准要求的质控资料的检查记录及统计，个别科室做得较差。2、整个医技科室比较大的问题是没有科研项目，作为医技人员应增加科研意识。3、进一步提高检查质量，充分发挥仪器设备的功能，放射科、超声室应该与临床科室作好建议治疗。4、增加质控意识，进一步落实质控方案，严格执行质控标准，病理室应该逐渐完善质控技术及标准，建立各项操作规程，中药房应该做好中药处方，饮片资料准备。5、检验科要进一步提高细菌室、检查程序。6、药剂科要进一步规范药品的存放，增设防鼠防虫设施。7、医生的处方问题，随意书写，管理部门应该作好处方规范工作。8、进一步做好为临床一线服务的工作，大输液送到病房。9、增加必要设备，检验科细菌室需净化台，胃镜室目前消毒设施太简单，只有几个塑料桶，桶 上没有标签，病理室消毒设施。责任科室：以上9条，由医技各科负责落实。