医院评审对专家组评审后存在的问题整改措施.docx

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医院评审对专家组评审后存在的问题整改措施

印发关于对省卫生厅专家组评审后通报存在的问题的

整改措施

各科室：

2002年12月8日至10日，省卫生厅专家评审组采取听汇报、看资料、实地查看、现场抽查、抽答问等形式，对我院创建二级甲等医院进行了评审。

评审组对我院创建工作给予了充分肯定，同时对存在的问题和不足，分组分别提出了中肯的意见和建议。

现将整改措施印发你们，请各科根据医院划分的责任，按照医院评审的标准认真整改落实。

二00二年十二月十四日

仪陇县人民医院

关于对省卫生厅专家组评审后通报存的问题的

整改措施

一、管理组

1、对各办公室合理布局进行整理，墙壁上不要钉钉子，挂本子，规范管理，使人进入办公室后有一种清爽的感觉。

责任科室：

由办公室、总务科联合进行整治，各科室无条件配合。

2、各种创建资料，文件应按评审进行分类整理，各个科室的资料都要按照评审标准排列编号，行政后勤各科室应建立科室简介，科室人员花名册，有的有，有的在达标办应复印到科室，便宜于以后评委工作，能够迅速而很快了解科室情况。

责任科室：

临床、医技、行管后各科。

按照评审组的建议，各科立即行动，没有建立的尽快建立起来，由达标办督查落实情况。

3、为了加强财务管理，更好发挥财务科的功能，建议财务科与收费科合并，同时财务科应该进一步完善财务档案的管理。

责任科室：

由党委副书记陈跃国负责落实。

4、总务管理：

（1）为了规范管理，建议洗浆房划给总务科管理。

整改情况：

根据医院的现状和实情，暂不动。

（2）洗浆房改道，增加清洁布类出口通道，以达到清污分流的目的。

现在进出口都是一个，不符合卫生学要求，希望医院选择一个真正达到清污分流的出口。

责任科室：

由总务科负责在近期尽快落实。

（3）各个病室没有床垫，我们从实际出发，建议棕垫和棉絮用布套罩住，昨天已与总务科余科长交换了意见。

责任科室：

总务科。

之前已研究，正在落实中。

（4）办公楼和急诊科厕所急需改造。

责任科室：

总务科。

之前已研究，正在落实中。

（5）增加环卫设施，适当添置果皮箱、污物桶。

责任科室：

由总务科牵头，保健科配合，近期落实。

（6）产房、手术、监护病人应增加纯棉的病员服，便于消毒。

责任科室：

由总务科负责。

（7）建议和完善一般物质的定额管理工作，这个工作稍微大一点，真正按照标准达到一般物质实行定额管理。

责任科室：

总务科落实。

5、营养科

加强营养基础工作，尽快开展主要治疗饮食，如流汁饮食。

建立治疗饮食食谱，如低脂、低盐、低糖饮食。

开展治疗饮食的咨询工作，如病房开了治疗饮食的通知单以后，根据食谱咨询，要求营养饮食三餐送到病房，达到真正为病人服务，尽快落实营养技术人员。

责任科室：

由阚院长牵头与李文学、余文章研究落实。

6、行政后勤科室

采取切实可行的措施，加强为临床第一线服务的意识，为临床排忧解难为宗旨。

责任科室：

行政后勤各科。

行管后各科组织本科人员学习，教育员工转变观念，树立一切围绕临床一线转的服务意识，坚决杜绝门难进，脸难看的现象。

7、阅览室的环境条件需要改善，档案室需要整理。

责任科室：

信息科落实，陈书记督查。

8、加强医院感染管理，组织学习宣传消毒技术规范，医院感染管理诊断标准，增加各级医务人员对医院感染管理意识。

责任科室：

预防保健科，向科长负责落实。

9、医疗质量督查要加强，制度落实有反馈，有记录。

责任科室：

医务科

二、临床医疗组

1、一级科室设置方面，建议儿科及传染科的病人较少，建议作如下调整，将儿科纳入内科，成立内儿科，传染科并入内四科，内四科分三个专业组即消化专业、感染专业、中西医结合专业。

