医疗机构申请执业登记注册书.docx

1、医疗机构申请执业登记注册书医 疗 机 构 申 请 执 业 登 记注 册 书申请单位（人） （章）法定代表人（负责人）签字：登记号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日设置审批文号 卫医准字 第 号湖 北 省 卫 生 厅 制填 表 说 明1、此书为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时使用。表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。3,“环境”中除院内道路外，其它各项用“”在相应栏目下填写。4, 100张以上床位的医疗机构一式四份，省卫生厅、市州卫生局、县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生局、县（市、

2、区）卫生局及申报单位各存档一份。5、诊疗科目代码前的口内用划“”方式填写。6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。11、凡

3、是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。12、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费

4、（元）出院者平均住院日机构名称开业日期主管部门（隶属关系）等级所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）个体 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外 （ ）申报性质（1）政府办非营利性 （2）其他非营利性 （3）营利性 （ ）执业地点地区（市、州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（ 路 号）电话邮编开户银行帐号负责人姓名性别年龄学历学位行政职务技术职务现从事专业职工人数人 员 分 类合 计全 民集 体合 同 工临 时 工卫生技术人员行政管理人员后 勤 人 员合 计病床数其 中观察病床牙椅数（张）内科外科妇产科儿科感染性疾病科眼科耳鼻

5、咽喉科口腔科皮肤科中医科肿瘤科精神科康复科干部病房其他服务方式门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他占地面积m2建筑面积m2工作用房m2生活用房m2环境水电院内主要道路污物处理污水处理统一供给自备有保障无保障统一供给自备有保障无保障总长水泥沥青其他未处理焚化处理未处理净化处理资产状况固定资产总额万元设备价值总额万元上年度上级拨款万元流动资产万元库存药品价值万元银行存款万元诊疗科目及业务技术人员情况代码科目技术人员合计按技术职务分类备注代码科目技术人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级01预 防保健科04.04.01肾脏移植02全 科医疗科04.05胸外专业03内 科

6、04.05.01肺脏移植03.01呼吸专业04.06心脏大血管专业03.02消化专业04.06.01心脏移植03.03神经专业04.07烧伤科专 业03.04心血管专 业04.08整形专业03.05血液专业04.09其 他03.06肾病学专 业05妇产科03.07内分泌专 业05.01妇科专业03.08免疫学专 业05.02产科专业03.09变态反应专 业05.03计划生育专 业03.10老年病专 业05.04优生学专 业03.11其 他05.05生殖健康与不孕症04外 科05.06其 他04.01普外专业06妇女保健04.01.01肝脏移植06.01青春期保 健04.01.02胰腺移植06.

7、02围产期保 健04.01.03小肠移植06.03更年期保 健04.02神经专业06.04心理卫生04.03骨科专业06.05妇女营养04.04泌外专业06.06其 他诊疗科目及业务技术人员情况代码科目技术人员合计按技术职务分类备注代码科目技术人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级07儿 科09.02儿童营养07.01新生儿专 业09.03心理卫生07.02小 儿传染病09.04五官保健07.03小儿消化09.05儿童康复07.04小儿呼吸09.06其 他07.05小 儿心脏病10眼 科07.06小儿肾病11耳 鼻咽喉科07.07小 儿血液病11.01耳 科07.0

8、8小 儿神经病11.02鼻 科07.09小 儿内分泌11.03咽喉科07.10小 儿遗传病11.04其 他07.11小儿免疫12口腔科07.12其 他12.01口腔内科08小儿外科12.02口腔颌面外 科08.01小儿普外12.03正畸专业08.02小儿骨科12.04口腔修复08.03小儿泌外12.05口腔预防保 健08.04小儿胸心12.06其 他08.05小儿神经13皮肤科08.06其 他13.01皮肤病09儿童保健13.02性传播疾 病09.01生长发育13.03其 他诊疗科目及业务技术人员情况代码科目技术人员合计按技术职务分类备注代码科目技术人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中

9、级初级师级士级师级士级14医 疗美容科17结核病科14.01美容外科18地方病科14.02美容牙科19肿瘤科14.03美 容皮肤科20急 诊医学科14.04美 容中医科21康 复医学科15精神科22运 动医学科15.01精神病23职业病科15.02精神卫生23.01职业中毒15.03药物依赖23.02尘 肺15.04精神康复23.03放射科15.05社区防治23.04物理因素损 伤15.06临床心理23.05职业健康监 护15.07司法精神23.06其 他15.08其 他24临 终关怀科16感染性疾病科25特种医学与军事医学科16.01肠 道传染病16.02呼吸道传染病26麻醉科16.03肝炎

10、专业30医 学检验科16.04虫 媒传染病30.01临床体液血液16.05动物源性传染病30.02微生物学16.06蠕虫病30.03化学检验16.07其 他30.04免疫血清学诊疗科目及业务技术人员情况代码科目技术人员合计按技术职务分类备注代码科目技术人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级30.05细胞分子遗传学50.09肿瘤科30.05其 他50.10骨伤科31病理科50.11肛肠科32医 学影像科50.12老年病科32.01X线诊断50.13针灸科32.02CT诊断50.14推拿科32.03磁共振50.15康复医学32.04核医学50.16急诊科32.05超声诊

11、断50.17预 防保健科32.06心电诊断50.18其 他32.07脑电及脑血流图51民 族医学科32.08神经肌肉电 图52中西医结合科32.09介 入放射学药剂科32.10放射治疗中 药32.11其 他西 药50中医科护 理50.01内 科膳食科50.02外 科设备科50.03妇产科房产科50.04儿 科财务科50.05皮肤科统计科50.06眼 科50.07耳 鼻咽喉科50.08口腔科仪 器 设 备 登 记 表名 称规 格产 地台件价值（万元）购入时间运行状态年月日主 要 业 务 技 术 项 目 登 记 表科 别项目名称开展起始时间业务技术项目水平说明年月经 营 性 质资金来源和性质：结余

12、资金的用途：合资、合作医疗机构（项目）情况（包括名称、内容、范围、方式、投资来源及份额、收益分配、合作时限等）：上 一 年 度 业 务 工 作 概 况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国 家 拨 款业务收入集 资捐 款贷 款其 他经常性拨款专 款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其 他支出（万元）人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维 修其 他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用口 门诊病人管理

13、 口 住院病人管理 口病案首面管理 口医疗统计口 病房医嘱管理 口药品管理 口 营养膳食管理 口科研项目管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他提交文件证件和上级主管部门意见申请职业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见 年 月 日 （章）核 准 登 记 事 项执业许可证登记号（医疗机构代码） 医疗机构类别：名 称：地 址：邮政编码：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数： 张牙椅数： 张其他项目：核准药品种类：审 批 意 见审 查人 员意 见签字： 年 月 日市 卫生 局意 见 （公章） 局长签字： 年 月 日省 卫生 厅意 见（公章）厅长签字： 年 月 日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号 （医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备 注