痛经门诊路径.docx

1、痛经门诊路径痛经(子宫内膜异位症、子宫腺肌病)中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照全国高等中医药院校研究生规划教材中医妇科临床研究(肖承惊主编，人民卫生出版社，2009年)。 （1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。 （2）临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前12天，行经第l天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。 （3）妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或/和子宫增大、压痛。 2.西医诊断标准：参照临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学

2、会编著，人民卫生出版社，2009年）。 （1）子宫内膜异位症 症状：痛经、不孕。 妇科检查及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查(盆腔超声、盆腔CT及MRI）发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。 腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。 （2）子宫腺肌病 症状：痛经；月经异常(可表现为月经过多、经期延长及不规则出血)；妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B超）、血清CA125等提示。（二）疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS评分） 轻度疼痛：1-3分；中度疼痛：4-6分；重度疼

3、痛：7-10分。 (三)证候诊断 1.寒凝血瘀证 主症：经前或经期小腹冷痛、得热痛减；形寒肢冷. 次症：经色紫黯有块；月经量少或错后；经行呕恶；经行大便溏泄；带下量多，色白。 舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。 2.气滞血瘀证 主症：经前或经期小腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁易怒 次症：经色黯红有块，或经行不畅；经前或经期乳房胀痛；肛门坠胀；月经先后不定期；经量或多或少。舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉弦或弦涩。 3.肾虚血瘀证 主症：经行小腹坠痛；腰膝酸软。 次症：经色淡黯或夹块；月经量少或错后；头晕耳鸣；夜尿频多；性欲减退。

4、 舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。 4.湿热瘀阻证 主症：经前或经期小腹胀痛或灼痛；带下量多，色黄质稠。 次症：经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；月经量多或经期延长；口腻或纳呆；大便溏而不爽或干结；小便色黄或短赤。 舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。 主症必备，次症具备2项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊断。 二、鉴别诊断 （一）中医鉴别诊断 （二）西医鉴别诊断 三、治疗方案 (一)中医辨证论治 1.寒凝血瘀证 治法：温经散寒，化瘀止痛。 方药：少腹逐瘀汤加减。 小茴香12g 干姜10g 延胡索12g 五灵脂10g 没药12g 川芎10g 当归15g 生蒲黄15g

5、官桂6g 赤芍12g 乌药15g 巴戟天15g 中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。 2.气滞血瘀证 治法：疏肝行气，化瘀止痛。 方药：膈下逐瘀汤加减。 枳壳12g 乌药15g 香附12g 当归10g 川芎10g 赤芍15g 桃仁9g 红花10g 丹皮12g 延胡索12g 五灵脂12g 甘草6g 中成药：丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊等。 3.肾虚血瘀证 治法：补肾益气,化瘀止痛。 方药：仙灵化瘀汤(经验方)加减。 仙灵脾15g 肉苁蓉12g 菟丝子30g 首乌15g 牛膝15g 丹参20g 赤芍15g 黄芪20g 党参15g 莪术10g 川楝子12g 延胡索15g 4.湿热瘀阻证

6、治法：清利湿热，化瘀止痛。 方药：清热调血汤加减。 生地黄20g 黄连12g 牡丹皮15g 当归10g 川芎10g 红花10g 桃仁9g 莪术15g 延胡索15g 香附12g 白芍15g 败酱草15g 薏苡仁30g (二)针灸治疗 1.体针：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻手法进行治疗。经前或经行期治疗。或选用火针疗法。 2.耳针：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、肾、庭中。毫针捻转中强度刺激，或在上述穴位埋豆。经前或经行期治疗。 3.灸法：根据病情，可选用热敏灸、雷火灸、中国灸、温盒灸等疗法。 (三)外治法 1.中药保留灌肠

7、 方药：三棱、莪术、当归、延胡索、川芎、赤芍、桃仁、红藤、牛膝。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期停用。 2.中药外敷 可选用活血化瘀止痛中药研末，随证加减，进行穴位贴敷等疗法。 四、注意事项及健康教育 1.经期保暖，避免受寒及经期感冒。 2.经期禁食冷饮及寒凉食物。经期禁游泳、盆浴、冷水浴。 3.保持阴道清洁，经期卫生。 4.调畅情志，保持精神舒畅，气机畅达，消除恐惧心理。 5.如出现剧烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，使经血通畅，再予解痉镇痛剂。 6.多喝草茶或棱檬果汁及热牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的热牛奶就可以缓解痛经 。 7.练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉

8、及神经，且体质增强有助改善经痛。 8.积极正确地检查和治疗妇科病，月经期应尽量避免做不必要的妇科检查及各种手术，防止细菌上行感染。患有妇科病疾，要做到积极治疗，以祛除引起痛经的隐患。 五、疗效评价 (一)评价标准 1.痛经疗效评定 痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少90；停药后3个月经周期未复发。 显效：治疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少70，90。 有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少30，70。 无效：治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少30。 2.中医证候疗效评定 痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少90。 显效：治疗后经行腹

9、痛明显减轻，证候积分减少70，90。 有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少30，70。 无效：治疗后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减少5cm 或短期内明显增大者。（2）疼痛节律改变,痛经进展或呈持续性。（4）影像检查有实性或乳头状结构,彩色多普勒超声示病灶血流丰富,阻力指数（RI）低。（5）血清 CA125 明显升高（200U/ml）。（6）治疗期间有生育要求者。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目1必需的检查项目（1）妇科检查（2）盆腔超声（3）血清 CA125、CA199、CEA、AFP2可选择的检查项

10、目：根据病情需要而定，如肝功能、肾功能、血常规、尿常规、 便常规+潜血、盆腔 CT、MRI、静脉肾盂造影（IVP）、各种内窥镜检查等。（八）治疗方法1辨证口服中药汤剂或中成药（1） 寒凝血瘀证：温经散寒、化瘀止痛。（2） 气滞血瘀证：疏肝行气、化瘀止痛。（3） 肾虚血瘀证：补肾益气、化瘀止痛。（4） 湿热瘀阻证：清利湿热、化瘀止痛。2针灸疗法3中药保留灌肠4中药外敷（九）完成路径标准 痛经消失或减轻。（十）有无变异及原因分析1治疗期间合并其他疾病，需要特殊治疗，退出本路径。2治疗过程中发生了病情变化，出现其他严重合并症时，退出本路径。3治疗期间妊娠者，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路

11、径的执行，退出本路径。二、痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）中医临床路径门诊表单适用对象:第一诊断为: 痛经（子宫内膜异位症 ICD-10 编码为:N80.901、子宫腺肌病 ICD-10 编码 为:N80.003）患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 病程: 进入路径时间: 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日标准治疗时间为： 3 个月经周期 实际治疗时间: 天时 间 年 月 日（第 1 天）年 月 日第 1 个月经周期结束后 年 月 日第 2 个月经周期结束后 年 月 日 第 3 个月经周期结束后主要诊疗工作询问 病史 与体格 检查、妇科检查中医 四诊 信息采集VAS 评价痛经程度进行 必要 的辅助 检查妇科检查盆腔 B 超血清 CA125、CA199、CEA、AFP完成初步诊断中医辨证确定治疗方案口服 中药 汤剂或 中成药针灸治疗中药保留灌肠中药外敷完成 首诊 门诊病 历与患 者或 家属沟 通，交代病情及注意事项。中医四诊信息采集根据病情变化调整治疗方案完成门诊复诊记录中医四诊信息采集根据病情变化调整治疗方案完成门诊复诊记录中医四诊信息采集根据治疗 情况进行必要的辅助检查。完成复诊门诊记录。疗效评估制定随访计划病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.医师签名