调整后的专业一级科室为急诊科、内科、外科、妇产科、眼耳鼻喉科含口腔科，麻醉科室手术室，康复科等七个一级科室。

责任科室：

由业务院长曾吉林负责调整落实。

2、积极加强儿科建设，目前医院儿科没有一个单元的独立体，所以合并列内儿科后住院的儿科病人应该有儿科医生、护士、医疗管理工作，开展新生儿疾病的诊治。

责任科室：

由曾院长负责调整落实

3、加强急诊科的建设，要充实急诊科医生，内外科24小在由医生应诊，要完善急诊入院制度和病历，设立分诊台，完善各种急诊登记的表格，重要的还有调整急诊科布局。

责任科室：

急诊科、医务科负责具体事项，曾院长牵头督办。

4、调整完善门诊科室的布局和设备

责任科室：

曾院长总体负责，医务科负责落实具体事宜，马科长负责所需设备到位。

5、增强医疗安全意识，尽快建立内科、外科、妇产科主要科室的二线值班，二线值班应该24小时在病室。

第二门诊手术室条件太差，应该根据二门诊部外科医护人员的力量，合理调动他们的积极性，对所施行的手术类型要有所规定，保证医疗安全。

责任科室：

由医务科具体负责

6、继续加强对医疗管理的力度，提高病历质量，这里已含了格式、内涵、病历的修改以及死亡讨论，手术记录，重危病人记录，查房记录等，规范二级查房，提高查房质量。

责任科室：

由医务科具体负责

7、加强病室的教学工作管理，分组分庆应有带教老师的花名册，有评教评学的活动登记，教学讲课应有备科本，要安排教学查房和一些教学讨论，同时要增添一些必要的教学设备，如标本、模型等。

责任科室：

由医务科督促，临床科具体落实和建立。

8、各科室应根据医院制定的“三基”训练规划，结合专业情况，组织培训，配合医院要求，进行考试考核，记录在册。

责任科室：

由医务科具体负责抓落实。

9、各科室完善制定科室发展规划，年计划、年总结工作，有的科室有，有的科室无，切实可行的制定一些发展规划。

责任科室：

各临床科，必须按照医院的要求，按时报送院部。

10、规范医疗文件，提出下面几点：

（1）病室的各种记录本及登记册要进一步规范、清理，现在病房的记录登记本还比较多，需要随时清理，该精减的就精减，该合并的则合并。

（2）病历的整理要统一规范，在抽查的一些病历中装订不规范

（3）处方及医师要规范，从临床和医技都发现有处方不规范现象，缩写字、简写字不符合要求。

（4）妇产科新生儿应该有新生儿记录单，做新生儿的观察记录。

（5）妇科入院病历，是表格式的，印刷的是正反两面，填写后不利于翻阅，再次印刷时，需要调整。

责任科室：

曾院长督办，医务科具体抓落实

苟书记在设备管理方面的补充：

1、一次性的卫生用品由设备科购买，供应室领取，统一发放。

责任科室：

由曾院长督办，马科长及供应室具体落实照办。

2、大输液有少量的毒药，化学试剂，建议划给药剂科管理。

责任科室：

药剂科统一管理保管，之前已落实。

3、进一步完善设备档案。

责任科室：

设备科负责落实。

三、护理组

1、整体护理工作目前仅在一级危重病人开展，应在全体病人中开展，整体护理质量评价资料不完善，未作统计分析。

2、在护理质量管理工作中，尽快建立手术室，供应室、急诊科的质量标准，要进一步完善护理部，病房两级质控方法，规范护理质量管理资料。

做到有统计，有分析。

3、对国务院颁发的《医疗事故处理条例》，需进一步规范护理文件书写，提高其内涵质量。

4、应进一步加强护理专科人员及护理管理人员的培养，据我们了解，这几年来外出短期进修学习的仅有三名护士，ICU、CCU，腹腔镜，其它的各个专科均未派到上级医院进修学习，另外由于工作的需要，具体不知是在去年初还是今年初护士长进行了岗位轮换，所以我们建议各专科护士长尽快熟悉专科的护理业务，提高专科护理水平，因为医疗要分专科，护理一样要分专科，如果护士长轮换以后，不熟悉专科业务水平，好当护士长就有一定的困难，有好几个病房都存在这样一种情况，希望采取有效的方法，自觉或采取讲课，在评审中，我们对专科护理水平有一个评估，如果问到说自己才来，不知道，就不好了，同时建议近期组织护理管理人员外出参观学习，所以我们在考核中了解到，护理部护士长外出学习的机会很少，护理部三个人可能近两三年都没出去过，外面的情况发生了很大的变化，作为管理者要不断地了解护理管理新的形式，才能把管理做到科学化，以便按标准的要求进一步做好管理工作。

5、进一步加强门、急诊护理管理，需增高门诊手术室，门诊男、女注射室、换药室；这是一个基本要求，另外要进一步加强基础护理要求和规范管理。

责任科室：

以上五条由曾院长负责，护理部具体抓落实。

6、因房屋建筑的原因，目前急诊科、手术室、产房、感染病区的布局还不合理，需要进行调整在现有条件下如何调整，我们在科室已提出建议，供参考。

责任科室：

布局方面，由曾院长汇同护理部、预防保健科、医务科负责研究落实。

房屋、建筑改造方面由总务科余科长负责。

7、消毒供应室日本品牌樱花牌，手工真空灭菌器已使用1年多，一直没有使用说明书交给使用单位，全是日文，已叫设备科翻译，按说明书使用，另外就是按医院感染规范和消毒管理规范，手工真空灭菌器必须作B-D试验，它的标准要求是每天一次，这样可能有困难，意见已反映到卫生部，等他们作修改后再说，那么至少应该每周都做，虽然品牌很好，但同样要检查，听说已经检修过，但也要做生物试验。

但目前没有这方面的资料，另外一次性消毒用品由供应室发放，这有一个保管问题，设备科是一箱一箱地发给病房，病房又不能一箱箱地放在治疗室，只能放在库房，保管不符合要求，供应室领取后拆封包装，统一放在无菌柜里，就符合要求，各病房准备的换药碗、切开包、治疗包等物品，应该统一由供应室准备发放，因为病房洗涤的条件达不到，供应室是专门负责全院物品的消毒发放一个部门，我看供应室里什么都没有，就只有一些空针，了解后原来是这些情况造成的。

责任科室：

由设备科马科长具体负责落实。

8、进一步加强护理教学管理带教工作，显得薄弱，积极开展新业务，新技术配合医生，同时撰写论文在护理杂志上发表，可能从“二乙”以来有公开发表的，但近几年没有，标准要求每年要有2篇。

责任科室：

由护理部具体抓落实。

9、建议基础护理的设备按基础护理的要求进一步完善，如灌肠需用的水温计，无菌物品的存放保管，除一个不锈钢治疗桌，都是水泥台，又没有门，特别是手术室，供应室长期放无菌物品，还有急诊科，看你们下一步怎么解决，无菌物品的地方要求清洁。

责任科室：

由总务科负责。

10、护理管理的达标资料进一步规范，完善归类。

责任科室：

护理部负责。

四、医技组意见

1、要进一步学习“二甲”医院的评审标准，进一步完善资料的整理与归类。

做好标准要求的质控资料的检查记录及统计，个别科室做得较差。

2、整个医技科室比较大的问题是没有科研项目，作为医技人员应增加科研意识。

3、进一步提高检查质量，充分发挥仪器设备的功能，放射科、超声室应该与临床科室作好建议治疗。

4、增加质控意识，进一步落实质控方案，严格执行质控标准，病理室应该逐渐完善质控技术及标准，建立各项操作规程，中药房应该做好中药处方，饮片资料准备。

5、检验科要进一步提高细菌室、检查程序。

6、药剂科要进一步规范药品的存放，增设防鼠防虫设施。

7、医生的处方问题，随意书写，管理部门应该作好处方规范工作。

8、进一步做好为临床一线服务的工作，大输液送到病房。

9、增加必要设备，检验科细菌室需净化台，胃镜室目前消毒设施太简单，只有几个塑料桶，桶上没有标签，病理室消毒设施。

责任科室：

以上9条，由医技各科负责落实。